2022醫(yī)學(xué)課件關(guān)注老年患者營養(yǎng)不良和ONS的合理應(yīng)用

1、關(guān)注老年患者營養(yǎng)不良和ONS的合理應(yīng)用第一頁，共五十二頁。全球老齡化、銀發(fā)海嘯 2022年，中國65歲老年人達(dá)8.87%1 60歲人口占總?cè)丝诘?3.26% 1 經(jīng)濟興旺地區(qū) 老齡化程度高2 以老年人為主體的代謝綜合征患病率明顯 老年人營養(yǎng)不良問題嚴(yán)重 社區(qū)老年人中營養(yǎng)不良患病率：5%10%3 老年住院患者營養(yǎng)不良患病率：14%61%4 住院老年P(guān)EM患病率為60%，診出率僅36%， 獲營養(yǎng)支持者僅8%5老年人是營養(yǎng)不良的高風(fēng)險人群21 第六次全國人口普查數(shù)據(jù)庫 2022年11月1日發(fā)布2 全國老齡工作委員會辦公室：?中國人口老齡化開展趨勢預(yù)測研究報告?，2006 年2 月發(fā)布3. Guigo

2、z Y,et al.Nutr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654 Corish CA , et al.Br J Nutr.2000,83 :575-5915.王慶華.護(hù)理研究.2005;19(7):1143-6.第二頁，共五十二頁。1. Nemer L, Gelband H, Jha P;. CMH working paper no WG5:11. Geneva: World Health Organization; 2001.2. Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1436-423. 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組

3、.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2022;32(9):913-929.感染的易感性及感染的嚴(yán)重程度 1疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)不良是疾病負(fù)擔(dān)加重的獨立危險因素 2營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一3未糾正的營養(yǎng)不良是導(dǎo)致醫(yī)療費用上升的重要原因3老年營養(yǎng)不良加重疾病負(fù)擔(dān)第三頁，共五十二頁。近年，歐、美等興旺國家的老年醫(yī)學(xué)年會以老年營養(yǎng)為主題頻繁出現(xiàn)國際老年學(xué)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會IAGG) 主席Bruno Vellas，歐洲老年醫(yī)學(xué)學(xué)會主席Jean-Pierre Michel 都是老年營養(yǎng)學(xué)專家大量國際老年醫(yī)學(xué)雜志都關(guān)注營養(yǎng)領(lǐng)域的文獻(xiàn)Aging and Nutrition)各種營養(yǎng)支持指南出現(xiàn) 目前 IAGG 正在促進(jìn)

4、各國老年科醫(yī)生開展臨床營養(yǎng)培訓(xùn)老年營養(yǎng)研究已經(jīng)成為國際老年醫(yī)學(xué)的研究熱點第四頁，共五十二頁。營養(yǎng)不良是中國老年人群常見的臨床綜合征之一，患病率高，常與各種慢病并存，影響預(yù)后、 醫(yī)療本錢；臨床醫(yī)生對老年營養(yǎng)問題的知曉率、診斷率及治療率極低；對營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)方案的制定等知識貧乏，相關(guān)的臨床研究更少；導(dǎo)致老年患者住院時間 、生活質(zhì)量 、死亡率 中國對老年營養(yǎng)問題關(guān)注缺乏第五頁，共五十二頁。n=5587中國五城市不同機構(gòu)老年人MNA-SF評估結(jié)果中國營養(yǎng)學(xué)會第十一次全國營養(yǎng)科學(xué)大會暨國際DRIs研討會學(xué)術(shù)報告及論文摘要匯編上冊-DRIs新進(jìn)展：循證營養(yǎng)科學(xué)與實踐學(xué)術(shù) 第六頁，共五十二頁。國外

5、老年患者營養(yǎng)狀況調(diào)查MNA)Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2022;58(9):1734173812個國家，4507例，平均年齡83歲第七頁，共五十二頁。營養(yǎng)風(fēng)險惡化老年患者臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組，2022.14城市，30家大醫(yī)院，10184例，65歲住院患者P值 0.001第八頁，共五十二頁。肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)膿毒癥/菌血癥(P0.001)呼吸衰竭(P0.001) 胃腸炎(P0.001)皮膚感染(P0.001)NRS-2002隨機、前瞻性隊列研究N=5051Sorensen J, Kondrup J,

6、Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2022; 27(3):340-349營養(yǎng)風(fēng)險并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍第九頁，共五十二頁。白蛋白明顯、淋巴計數(shù)，伴有水腫，傷口愈合延遲，免疫力受損，易感染營養(yǎng)不良的不良影響 住院時間、并發(fā)癥和死亡率第十頁，共五十二頁。“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death - Homer人類痛恨死亡，但是最可悲的是被餓死老年患者瘦體組織少、營養(yǎng)儲藏差，更易衰竭應(yīng)該盡早提供充足的營養(yǎng)支持： 維護(hù)器官功能、 降低并發(fā)癥、死亡率、住院時間

7、 促進(jìn)成功老齡第十一頁，共五十二頁。年齡 65 歲的老年人應(yīng)接受定期營養(yǎng)篩查 面臨營養(yǎng)風(fēng)險的人群 虛弱的老年人 患有多種慢性病的老年人依靠社會效勞或需要幫助的老年人生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人面臨急性疾病或手術(shù)的老年人12應(yīng)該接受早期營養(yǎng)篩查第十二頁，共五十二頁。簡單、快速繁忙醫(yī)護(hù)人員實用多數(shù)篩查工具重視四項根本問題 1. 近期體重下降 2. 近期進(jìn)食量 3. 目前體質(zhì)指數(shù) 4. 疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測其它營養(yǎng)不良風(fēng)險早期營養(yǎng)篩查的重點第十三頁，共五十二頁。ESPEN推薦的篩查工具社區(qū)：MUST醫(yī)院：NRS-2002老年人：MNA家庭養(yǎng)老及護(hù)理院的老年人包含篩查與評定早期發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)不良，因其包含

8、了生理和心理內(nèi)容，這些往往是影響老年人營養(yǎng)狀態(tài)的因素，同時還包含了對老年人的膳食的詢問調(diào)查ESPEN指南NRS 2002Clinical Nutrition,2003;22:415-421第十四頁，共五十二頁。過去3個月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少？ 過去3個月內(nèi)體重下降情況3. 活動能力4.過去3個月內(nèi)是否有急性病或重大壓力？精神心理問題癡呆或抑郁6.BMI (kg/m2)，無法測得時,可用小腿圍替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M37212-14分：正常營養(yǎng)狀況 8-11分：有營養(yǎng)不良風(fēng)險 7分：營養(yǎng)不良簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估 MNA-

9、SF mna-elderly 第十五頁，共五十二頁。NRS2002的測定方法Kondrup J, et al. Clinical Nutrition,2003;22:415-421營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失5% 或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2個月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-50%2分比較大的腹部部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失5%或BMI10分

10、）分： + 分 =總分：年齡： 年齡大于等于70分加1分 =總分：營養(yǎng)風(fēng)險NRS-2002：疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持對這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局outcome?？偡?分：有營養(yǎng)缺乏/營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療方案?？偡?分：每周重復(fù)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。第十六頁，共五十二頁。老年營養(yǎng)不良的管理第十七頁，共五十二頁。有營養(yǎng)風(fēng)險患者的營養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀蔣朱明等. 我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良缺乏、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2022,166：335-337.存在營養(yǎng)風(fēng)險患者接受營養(yǎng)支持的比例n=5367 (NRS 3分第十八頁，共五

11、十二頁。Mean SD對照組研究組能量攝入, kcal1115 3811553 3411)蛋白質(zhì)攝入, g43.9 17.265 .4 16.41)達(dá)到75%營養(yǎng)需求的百分比30831)并發(fā)癥發(fā)生率, %20（4/66）6（13/66）2)運動能力評分32 937 113)6個月內(nèi)再入院率, %46（17/64）27（28/61）4)1)P0.001 2) P = 0.035 3) P = 0.030 4) P = 0.027Starke et al. Clin Nutr 2022;30:194-201內(nèi)科有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者，隨機對照研究營養(yǎng)支持改善有營養(yǎng)風(fēng)險內(nèi)科患者的結(jié)局第十九頁，共五十二

12、頁。全面評估， 綜合干預(yù) 保證營養(yǎng)攝入的優(yōu)質(zhì)足量第二十頁，共五十二頁。營養(yǎng)支持方式分類-ESPEN 2006H. Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180186第二十一頁，共五十二頁。FOOD ONS TUBE PARENTERAL FEEDING NUTRITION Oral strategy ESPEN definition of Enteral Nutrition includes ONSEnteral strategyONS = Oral Nutritional Supplements營養(yǎng)支持方式的選擇第二十二頁，共五十二頁。口服攝入75%攝

13、入75%超過10天口服飲食+營養(yǎng)指導(dǎo)ONS管飼EN60%超過7天P NENBaldwin C，Parsons TJClin Nutr 2004；23：1267-1279Weimann A，et alClin Nutr 2006；25：224-244營養(yǎng)支持方式的選擇第二十三頁，共五十二頁。飲食量50%需要量ONS口服營養(yǎng)干預(yù)飲食量50%需要量TF管飼平安經(jīng)濟符合生理老年人腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑選擇第二十四頁，共五十二頁。早期應(yīng)用EN是臨床營養(yǎng)開展的趨勢原那么：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營養(yǎng)攝入經(jīng)常存在

14、缺乏。，強烈建議：在出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)性高危因素時就應(yīng)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良時才采取措施。ESPEN指南 證據(jù)：早期干預(yù)，獲益更大，費用降低第二十五頁，共五十二頁。Stratton and Elia, 2007ETF：管飼；ONS：口服營養(yǎng)補充腸內(nèi)營養(yǎng)減少外科患者并發(fā)癥第二十六頁，共五十二頁。感染或膿毒癥體溫每升高1，能量消耗 10%蛋白質(zhì)和水的需要量 慢性阻塞性肺病COPD消耗量約 500 kcal/d，很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良壓力性潰瘍每日約100g蛋白質(zhì)和其他血清成分如鐵經(jīng)創(chuàng)面喪失外科手術(shù)、創(chuàng)傷 分解代謝和消耗為什么患者需要ONS？Morton K, Gambier E.

15、 Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care. NHS, 2000,6-7.第二十七頁，共五十二頁。老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險時，在飲食根底上補充ONS可改善營養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量A )ONS可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥A蛋白質(zhì)含量高的ONS， 可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險AONS改善老年癡呆患者營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中期癡呆的老年患者，可考慮ONS，以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給，促進(jìn)體重增加和防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生和開展

16、B中國老年腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識推薦意見CSPEN老年營養(yǎng)支持學(xué)組。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2022，329：913-929第二十八頁，共五十二頁。ONS減少住院病人的并發(fā)癥顯著 外科、整形外科、老年和神經(jīng)患者的并發(fā)癥發(fā)生率口服營養(yǎng)補充劑后并發(fā)癥發(fā)生率 56%p 0.001；優(yōu)勢比0.31 95% CI, 0.17 to 0.56，7次試驗采用meta-analysis， n = 384；個體間無顯著性差異Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatmen

17、t. Wallingford: CABI Publishing; 2003. 并發(fā)癥%準(zhǔn)第二十九頁，共五十二頁。再入院有 ONS (%)無 ONS (%)差值 (%)概率Gariballa et al. (2006)(6ms)2940110.72Chapman et al. (2009)(6ms)3869310.55Norman et al. (2008a)(3ms)2648220.54ONS對再入院率影響的國際性研究和META分析結(jié)果Freijer K, et al. Front Pharmacol. 2022;3:78. ONS降低再住院率第三十頁，共五十二頁。顯著 住院肝病、整形外科、外

18、科和老年患者的死亡率口服營養(yǎng)補充劑后死亡率 24%ONS降低住院病人的死亡率p 75歲)住院患者對照組 VS 補充組（ONS，500kcal 和 21g蛋白質(zhì)/d）10%5%0%-5%-10%-1.73%0.68%對照補充60天后體重變化的%2020.8對照23.5補充2224262816141260天后MNA評分ONS 改善老年患者的營養(yǎng)狀況Age and Ageing;32:321-325第三十三頁，共五十二頁。研究人數(shù)（ONS/常規(guī)護(hù)理）匯總效果95% CI死亡率1388/1480RR0.82 0.69, 0.98并發(fā)癥540/622RR0.68 0.59, 0.78體重變化(kg)59

19、5/589WMD1.26 0.79, 1.74RR: 相對風(fēng)險; WMD: 加權(quán)平均變化NICE. Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition 2006ONS 改善老年患者的臨床預(yù)后 死亡率 并發(fā)癥 患者體重明顯 系統(tǒng)評價第三十四頁，共五十二頁。ONS 改善老年患者的生活質(zhì)量ONS組的活力和整體健康狀況顯著改善71例獨立生活的老年人，平均707y，分為兩組。ONS組n=35：日常飲食包括每日4份水果和蔬菜+6x235ml營養(yǎng)液/周對照組n=3

20、6：日常飲食。持續(xù)16w。Ref: Krondl M, etal. J Am Diet Assoc 1999;99:15428.P0.01P0.01基線研究結(jié)束時第三十五頁，共五十二頁。研究目的：評估住院期間老年患者口服蛋白質(zhì)能量補充劑對于營養(yǎng)狀態(tài)的影響，及其對死亡率、住院時間、功能恢復(fù)、轉(zhuǎn)院至社會福利機構(gòu)、護(hù)理院的比例等的影響研究對象：60歲以上、急診入院、BMIP75n=381分層：亞組1: 嚴(yán)重營養(yǎng)不良BMI P5 & P25 & P75研究設(shè)計：前瞻性、雙盲、隨機對照研究英國Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.蛋白質(zhì)能量補充劑對營

21、養(yǎng)不良老年患者的作用：一項隨機對照研究第三十六頁，共五十二頁。隨機分組研究周期：入院 出院或死亡、轉(zhuǎn)院至社會福利機構(gòu)護(hù)理院 評估指標(biāo)：體重；死亡率、住院時間、功能恢復(fù)、入住社會福利機構(gòu)的比例干預(yù)組 n=186Ensure PlusEntera Frusenius120ml tid亞組1：n=34亞組2：n=90亞組3：n=62對照組n=195無營養(yǎng)補充亞組1：n=40亞組2：n=87亞組3：n=6865歲以上、急診入院、BMIP75n=381Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.研究流程第三十七頁，共五十二頁。干預(yù)組患者體重增加，而對照組患

22、者體重那么有降低p= 0.003；組間字基線比體重變化體重百分比的95%可信區(qū)間為0.7% -3.4%干預(yù)組患者上臂肌圍AMC和對照組相比也有改善，但未見顯著性統(tǒng)計學(xué)差異P=0.003與基線比體重變化kgAMC變化 cmPotter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.研究結(jié)果：干預(yù)組患者體重明顯增加第三十八頁，共五十二頁。嚴(yán)重營養(yǎng)不良亞組，干預(yù)組顯著降低患者死亡率5/34 vs. 14/40，p 0.05，且更多患者功能狀態(tài)改善17/25 vs. 11/28，p0.04總體死亡率兩組為21/186和33/195，OR為0.6295%CI：0.35,

23、1.13營養(yǎng)適當(dāng)亞組，患者干預(yù)后住院時間顯著縮短平均約7天p 0.05死亡率%功能狀態(tài)改善率%p0.05p0.04Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.研究結(jié)果：嚴(yán)重營養(yǎng)不良亞組患者干預(yù)后，死亡率明顯降低第三十九頁，共五十二頁。住院期間使用口服營養(yǎng)補充劑能減少患者的體重降低，研究另外還顯示老年患者使用營養(yǎng)補充劑可以降低其死亡率Potter JM,et al.JPEN.2001 Nov-Dec;25(6):323-9.結(jié) 論第四十頁，共五十二頁。隨機對照研究以色列研究目的： - 驗證老年患者在住院期間和出院后提供個體化營養(yǎng)干預(yù)能否改善營養(yǎng)結(jié)局

24、和降低患者死亡率研究對象： - 2003年9月-2005年9月 - 65歲以上、內(nèi)科住院患者n=259 - 有營養(yǎng)風(fēng)險MNA-sf 評分10分或近6個月內(nèi)體重10%Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7. 住院和出院患者的個體化營養(yǎng)干預(yù)研究第四十一頁，共五十二頁。出院后隨訪：出院后3、6個月 評估指標(biāo)：死亡率、健康狀態(tài)、營養(yǎng)結(jié)局、實驗室檢查、認(rèn)知、情感及功能狀態(tài)第3組n=108無干預(yù)組第2組n=73院內(nèi)干預(yù)組Ensure Plus或Ensure Pudding第1組 n=78院內(nèi)、社區(qū)干預(yù)組Ensure Plus或Ensure

25、 Pudding65歲以上、內(nèi)科住院患者n=259隨機分組Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.研究流程第四十二頁，共五十二頁。研究總體脫落率為25.8%6個月后，第1組患者M(jìn)NA評分顯著優(yōu)于第2、3組3.01 2.65 vs 1.812.97，P=0.004；尤其是主觀評定0.340.86 vs -0.040.87，P=0.004 第1組白蛋白3.5g/dL的患者比例顯著低于第2、3組9.7% vs 22.9%，P=0.03MNA：簡易營養(yǎng)評價(mini-nutritional assessment,MNAFeldblum

26、 I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.研究結(jié)果：第1組患者營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善P=0.004P=0.004P=0.03MNA（簡易營養(yǎng)評價）評分MNA主觀評定分白蛋白白3.5g/dL的患者比例（%）第四十三頁，共五十二頁。第1組患者死亡率顯著低于第2、3組3.8% vs 11.6%，p= 0.046P=0.046Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.研究結(jié)果：第1組患者死亡率明顯降低死亡率%第四十四頁，共五十二頁。急癥入院的患者在住院期間和出院后接受個體化營養(yǎng)干預(yù)能降低死亡率、同時改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。Feldblum I,et al.J Am Geriatr Soc.2022 Jan;59(1):10-7.結(jié) 論第四十五頁，共五十二頁。糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥促進(jìn)康復(fù)增強各種治療手段的效果減少醫(yī)療費用改善病人生活質(zhì)量ONS的臨床意義從效果到增益第四十六頁，共五十二頁。設(shè)立目標(biāo)體重前3個月每月監(jiān)測體重、BMI消除