分診技巧課件

1、分診的技巧 急診科 陳 靜1專業(yè)的價值觀 專業(yè)的素質(zhì)溝通協(xié)調(diào)能力234分診的技巧建立并遵循分診程序分診的技巧分診的定義、目的分診的作用分診的程序成批傷的分診急診分診存在的問題急診分診的方法常見急癥的分診要點(diǎn)分診的作用 病人的登記 治療作用 建立公共關(guān)系 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù) 分診的程序應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行分診S（subjective date)評估主觀信息、收集資料O（oubjective date)評估客觀信息A（analysis)整理分析，據(jù)病情決定優(yōu)先等級P（planning)&I(implementation)計劃與實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施E(evaluation)為分診準(zhǔn)確性的評價 分析、判

2、斷病情嚴(yán)重程度計劃與實(shí)施 評價記錄分診的程序護(hù)理評估即刻需要實(shí)施的護(hù)理措施護(hù)理評估：是收集病人主觀與客觀信息的過程，對以下事宜做出判斷1343病情急危重程度恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)病人就診的順序2護(hù)理評估初步評估（ABCs程序)A.氣道情況（airway)B.呼吸情況（breathing)C.循環(huán)情況(circulation)發(fā)現(xiàn)任何ABCs問題，病情危急，立即送入搶救區(qū)護(hù)理評估 進(jìn)行初步評估，暫無危及生命情況存在，需要進(jìn)一步評估： 一、創(chuàng)傷評估順序 詢問病史和損傷機(jī)制頭面部評估頸部評估胸部評估腹部評估骨盆評估四肢評估分析、判斷病情嚴(yán)重程度根據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度一般分為四級： 級 急危癥：生命體征不穩(wěn)定，

3、如不及時搶救，危及生命。 級 急重癥：有潛在生命危險，病情隨時可 能發(fā)生變化，需要緊急處理及嚴(yán)密觀察。 分析、判斷病情嚴(yán)重程度 級 急癥病人 ： 病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。 級 非急癥病人： 是指病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源的病人。 分析、判斷病情嚴(yán)重程度急診預(yù)檢分診處紅區(qū) 級黃區(qū) 級綠區(qū) 級計劃與實(shí)施：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、按照急診科分診預(yù)案，計劃并實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施，選擇、護(hù)送到合適的治療區(qū)，選擇并通知合適的醫(yī)生為病人治療。評價：一、對已就診的病人評價并判斷分診的準(zhǔn)確性；二、等待就診病

4、人病情即時的評價，隨時判斷病情變化，更改就診次序。記錄：分診所獲得的信息、實(shí)施里措施的等。成批傷的分診定義：同一致傷因素導(dǎo)致3人或3人以上同時受傷或中毒稱為成批傷。1、檢傷 包括初步評估氣道、呼吸、循環(huán)、出血情況。進(jìn)一步評估意識、頸椎損傷、有無開放性傷口、骨折、燒傷等；2、給予簡便而迅速的措施穩(wěn)定病情；3、病情嚴(yán)重程度分級；病人就診 120送至 自行就診 與120人員交接、急救、初級評估對病情評估、 分級級急危癥級急重癥 級普通急診 送入搶救區(qū) 通知搶救區(qū)域醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入搶救程序補(bǔ)充登記 送入重癥治療區(qū) 補(bǔ)充 登記登記 進(jìn)入非重癥治療區(qū)通知醫(yī)生護(hù)士安排就診，巡視、動態(tài)評估 檢查、會診、診斷、處置

5、入院 入ICU急診留觀轉(zhuǎn)院 出院 通知醫(yī)生護(hù)士處置分診流程圖急診分診存在的問題節(jié)假日問題較集中低年資護(hù)士失誤較多對病情分級不明確老年、農(nóng)村患者問診難環(huán)境、人員問題 定義早期預(yù)警評分（modified early warningscore, MEWS）是一種簡易的病情及預(yù)后評估系統(tǒng)，其依據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進(jìn)行綜合評分，將病情危重度分值化，具有快速、簡捷、科學(xué)及對病死危險性進(jìn)行預(yù)測等優(yōu)點(diǎn)。 應(yīng)用領(lǐng)域2、院前急救應(yīng)用領(lǐng)域 1、急診分診 5、急診病人 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 4、留觀室 內(nèi)科病人3、ICU病房 A B C D ? ? A 氣道多溝通多交待B呼吸C循環(huán)D神志發(fā)聲、舌梗阻、牙齒松

6、動異物、出血、嘔吐物及其它分泌物、水腫、流養(yǎng)。胸廓起伏、皮膚顏色、呼吸頻率深度、軟組織及胸骨壁的完整度、雙側(cè)呼吸音、頸動脈及氣管位置脈搏：強(qiáng)弱節(jié)律、規(guī)律皮膚：顏色濕度、溫度外出血、毛細(xì)血管充盈情況意識水平：GCS瞳孔大小、反應(yīng)心理狀態(tài)：心情行為、認(rèn)知及記憶 MEWS 表項(xiàng)目 評分3210123 心率（次min）40415051100101110111130130 收縮壓（mmHg）70708081100101199200 呼吸頻率（次min）99-1415-2021-2930 體溫（）30.535.1-36.536.6-37.437 意識清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)備注： MEWS評分5

7、分是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，當(dāng)患者M(jìn)EWS 5分時，多不需要住院治療，當(dāng)患者M(jìn)EWS 5分時病情惡化的可能性較大，多需留觀或住院治療，當(dāng)患者的MEWS 9分時，死亡的危險性明顯增加。 應(yīng)用的意義1、減少危重 病人的等 候時間2、提高病人潛在風(fēng)險預(yù)測準(zhǔn)確性3、降低病人候診過程中意外發(fā)生率4、提高危重病人的搶救成功率意義急診分診的方法Glasgow評分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)急診分診的方法總分13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中型3-8為重型。記分越低，預(yù)后越差。常見危重病情判斷生命體征意識障礙及精神癥狀休克 四肢冷、虛汗、呼吸急促、心率快、少尿、血壓下降、脈壓差縮小抽搐 常見有腦

8、血管病、癲癇、肺心病、顱內(nèi)感染、中暑、肝性腦病、低血糖等腹脹 腸麻痹、胰腺炎、腹膜炎、宮外孕等常見危重病情判斷腦干征兆 表現(xiàn)為眩暈，多數(shù)為老年人，腦干或小腦梗死可引起呼吸驟停。煩躁不安與呻吟不息呼吸異常1、喉頭水腫 吸氣性呼吸困難、三凹征2、端坐呼吸 急性左心衰、哮喘、氣胸3、深大呼吸 常見于酸中毒常見危重病情判斷4、呼吸機(jī)麻痹所致呼吸困難：可無呼吸急促，而是主訴氣憋?？梢娂m-巴雷綜合征。5、易引起急性肺損傷及ARDS的幾種疾病1）肺炎2）急性胰腺炎3）嚴(yán)重的腹腔感染常見急癥的分診要點(diǎn)胸痛的分診要點(diǎn)1、危急指征：凡患者表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常；2、起病急驟，持續(xù)性胸痛

9、提示：胸腔臟器破裂如主動脈夾層、氣胸、縱膈氣腫、食管破裂等；3、胸痛伴有血流動力學(xué)改變則提示致命性胸痛，如心臟填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈破裂等；常見急癥的分診要點(diǎn)4、胸痛伴腰背部疼痛，見于腹腔臟器及主動脈夾層動脈瘤；5、胸痛伴吞咽困難，考慮食管、縱膈及心包疾??；6、首次發(fā)病，應(yīng)考慮急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂。常見急癥的分診要點(diǎn)腹痛的分診要點(diǎn)1、突發(fā)劇痛伴病情惡化，提示空腔臟器穿孔、破裂和血管意外；2、突發(fā)劇痛，如膽絞痛、腎絞痛；3、痛逐漸加劇，如腹腔感染、腹膜炎、闌尾炎等；4、突發(fā)持續(xù)痛，多為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器炎癥、膿腫破裂等；常見急癥的分診要點(diǎn)5、陣發(fā)性疼痛為空腔臟器

10、痙攣導(dǎo)致，如腸絞痛；6、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常見于急性胰腺炎7、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作，輾轉(zhuǎn)不安見于膽道蛔蟲癥；8、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重，如胃腸炎根據(jù)腹痛的位置分診右上腹痛，常見于肝膽疾病，也見于右膈胸膜炎、右肋神經(jīng)痛、急性心梗、急性右心衰。中上腹及臍部痛，常見于胃、十二指腸的各種病變，急性胰腺炎，急性出血性壞死性腸炎、主動脈夾層，也可見于急性心梗。根據(jù)腹痛的位置分診左上腹痛，可見于脾臟各種病變（脾破裂、脾梗死）、左肋間神經(jīng)痛；腰部（側(cè)腹部）痛，腎、輸尿管的各種病變；右下腹痛，常見于急性盆腔炎、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，右側(cè)卵巢、輸卵管病變；下腹，常見于盆腔炎、異位妊娠、痛

11、經(jīng)等幾種常見急腹癥的臨床特點(diǎn)一、胃、十二指腸穿孔：板狀腹、X線可見膈下游離氣體；二、急性膽囊炎、膽石癥：飽餐油膩食物誘發(fā)，伴有惡心、嘔吐發(fā)熱等、莫非征陽性；三、急性胰腺炎：酗酒或暴飲暴食后誘發(fā)，淀粉酶增高；四、急性闌尾炎，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛幾種常見急腹癥的臨床特點(diǎn)五、急性機(jī)械性腸梗阻：X線腸管內(nèi)積氣和液平；六、腹部閉合性損傷：有外傷史，腹穿可抽出鮮血；七、宮外孕破裂：育齡婦女、有停經(jīng)史；八、腎、輸尿管結(jié)石：腰痛、血尿；九、少量心梗可表現(xiàn)為腹痛，對于老年人、高血壓患者警惕。常見急癥的分診要點(diǎn)顱底骨折與一般五官外傷 很多顱底骨折病人意識清楚、常見眼瞼青紫，鼻腔、耳道出血易被認(rèn)為是五官出血，五官出血在著力點(diǎn)邊上出血，而顱底骨折多為腦脊液，溢血斑。常見急癥的分診要