膿毒癥中醫(yī)思考課件

1、膿毒癥中醫(yī)思考陳婷婷1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定義了SIRS /膿毒癥/重癥膿毒癥/膿毒癥休克 2001年在華盛頓召開的國際膿毒癥會議提出了用于膿毒癥診斷的擴展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機體反應及器官功能障礙）2002年10月，ESICM、SCCM和國際膿毒癥論壇提出了巴塞羅那宣言，共同呼吁采取措施，爭取在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低252004年起草了拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2008年公布了第二版拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療國際指南2012年SCCM/ESICM對2008版拯救膿毒癥治療指南進行修訂2016年SCCM/ESICM

2、第三次共識重新定義了膿毒癥和膿毒癥休克背景1991年膿毒癥共識會議首次定義膿毒癥為感染引起的SIRS，若伴器官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為“充分液體復蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導的低血壓”（Sepsis-1）。2001年第二次共識會議雖然認識到這些定義的局限，但是鑒于循證醫(yī)學證據(jù)不足，并未重新定義，只是提出了膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機體反應及器官功能障礙）（Sepsis-2）。2016年第三次共識指出，SIRS標準不能完全反映失調(diào)的危及生命的宿主反應，將膿毒癥重新定義為宿主對感染產(chǎn)生的失控反應，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，不再使用重癥膿毒癥和SIRS的概念

3、（Sepsis-3）。膿毒癥定義的演變膿毒癥相關(guān)概念器官功能障礙新定義明確指出：血乳酸2mmol/L1991年ACCP/SCCM提出膿毒癥診斷標準： 存在明確感染，并具備下列兩項以上臨床特征： 體溫38.3或36； 心率 90次分； 呼吸頻率20次/分或PaCO2 32mmHg； 白細胞計數(shù)12109/L或12109/L）； 或白細胞減少（白細胞計數(shù)10%；C反應蛋白（CRP）正常2個標準差；降鈣素原正常2個標準差。膿毒癥最新診斷標準（sepsis-3）集束化治療方案免疫調(diào)理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）糖皮質(zhì)激素應激性潰瘍液體復蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性

4、肌力藥物受體阻滯劑感染機械通氣鎮(zhèn)靜與肌松病因 “正氣存 內(nèi)， 邪不可干” “ 邪之所湊 ， 其氣必虛”膿毒癥病理基礎-氣陰兩虛陰竭陽脫，臟真受損?！笆傧辔＃?使氣道閉塞而不通 ， 形乃大傷”類經(jīng)云：“深而在內(nèi)者，為陰絡淺而在外者，為陽絡?！比~天士云：“陰絡乃臟腑隸下之絡”。正虛而邪盛，毒邪由表淺之陽絡迅速深入陰絡，成為主要的病變位置。絡病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點。病邪盤踞臟腑之絡，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以恢復瘀滯絡脈是膿毒癥的重要部位毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開竅于鼻，正如葉天士所言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｄ摱景Y患者正氣虧虛難以抗邪外出，而內(nèi)外毒邪

5、互結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營血。微循環(huán)、凝血功能障礙。內(nèi)陷營血是膿毒癥主要病變層次膿毒癥高熱期 外感發(fā)熱膿毒癥凝血功能紊亂期 血證膿毒癥休克期 厥脫證臟器功能受損期 黃疸、關(guān)格、陽明病、結(jié)胸證 基于病理膿毒癥分期1急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷 氣虛陽傷陰損，瘀毒損絡，肺氣失司證 治法：益氣回陽固脫，活血解毒調(diào)氣 方藥：生脈散合宣白承氣湯 紅參30g 麥冬30g 五味子15g 全瓜蔞30g 生麻黃9-15g 炒杏仁10g 生大黃15-30g 桑白皮15g 生甘草6g臟器功能受損期 氣虛傳化無力證治法：益氣通腑，扶正祛邪方藥：生黃芪30-90g 生大黃15g 枳實15g 厚樸15g 當歸30g 芒硝20-40g（沖服） 芒硝首次使用，得利便止，不可過劑。水煎濃縮200毫升，分四次口服，或分兩次直腸點滴，每12小時一次。 3急性胃腸功能障礙期氣虛陽脫陰竭證治法：益氣回陽固脫方藥：早期用紅參30-120g 濃煎頻服，不拘多少； 休克期用紅人參30-120g 麥冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g紅花15g 當歸15g 水煎濃縮200毫升，頻服。4急性循環(huán)功能障礙期膿毒癥是在不停的發(fā)展變化，每個階段并不明顯，因此臨床上要密切、動態(tài)的觀察病情，精于診斷與鑒別診斷。中醫(yī)的辨證不要機械，也是在動態(tài)中變化，但瘀