危重癥患者營養(yǎng)支

1、危重癥患者營養(yǎng)支持治療凹兔第一頁，共三十四頁。主要內(nèi)容營養(yǎng)支持的必要性危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的原那么營養(yǎng)需求特點(diǎn)營養(yǎng)支持的途徑第二頁，共三十四頁。營養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后；及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后第三頁，共三十四頁。危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)創(chuàng)傷、感染細(xì)菌、內(nèi)毒素細(xì)胞因子產(chǎn)生增加LT-1，LT-2，LT-3，LT-6，TNF交感神經(jīng)高度興奮兒茶酚胺大量釋放促分解代

2、謝激素合成代謝激素糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素高分解代謝狀態(tài)體溫升高，分解代謝 合成代謝糖原分解加速糖異生增加，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪發(fā)動(dòng)加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反響，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)自嗜現(xiàn)象營養(yǎng)不良第四頁，共三十四頁。危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變胃腸動(dòng)力障礙；消化腺分泌功能受抑制；應(yīng)激性潰瘍；腸道菌群失調(diào)，屏障功能障礙，腸道細(xì)菌移位，SIRS,MODS。第五頁，共三十四頁。營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作

3、用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目的合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。第六頁，共三十四頁。營養(yǎng)支持的原那么重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、嚴(yán)重代謝紊亂就在的前提下盡早開始24-48h重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN任何原因?qū)е挛改c道不能使用或缺乏，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)PN，PNEN重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱

4、卡原那么2025Kcal/Kgday；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?035Kcal/Kg*day第七頁，共三十四頁。營養(yǎng)支持的原那么維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題，任何形式的營養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后；合理的能量供給：實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障；不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。第八頁，共三十四頁。營養(yǎng)需求特點(diǎn)能量： 重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)

5、支持“允許性低熱卡原那么20 - 25 kcal/kgday；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35 kcal/kgday。蛋白質(zhì)： 供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給。第九頁，共三十四頁。營養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物 碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量NPC的主要局部，臨床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸果糖、山梨醇或尿酸木糖

6、醇血癥。 注意： 葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。 降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質(zhì)熱卡的5060。 葡萄糖輸注速率100g （2-6g/kg) 200g糖脂比60：4050：5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.30.58g/kg；谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太 20g/100ml精氨酸1020g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文 5g/50ml維生素復(fù)合性水溶性維生素1-2支、 脂溶性維生素欣維、微量元素1支，禁食1周安達(dá)美電解質(zhì)Na、K、Ca、Mg、P、Cl

7、第十九頁，共三十四頁。腸外營養(yǎng)途徑-外周靜脈簡便平安靜脈炎反復(fù)穿刺流量小優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)短期使用AIO(ALL IN ONE)( 7d )。第二十頁，共三十四頁。腸外營養(yǎng)途徑-中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)長期使用AIO( 7d )。第二十一頁，共三十四頁。腸外營養(yǎng)-并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥。(中心靜脈導(dǎo)管的放置與留置相關(guān)的并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥。高糖高滲性昏迷、低血糖、電解質(zhì)紊亂等感染性并發(fā)癥。導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸源性感染腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥。膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成；膽子淤積和肝酶學(xué)改變；腸屏障功能障礙，細(xì)菌移位腸

8、源性感染；免疫系統(tǒng)抑制第二十二頁，共三十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)-優(yōu)點(diǎn)有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染保護(hù)腸道屏障符合生理特點(diǎn)利于吸收刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生設(shè)備簡單利于管理支持效果、花費(fèi)、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。第二十三頁，共三十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)-適應(yīng)癥只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 PN病人，一旦胃腸道可以平安使用時(shí)，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) 。第二十四頁，共三十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)-禁忌

9、癥當(dāng)重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重返流、誤吸嚴(yán)重腹腔感染、腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重吸收不良、腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)活動(dòng)性消化道出血、重癥胰腺炎急性期腸瘺第二十五頁，共三十四頁。配 方主要營養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)

10、成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第二十六頁，共三十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻十二指腸鼻空腸管胃造口 腸造口第二十七頁，共三十四頁。第二十八頁，共三十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)-平安性評(píng)估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)特別經(jīng)胃時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)3045度。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防

11、止誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量如果潴留量200ml，維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良病人，可予促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。第二十九頁，共三十四頁。腸內(nèi)營養(yǎng)-并發(fā)癥感染性并發(fā)癥反流、誤吸與肺部感染；鼻咽部感染鼻竇炎胃腸不良反響腹瀉、便秘、腹脹、惡心嘔吐等機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞、置管相關(guān)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥高血糖第三十頁，共三十四頁。總結(jié)營養(yǎng)支持在危重病人治療中具有舉足輕重的位置；

12、途徑首選EN，PN是EN 的補(bǔ)充與替代；急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng) 遵循“允許性低熱卡原那么；蛋白質(zhì)氨基酸的供給應(yīng)充足低熱氮比；注意特殊營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、 -3脂肪酸以及代謝調(diào)理物質(zhì)如生長激素的補(bǔ)充。強(qiáng)化胰島素治療-實(shí)現(xiàn)重癥患者平安有效的營養(yǎng)支持策略。第三十一頁，共三十四頁。能量換算營養(yǎng)學(xué)上，在實(shí)際應(yīng)用中，食物中生熱營養(yǎng)素的產(chǎn)熱按以下?lián)Q算關(guān)系進(jìn)行，產(chǎn)熱系數(shù) 1g碳水化物：16.7KJ4.0Kcal； 1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal 1g蛋白質(zhì):16.7kJ(4.0kcal 1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)第三十二頁，共三十四頁。謝謝！第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容總結(jié)危重癥患者營養(yǎng)支持治療。脂肪補(bǔ)充量一般為非