急危重?fù)尵戎R(shí)課件

1、宜昌市中心人民醫(yī)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科2010心肺復(fù)蘇（CPR）指南更新學(xué)習(xí)的重要性 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：情況瞬息萬(wàn)變 危險(xiǎn)無(wú)處不在有急救技術(shù)才能化解風(fēng)險(xiǎn) 有應(yīng)急能力才能職業(yè)生涯平安 學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握2010年心肺復(fù)蘇指南的更改學(xué)習(xí)以做到精通現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展古老的復(fù)蘇術(shù)：體溫是維持人體生命的重要因素：加溫法（持續(xù)到19世紀(jì)）死亡相當(dāng)于睡眠狀態(tài)：?jiǎn)拘逊ǎǔ掷m(xù)到20世紀(jì)）溺水是由于吸入水太多：震蕩法和倒灌法（18世紀(jì)）荷蘭18世紀(jì)搶救方法（1774） 加溫 清除吞入或吸入的水 刺激法 風(fēng)箱吹氣法 1530-風(fēng)箱方法壁爐風(fēng)箱第一次被瑞士醫(yī)生paracelsus 用于給肺臟充氣。在歐洲

2、該方法的各種變異使用了300年。 1773-桶方法桶向后轉(zhuǎn)壓迫胸部呼氣，向前轉(zhuǎn)釋放壓力使病人吸氣。在1767年以前使用。可能在濱水區(qū)還能見(jiàn)到。 1812-馬小跑方法身體與馬接觸壓迫胸部使空氣排除肺臟。當(dāng)彈離馬背時(shí)，胸部擴(kuò)張。用于歐洲內(nèi)陸水域溺水的病人?，F(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR的建立復(fù)蘇學(xué)第一個(gè)里程碑1956年Zoll首次應(yīng)用體外電除顫搶救成功1例心室顫動(dòng)患者 1958年P(guān)eter Safar首次描述口對(duì)口人工呼吸 1960年Kouwenhoven提出使用胸外心臟按壓技術(shù)建立人工循環(huán)1966年-定義了CPR（美國(guó)科學(xué)院）現(xiàn)代CPR形成于20世紀(jì)50年代末60年代初。口對(duì)口人工

3、呼吸、胸外心臟按壓和電除顫構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大核心技術(shù)。 112022/8/27現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)的三大要素胸外心臟按壓體外電除顫人工呼吸現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展2008年AHA根據(jù)2005年以來(lái)的研究成果，向公眾提出了以下的科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對(duì)心臟驟停患者提供只需動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR 以簡(jiǎn)化CPR的操作，有利于提高CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進(jìn)行CPR，從而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。會(huì)議議程整個(gè)會(huì)議：分為全體會(huì)議和分組會(huì)議，全體會(huì)議共3次，討論10個(gè)問(wèn)題從無(wú)脈性心臟驟停的流程圖中應(yīng)刪除藥物嗎“實(shí)時(shí)反饋”和

4、匯報(bào)改善CPR生存率或CPR質(zhì)量嗎在除顫前做CPR或立即除顫在什么情況下只推薦徒手做CPR在CPR時(shí)給氧的利弊心臟驟停時(shí)除顫的策略：固定或漸升型心臟驟停中心有更好地結(jié)果嗎胸部按壓最適宜的深度多少心肺復(fù)蘇指南的不斷改進(jìn)2005版指南：呼吸與按壓比例、高素質(zhì) 胸外按壓、強(qiáng)調(diào)除顫 2008版指南：注重強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)、注重人文 關(guān)懷及倫理2010年：2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇 及心血管急救指南 主要目的是保證提供最低限度的腦供血按正規(guī)訓(xùn)練的CPR手法可提供正常血供的25-30 強(qiáng)調(diào)高素質(zhì)的胸外按壓流行病學(xué)資料表明6070猝死發(fā)生在家中，因此在公眾中普及CPR的知識(shí)對(duì)猝死復(fù)蘇有益現(xiàn)場(chǎng)CPR是搶救生命的關(guān)鍵

5、所在2010指南關(guān)于理念基礎(chǔ)生命支持的更新進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣）通常不建議在通氣過(guò)程中采用環(huán)狀軟骨加壓施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開(kāi)始胸外按壓（C-A-B 而不是 A-B-C）。通過(guò)從 30 次按壓而不是 2 次通氣開(kāi)始心肺復(fù)蘇， 可以縮短開(kāi)始第一次按壓的延誤時(shí)間?；A(chǔ)生命支持的更新按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及給予電擊到電擊后立

6、即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。關(guān)于使用 AED 先給予電擊？先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？ 院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，可以考慮進(jìn)行 1 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再?lài)L試除顫。如果有兩名或三名施救者在場(chǎng)，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)拿到除顫器。院內(nèi)：對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。關(guān)于使用 AED裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者：前-后以及前-側(cè)位置通常是可接受的位置放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延遲應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上起 搏對(duì)于

7、無(wú)脈心臟驟?；颊撸?并不建議將起搏作為常規(guī)處理對(duì)于有脈搏但有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)備好為對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏如果經(jīng)皮起搏失敗，可以開(kāi)始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏關(guān)于人工呼吸無(wú)呼吸、無(wú)脈搏： 未置入高級(jí)氣道：每次吹氣1秒鐘，每次吹氣應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓抬起，以2：30配合胸外按壓 已置入高級(jí)氣道：每6-8秒鐘給予1次呼吸（8-10次/分），不必配合，給予不間斷胸外按壓無(wú)呼吸、有脈搏： 每5-6秒鐘給予1次呼吸（10-12次/分）關(guān)于用藥（補(bǔ)充）腎上腺素在過(guò)敏性休克等存在自主循環(huán)病人中，采用腎上腺素1mg靜注是危險(xiǎn)的，可導(dǎo)致心室顫動(dòng)用法：1mg腎上腺素+10ml生理鹽水，每3分鐘0.1mg并

8、監(jiān)測(cè)血壓。如通路建立困難者則0.3mg-0.5mg皮下或肌肉注射意識(shí)喪失： 由于心臟驟?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)短時(shí)間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無(wú)法分辨，應(yīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力。2010指南關(guān)于判斷呼吸、脈搏停止： 醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即，無(wú)呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到除顫器（ AED）（或請(qǐng)他人尋找）。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒(méi)有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話(huà)）。已從流程中去除“聽(tīng)、看和感覺(jué)呼吸”。2010指南關(guān)于判斷判斷并啟動(dòng)急

9、救系統(tǒng)（EMSS） 一旦呼吸心跳停止，時(shí)間就是生命黃金搶救時(shí)間： 4分鐘內(nèi)，6分鐘是極限 。判斷病人有無(wú)意識(shí)輕拍病人肩部，高聲問(wèn)： “喂，你怎么啦？” 如認(rèn)識(shí)，可直呼其名。同時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)呼吸或能否正常呼吸 呼救！將病人放置適當(dāng)體位復(fù)蘇體位 適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無(wú)彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。判斷心跳是否停止如病人無(wú)反應(yīng)，應(yīng)立即判斷病人大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在搶救者一手置于病人前額，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)判斷循環(huán)體征注意點(diǎn)：觸摸頸動(dòng)脈不能用力過(guò)大，以免頸

10、動(dòng)脈受壓，妨礙頭部血供。不應(yīng)在正常人體練習(xí)觸摸頸動(dòng)脈。檢查時(shí)間不要超過(guò)10秒。未觸及搏動(dòng)表明心搏已停止，注意避免觸摸感覺(jué)錯(cuò)誤（可能將自己手指的搏動(dòng)感覺(jué)為患者脈搏）。判斷應(yīng)綜合審定，如無(wú)意識(shí)，皮膚粘膜紫紺，再加上觸不到脈搏，即可判定心搏已停止。Old:The ABCs of CPRA: Airway（開(kāi)放氣道）B: Breathing（呼吸支持）C: Circulation（循環(huán)支持）施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開(kāi)始胸外按壓（C-A-B 而不是 A-B-C）。通過(guò)從 30 次按壓而不是 2 次通氣開(kāi)始心肺復(fù)蘇， 可以縮短開(kāi)始第一次按壓的延誤時(shí)間。將A-B-C更改為C（ Circulation:循環(huán)

11、支持） A (Airway:開(kāi)放氣道) B （ Breathing:呼吸支持）2010指南關(guān)于步驟進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇 包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少5厘米。兒童至少 1/3 前后徑大約 5 厘米，嬰兒大約4厘米注意：按壓時(shí)胸骨下壓時(shí)間及放松時(shí)間各占50%，放松時(shí)手掌不能離開(kāi)胸壁。2010指南關(guān)于胸外按壓胸外按壓的操作要領(lǐng)患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效,但不要為了找

12、木板而延誤搶救時(shí)間;院內(nèi)急救時(shí)新?lián)尵溶?chē)后面都有按壓板。 搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，為保證按壓時(shí)力垂直作用于胸骨，搶救者可根據(jù)患者所處位置的高低采用跪式或用腳凳等不同體位;按壓部位：正確的按壓部位是胸骨中、下 1/3搶救者體位定位方法：搶救者以患者下方的手食指和中指沿肋弓向中間滑移至兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處 即胸骨下切跡 然后將食指和中指橫放在胸骨下切跡的上方，將位于患者上方的手的掌根緊挨另一手的食指放在患者胸骨上，再將掌根重疊放于另一手手背上，手指翹起脫離胸壁，也可采用兩手手指交叉抬手指。搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓。 至少5CM 常見(jiàn)錯(cuò)誤姿勢(shì)無(wú)呼吸、無(wú)脈搏： 未

13、置入高級(jí)氣道：每次吹氣1秒鐘，每次吹氣應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓抬起，以2：30配合胸外按壓（兒童有兩名施救者時(shí)2：15） 已置入高級(jí)氣道：每6-8秒鐘給予1次呼吸（8-10次/分），不必配合，給予不間斷胸外按壓無(wú)呼吸、有脈搏： 每5-6秒鐘給予1次呼吸（10-12次/分）2010指南關(guān)于人工呼吸在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)但不熟練的情況下，應(yīng)進(jìn)行單純的胸外心臟按壓。提高搶救成功率與自我保護(hù)2010指南關(guān)于人工呼吸暢通呼吸道A任何通氣方式達(dá)到效果的前提是氣道暢通，只有在保持氣道暢通的情況下通氣才能達(dá)到目的。1.仰頭舉頦法2.托頜法：對(duì)懷疑有頭、頸部損傷者更安全，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。 方法：仰頭舉頦法：

14、一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦。原理：采取頭后仰，抬舉下頜，可使舌根部向上提起，從而使呼吸道通暢。注意點(diǎn)：手指不要壓迫患者頸前部、頦下軟組織以防壓迫氣道。不要使頸部過(guò)度伸展。疑有頸椎損傷者，CPR時(shí)不能使頭部 后仰，以免進(jìn) 一步加重頸椎損傷。適用于頸椎受傷患者托頜法（下頜前推法）B：Breathing Support 呼吸支持口對(duì)口呼吸要點(diǎn)：1、頭后仰，2、捏鼻，3、張大嘴吹氣，4、吹氣使患者胸廓抬起維持1秒?？趯?duì)鼻吹氣口對(duì)氣切孔吹氣嬰幼兒人工吹氣方法：壓額抬頦，包緊口鼻吹。 呼吸支持建議使用簡(jiǎn)易呼吸器大多數(shù)院前急救人員不愿對(duì)陌生人作 口對(duì)口人工

15、通氣。 Ornato JP et al 199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對(duì)陌生人作 口對(duì)口通氣。 Brenner BE et al 199385%其他人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口 通氣。臨床常用簡(jiǎn)易呼吸復(fù)蘇器 又稱(chēng)加壓給氧氣囊(AMBU),它是進(jìn)行人工通氣的簡(jiǎn)易工具。與口對(duì)口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡(jiǎn)便。尤其是病情危急，來(lái)不及氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。 面罩呼吸器貯氣袋吸氣閥呼吸囊氧氣連接管1、連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量8-10升/分，使貯氣袋充盈。2、操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。保持氣道暢通。3、將面罩罩住病人口鼻

16、，貼緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開(kāi)病人使用簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。 心肺復(fù)蘇中的使用單手固定面罩(CE手法)CE雙手固定面罩 兩手或單手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開(kāi)始下一次擠壓。一般潮氣量812ml/kg，使用過(guò)程中，應(yīng)密切觀(guān)察病人胸廓起伏、皮膚顏色、氧飽和度等。 心肺復(fù)蘇中的使用 環(huán)形成人高級(jí)生命支持流程 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。A：?jiǎn)?dòng)急救系統(tǒng)（通知醫(yī)生、請(qǐng)求他科支援等）B：開(kāi)始胸外按壓C：提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸D：找到并準(zhǔn)備好除顫器2010指南關(guān)于配合 在以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，各成員的配合默契，站位合

17、理才能有條不紊，忙而不亂。團(tuán)隊(duì)配合站位四人組：護(hù)士乙（病人左側(cè)或床頭）：負(fù)責(zé)呼吸道管理 護(hù)士丙：巡回， 負(fù)責(zé)通道建立、執(zhí)行 醫(yī)囑、搶救儀器準(zhǔn)備、醫(yī)師（病人右側(cè)頭部）：CPR、病情觀(guān)察、決定診療措施護(hù)士甲（病人右側(cè)腳部）：協(xié)助醫(yī)師循環(huán)管理、生命體征監(jiān)測(cè)、團(tuán)隊(duì)配合站位病人頭部 搶救床 病人腳部雙人配合心肺復(fù)蘇一人負(fù)責(zé)循環(huán)，另一人負(fù)責(zé)啟動(dòng)EMSS，尋找AED后負(fù)責(zé)呼吸。兩人分工合作，密切配合。五個(gè)循環(huán)后互換。加快速度，爭(zhēng)取時(shí)間。為患者提供更高質(zhì)量、連續(xù)的心肺復(fù)蘇兩人組：護(hù)士乙（病人左側(cè)或床頭）：負(fù)責(zé)呼吸道管理通道建立、執(zhí)行醫(yī)囑、醫(yī)師（病人右側(cè)頭部）：CPR、病情觀(guān)察、決定診療措施生命體征監(jiān)測(cè)、團(tuán)隊(duì)配合站位病人頭部 搶救床 病人腳部基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個(gè)人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個(gè)高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)致力于隨著各個(gè)施救者的到達(dá)來(lái)組成團(tuán)隊(duì)，或者在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者。將各項(xiàng)任務(wù)職責(zé)分配給團(tuán)隊(duì)的每個(gè)成員，從而同時(shí)執(zhí)行這些職責(zé)。2010指南關(guān)于配合 復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可