醫(yī)院處方點評管理規(guī)范培訓(xùn)資料

1、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）簡介重慶市第三人民醫(yī)院藥劑科曾小菊主要內(nèi)容：一、制定處方點評管理規(guī)范的背景二、制定處方點評管理規(guī)范的目的和意義三、主要問題一、制定處方點評管理規(guī)范的背景（一）法規(guī)規(guī)定根據(jù)處方管理辦法第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。（二）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的客觀需要質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用，用藥相關(guān)的患者損害是最常見的患者損害（三）合理用藥干預(yù)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段（四）衛(wèi)生部糾風(fēng)工作分工要求（五）侵權(quán)責(zé)任法頒布第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法

2、律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定：第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。（六）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范制定前存在的問題部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定開展處方點評和合理用藥干預(yù)各地處方點評的形式、方法、標(biāo)準(zhǔn)差異很大未充分利用處方點評工具開展合理用藥干預(yù)處方點評制度未發(fā)揮應(yīng)有的效果（七）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范制定過程部分醫(yī)院調(diào)研衛(wèi)生部負(fù)責(zé)行政管理部分藥事管理專業(yè)委員會負(fù)責(zé)技術(shù)部分多次召開會議修改二、制定處方點

3、評管理規(guī)范的目的和意義1、目的為提高處方質(zhì)量為促進(jìn)合理用藥最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是重大的民生工程規(guī)范處方點評，規(guī)范點評組織，程序與方法，提高點評質(zhì)量2、意義有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作的規(guī)范，防范發(fā)生于用藥有關(guān)的錯誤有利于降低醫(yī)療奮勇，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于提高患者對醫(yī)院和義務(wù)人員信任度，改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會三、幾個主要問題（一）處方點評的定位處方點評時根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互

4、作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。1、處方點評時調(diào)劑后的藥物應(yīng)用評價，不能與處方審核混淆處方開具審核調(diào)劑與核對發(fā)藥用藥交代2、處方點評時醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用的管理的重要組成部分3、既要解決形式的問題又要解決合理用藥的問題4、既要發(fā)現(xiàn)存在的問題又要關(guān)注潛在的問題5、提高臨床藥物治療學(xué)水平，存進(jìn)合理用藥（二）處方點評的組織管理（三）處方點評工作小組由藥師組成（1）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識（2）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)

5、院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。最熟悉相關(guān)法律：法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范合理用藥知識和經(jīng)驗較豐富合理用藥干預(yù)是臨床藥學(xué)的主要任務(wù)相關(guān)專業(yè)專家要提供技術(shù)支持（四）點評比例門診處方的抽樣率不少于總處方量的1%。,且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。（五）處方點評方法門急診處方：處方點評工作表病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑：綜合點評,點評表格自行制定處方點評工作表將廚房評價落實到個體水平處方評價表處方點評工作表（六）專項點評三級醫(yī)院逐步實行1、根據(jù)藥師管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，

6、確定點評的范圍和內(nèi)容。2、對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、重要注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、刺激等臨床使用及超說明書用藥，腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點評。七）處方點評的記過處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方（與處方管理辦法保持一致）不合理處方包括不規(guī)范處方，用藥不適宜處方及超常處方。到由不利處方的主要情形作為醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)建立健全相關(guān)的獎懲制度八）點評結(jié)果的應(yīng)用于持續(xù)改進(jìn)制定措施，督促落實分析問題，提出改進(jìn)意見結(jié)果，公布、通報、上報相關(guān)部門（九）加強(qiáng)臨床合理用藥工作1、以處方點評為

7、抓手，促進(jìn)合理用藥干預(yù)2、以一類手術(shù)切口和剖宮產(chǎn)手術(shù)為突破口，強(qiáng)化手術(shù)預(yù)防用抗生素管理3、探索建立用藥差錯（ME）報告系統(tǒng)，收票，分析ME信息，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）采購管理制度1、為衛(wèi)生局申領(lǐng)“麻醉藥品、第一類謹(jǐn)慎藥品購用印鑒卡”2、每年最后一季度，填寫“購用計劃表”報送衛(wèi)生局和供藥單位，次年分季度購進(jìn)。3、麻醉、一類精神藥品新品種及時填寫“購用計劃表”報衛(wèi)生局批。4、購買麻醉、一類精神藥品時采購員通知供藥單位，由供藥單位送貨上門（。若該單位拒絕送藥屬違法行為，違反國務(wù)院麻醉藥品精神藥品管理條例）5、購買麻醉、一類精神藥品應(yīng)采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，禁止現(xiàn)金交易。注：購買二類精神藥品應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)

8、業(yè)許可證復(fù)印件、單位介紹信、經(jīng)辦人身份證復(fù)印件，由康祥或康達(dá)供應(yīng)。（二）驗收管理制度1、必須貨到即驗，雙人驗收，雙人簽字，清點到最小包裝。2、入庫驗收有記錄，采購、庫管有交接記錄或在發(fā)票背面簽收。3、麻醉、精神藥品入庫記賬必須附有發(fā)票復(fù)印件，附于專用賬冊上，做到數(shù)量、規(guī)格、供應(yīng)單位、生產(chǎn)廠家相符。（三）儲存保管發(fā)放管理制度1、麻醉、精神藥品實行“五專”管理，應(yīng)定期盤點，做到帳物相符。2、進(jìn)出專柜的麻醉精神藥品建立轉(zhuǎn)賬，進(jìn)出逐筆登記。3、麻醉、精神藥品出庫單發(fā)貨人、復(fù)核人必須雙簽字4、藥庫對各藥房發(fā)收麻醉、精神藥品注射劑或貼劑的，必須收回已發(fā)出藥品的空安瓿或用過的貼劑，并做記錄。5、空安瓿銷毀必

9、須有負(fù)責(zé)人到場，并作記錄，銷毀人、監(jiān)督人和負(fù)責(zé)人要簽名負(fù)責(zé)。（四）調(diào)配使用管理制度1、經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)考核合格，報衛(wèi)生局備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取得麻醉、一類精神藥品藥品處方權(quán)醫(yī)師取得調(diào)劑權(quán)。2、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則開具處方。3、必須使用專用處方。4、醫(yī)師為患者首次開具麻醉、一類精神藥品處方時應(yīng)注意：癌痛、中重度慢性疼痛患者；（1）親自診查患者（2）建立并保存病歷，病歷留存以下資料：1）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明。2）患者戶口簿、身份證或其他有效身份證明3）患者代辦人員身份證明。（3）要求患者簽署知情同意書（4）要求患者每3個月復(fù)診一次。普通門（急）診患者，建

10、立病歷即可。5、藥師在調(diào)配藥品時應(yīng)注意：（1）門（急）診普通患者使用麻醉藥品針劑僅限院內(nèi)使用。（護(hù)士取藥）門（急）診癌痛和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉藥品針劑可院外使用。（2）所有患者鹽酸哌替啶針、二氫埃托啡片僅限在院內(nèi)使用。（護(hù)士取藥）6、麻醉藥品、一類精神藥品每張?zhí)幏剑海?）注射劑為1次常用量，限院內(nèi)使用。（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超過3日常用量）（2）其他劑型不超過3日常用量（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超過7日常用量）（3）控（緩）釋制劑（美施康定）不超過7日常用量。（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超過15日常用量）（4）鹽酸二氫埃托啡片、鹽酸哌替啶針為1次常用量，限院內(nèi)使用。（5）

11、哌醋甲酯用語兒童多動癥時，不得超過15日常用量。住院患者處方應(yīng)逐日開具，為1日常用量，第二類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^7日糧，特殊情況醫(yī)師須簽字并注明理由。處方保存：單獨存放，按月匯總。麻醉、一類精神藥品處方至少保留3年備查。二類精神藥品處方至少保存2年備查。麻醉藥品、第一類精神藥品處方必須轉(zhuǎn)側(cè)登記，轉(zhuǎn)側(cè)保存到有效期滿后至少2年。急診藥房不得為院外使用的非注射劑型麻醉藥品、精神藥品處方取藥。報廢筍銷管理制度在驗收中發(fā)現(xiàn)麻醉、第一類精神藥品應(yīng)雙人登記，報醫(yī)院并加蓋公章。查詢供藥單位。銷毀過期、損壞的麻醉、第一類精神藥品應(yīng)申請報衛(wèi)生局，在監(jiān)督下進(jìn)行，并記錄。銷毀收回的麻醉、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼

12、應(yīng)有負(fù)責(zé)人到場，并作記錄，銷毀人、監(jiān)督人和負(fù)責(zé)人簽名。安全管理制度麻醉、精神藥品丟失、被盜、被搶、被騙、被冒領(lǐng)應(yīng)立即報告公安部門、藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生監(jiān)督管理部門（丟失被盜案件報告）各崗位麻醉藥品柜必須有人值班巡查，由當(dāng)班人負(fù)責(zé)。（值班巡查）麻醉藥品、第一類謹(jǐn)慎藥品儲存各環(huán)節(jié)應(yīng)專人負(fù)責(zé)，交接班有記錄。各病區(qū)、手術(shù)室使用麻醉、精神藥品注射劑須收回空安瓿，核對批號數(shù)量，并作記錄。交藥庫統(tǒng)一銷毀。臨床藥師制度建設(shè)與思考重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一院陳慶憲醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫定規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)200224號第十條藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床藥物診斷、治療，

13、提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。第十五條首次提出：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥原則第十七條逐步建立臨床藥師制。？與臨床用藥、促進(jìn)藥物合理？臨床藥師制2005-2006年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)基地（試點）工作，確定兩批共40家基地（重慶2家）臨床藥師制2009年4月2日，衛(wèi)生部醫(yī)政司在濟(jì)南千佛疝醫(yī)院召開現(xiàn)場會，對臨床藥師制試點工作進(jìn)行中期總結(jié)言談，聽取各省市由衛(wèi)生行政部門及各定點醫(yī)院的意見臨床藥師制2010年4月22日，由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的全國臨床藥師制工作會議在京召開全國臨床藥師制工作會議王羽司長參會并做了重要講話建立臨床藥師制對于落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)

14、療安全具有重要作用。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明建立臨床藥師制是提高醫(yī)療服務(wù)水平的有效措施，也是落實國家藥物政策的重要手段。下一步工作提出了要求：1）進(jìn)一步提高對臨床藥師工作的認(rèn)識；2）進(jìn)一步完善臨床藥師管理制度3）重視臨床藥師的人才培養(yǎng)和人才配置4）加強(qiáng)正面宣傳和報道，營造良好的臨床藥師？全國臨床藥師制工作會議大會報告臨床藥師管理辦法起草說明臨床藥師制度試點工作調(diào)查報告經(jīng)驗交流：新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處南京鼓樓醫(yī)院云南省第一人民醫(yī)院山東千佛疝醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)擔(dān)大學(xué)附屬中山醫(yī)院宣武醫(yī)院藥劑科全國臨床藥師制工作會議體會臨床藥學(xué)不是高不搞的問題，二是如何做到的問題衛(wèi)生部會通過各種方式督促醫(yī)院忠實藥事？持

15、臨床藥學(xué)工作。臨床藥師大有前途。機(jī)遇與挑戰(zhàn)我們該做什么？我們能做什么？我們做了什么？機(jī)遇與挑戰(zhàn)第十二條藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥師管理工作，建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥事工作，組織臨床藥師參與臨床用藥，提供各項藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作年藥劑科工作總結(jié)年藥劑科工作總結(jié)臨床藥學(xué)工作常規(guī)工作：臨床藥師培訓(xùn)試點基地帶教工作抗菌藥物檢測處方點評工作藥品不良反應(yīng)收集上報臨床藥學(xué)工作收集上報藥品不良反應(yīng)146份，通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布藥品警示信息8次日期通報內(nèi)容2008T2-16關(guān)于修訂羥基限制劑說明書2008-12-16關(guān)于我院服用痔血膠囊患者投訴處

16、理通知2008-12-8關(guān)于拉莫三嗪片說明書中增加自殺奉獻(xiàn)警示信2008-12-2異甘草酸鎂（天晴甘美）臨床應(yīng)用風(fēng)險警示2008-11-11關(guān)于痔血膠囊引起肝損害的藥物警戒訊息2008-10-27美國FDA警告氟喹諾酮類藥品可能增加腱炎和2008-10-19關(guān)于壯骨關(guān)節(jié)丸與肝損害的藥物警戒訊息2008-10-8關(guān)于莫西沙星與嚴(yán)重肝損害和皮膚臨床藥學(xué)工作堅持到臨床協(xié)助解決臨床用藥中出現(xiàn)的問題針對護(hù)理環(huán)節(jié)臨床靜脈輸液注意事項我院現(xiàn)有頭抱菌素注射劑臨床使用簡表臨床使用頭孢菌素注射劑時的皮試方法臨床藥學(xué)工作針對臨床用藥抗菌藥物專題調(diào)研氨曲南在外科手術(shù)病歷中的應(yīng)用調(diào)查我院2007年洋蔥伯克霍爾德的藥敏結(jié)

17、果和抗菌藥物治療分析呼吸科患者使用抗菌藥物和平喘藥物的用藥分析臨床藥學(xué)工作針對臨床用藥病房藥品超標(biāo)情況調(diào)研中醫(yī)科藥物使用情況分析腫瘤科抗生素和中成藥使用調(diào)查關(guān)于血液科異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者藥品比例超標(biāo)情況的核查報告臨床藥學(xué)工作堅持到臨床協(xié)助解決臨床用藥中出現(xiàn)的問題積極主動解決臨床用藥中的藥學(xué)不良事件，妥善處理了較大的醫(yī)患糾紛21起臨床藥學(xué)工作堅持到臨床協(xié)助解決臨床用藥中出現(xiàn)的問題提出相關(guān)建議89次（至11月底），絕大多數(shù)被臨床采用臨床藥學(xué)工作靜脈全營養(yǎng)液處方審查配制總數(shù)3002袋不合理處方84次占2.8%經(jīng)與臨床處方醫(yī)生的溝通，提出建議修改處方58例占69.05%醫(yī)生書面說明告知病情需要

18、6例占7.14%靜脈全營養(yǎng)液不合理處方情況統(tǒng)計問題可能導(dǎo)致結(jié)果病例數(shù)處理結(jié)果修改未修改處方中五脂肪乳而加維他利匹特三升袋出現(xiàn)乳光、破乳38380處方中熱量過咼代謝異常642滲透壓過高病人不能耐受，脫水422處方中熱氮比不合格氨基酸不能充分利用或補(bǔ)充不足17116胰島素加入過多可能導(dǎo)致低血糖440氯化鉀加入過多濃度過大321處方中含脂肪乳，二價離子加入過多三升袋中出現(xiàn)乳光、破乳440處方中無氨基酸失去配三升袋作用835合計845826臨床藥學(xué)工作：實例：一例涉藥糾紛的案例干細(xì)胞移植病人盧曉丹的營養(yǎng)支持干預(yù)及個體化營養(yǎng)支持給藥方案一例涉藥糾紛的案例2008年8月25日外3護(hù)士長電話有病人投訴患者：

19、劉素梅女腸梗阻術(shù)后24日患者（術(shù)后1天）輸注“30%脂肪乳”，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，病人投訴“藥品”質(zhì)量問題?，F(xiàn)場詳細(xì)閱讀病歷，并詳細(xì)詢問了護(hù)士長。當(dāng)班護(hù)師和查看了“事故”藥品，發(fā)現(xiàn)，前一天醫(yī)囑為“20%脂肪乳（250ml/瓶）”，事發(fā)當(dāng)天為“30%脂肪乳（250ml/瓶）”，并且護(hù)師解釋了輸注時間約在30-40min后，病人出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)而停藥，臨床藥師查看藥物剩余量約為80ml”左右，病人輸入了160-170ml左右。臨床藥師的處理和解釋：1、對患者：臨床藥師首先表明態(tài)度，支持患者投訴的權(quán)利，并配合患者的正當(dāng)要求。再通俗地堆患者解釋“發(fā)熱”產(chǎn)生的最可能原因，解釋為：是藥物引發(fā)的“正?！钡摹安涣挤磻?yīng)

20、”，醫(yī)師、護(hù)師發(fā)現(xiàn)及時，處理得當(dāng)（及時對癥處理）。患者較長時期不能進(jìn)食，并且經(jīng)手術(shù)打擊，術(shù)后體質(zhì)虛弱，肝功稍差，對“脂肪乳”的耐受降低，代謝減弱；引起了“脂肪乳”的藥物熱，是用藥前不能預(yù)知的不良反應(yīng)的可能性，不是藥品質(zhì)量問題。這種情況下，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。為了避免再次發(fā)生這樣的情況，并且能夠維持患者對營養(yǎng)的需求，解決的方法是：改用“20%脂肪乳”科減少發(fā)生“藥物熱”的可能，或使用“三升袋（全營養(yǎng)注射液）”，并解釋三升袋的作用和益處，經(jīng)約1小時的耐心解釋，病人表示諒解和謝意，要求使用“三升袋”。2、對護(hù)師：醫(yī)囑改用“30%脂肪乳”后，輸注時間過快，病人呢體制虛弱引起，如醫(yī)囑改用“30%脂肪乳（25

21、0ml/瓶）”輸注時間至少大于4h以上，下次盡量注意輸液時間即可避免此類情況發(fā)生。3、對醫(yī)師：主動和管床醫(yī)師進(jìn)行溝通，解釋了該不良反應(yīng)發(fā)生的可能原因；并應(yīng)護(hù)士長之邀，和組長醫(yī)師進(jìn)行溝通，建議改用“三升袋”。組長醫(yī)師表示“三升袋”費用高（注：除藥品費用外，三升袋現(xiàn)并不收取額外費用，不清楚醫(yī)師這么解釋的原因），并態(tài)度惡劣和抱怨，但臨床醫(yī)師仍耐心對醫(yī)師解釋，如“三升袋”費用高，為平患者矛盾，醫(yī)囑是否能改用“20%脂肪乳”，醫(yī)師認(rèn)同。再次和患者溝通：臨床藥師再次返回病人窗前，對患者說經(jīng)和“教授”溝通后，醫(yī)師醫(yī)囑改用“20%脂肪乳”，今天即以“20%脂肪乳”補(bǔ)充營養(yǎng)（能量），從經(jīng)濟(jì)角度可以節(jié)省費用（病人

22、回答:并不在乎費用），并使病人營養(yǎng)得以補(bǔ)充。間接可以證明不是藥品質(zhì)量，病人表示同意。再次和護(hù)師溝通：今天給藥，嚴(yán)格注意用藥時間?；卦L：第二天回訪，病人未有不適。糾紛解決后的體會和再分析：1、臨床藥師在處理臨床涉藥糾紛時，始終以維護(hù)醫(yī)院和臨床的“正當(dāng)”權(quán)益為宗旨。在該案例中，主要責(zé)任在護(hù)理環(huán)節(jié)給藥方法未當(dāng)，未考慮患者臨床的綜合病情和注意正確的給藥方式。但臨床藥師在與患者溝通時，卻以藥品本身可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和病人體質(zhì)原因解釋，求得了患者的理解，規(guī)避了護(hù)理環(huán)節(jié)的失誤，重要的是避免和患者再次引起爭論和激化矛盾（當(dāng)然，也利用了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)專長和強(qiáng)勢地位，是否妥當(dāng)，提請院方和相關(guān)部門討論）。2、使用“

23、脂肪乳注射劑”引起發(fā)熱有幾種可能：1脂肪乳本身的不良反應(yīng)；2脂肪代謝（負(fù)荷過重）綜合征；3脂肪乳注射劑輸注過載（過快）（成人2-3g/kg/h）；4患者本人用藥初期的超敏反應(yīng)；5注射劑的熱源反應(yīng)；6輸液器的熱源反應(yīng)。7感染加重或其他疾病引起。上述幾種情況均可引起本例發(fā)熱等類似癥狀。3、本案例中，臨床藥師前體檢患者，精神較好、體溫不高，能正常交流，可排除感染加重可能，且事發(fā)時輸液時間在30-40min左右時發(fā)生高熱，也可排除其它疾病可能（因其后未見患者再次體溫升高），在撤藥和對癥處理后病人恢復(fù)正常；另外同批藥品和輸液器在我院廣泛使用，此次的偶發(fā)個案，首先不考慮是藥品原因（當(dāng)然，首要的是檢查“肇事

24、”藥品，和同批號藥品進(jìn)行比較后的外觀性狀等等直觀指標(biāo)，進(jìn)而排除藥品質(zhì)量原因）和輸液器因素，故初始科確定為是“輸液反應(yīng)”。4、病人前一天使用過“脂肪乳”，排除“初期使用脂肪乳的超敏反應(yīng)”；病人未長期使用脂肪乳（4瓶，可能造成脂肪代謝綜合征），排除患者是“脂肪代謝綜合征”引起的發(fā)熱。另“脂肪乳注射液”本身熱源超標(biāo)，可能性?。ㄍ柵R床廣泛使用），故推斷：脂肪乳注射液過載（過快）可能性大?；颊邽槟c梗阻術(shù)后，體質(zhì)虛弱，肝功稍差，換用“30%脂肪乳”換用后護(hù)理未注意給藥滴速，造成短時間內(nèi)患者體內(nèi)脂肪聚集，代謝受阻，引起體溫升高樣輸液反應(yīng)。5、如果判斷為“輸注過快”，“似乎”本次醫(yī)囑“30%脂肪乳”并無不

25、當(dāng)之處，理論上無論是“30%脂肪乳”或“20%脂肪乳”，嚴(yán)格注意輸注時間，均可減少發(fā)熱可能（250ml20%脂肪乳”2.5h；250ml30%脂肪乳“4h）。但資料又表明，A：“在某種情況下，正常輸注（成人最大附受2-3g/kg/h）仍可導(dǎo)致輸注過載”；B,此外循證表明：脂肪乳注射劑的濃度越高，反而會存進(jìn)體內(nèi)對脂肪乳的清除加快（與輸注速度無關(guān)），即會加重肝臟和其他組織的代謝負(fù)擔(dān)。醫(yī)囑單第2日改為“30%脂肪乳”后執(zhí)行。事實表明病人出現(xiàn)了“輸液反應(yīng)”。所以，如果醫(yī)囑繼續(xù)使用“30%脂肪乳”仍有商榷之處，在處理本糾紛時，就存在一定的技巧性。6、三種處理方案：A建議使用“全合一營養(yǎng)液”，在碳水化合物

26、的參與下，可以極大的促進(jìn)脂肪代謝，減少“發(fā)熱”可能，此為最佳解決方案，并且臨床藥師已經(jīng)說服了患者使用“三升袋”；B,不改醫(yī)囑，僅調(diào)整給藥時間，患者和護(hù)理存在抵觸情緒，最主要的是證實了護(hù)理環(huán)節(jié)的失誤，可能引起新的矛盾和激化糾紛。C,退而求其次，在醫(yī)師不愿意使用“全合一營養(yǎng)液”的情況下，選擇“250ml20%脂肪乳”，表明我們還是結(jié)合病情對醫(yī)囑進(jìn)行了修改，并且讓患者和家屬感到醫(yī)、護(hù)、藥人員的高度重視，能增加患者對醫(yī)、護(hù)、藥信任度和對醫(yī)囑的依從性。事后回訪，結(jié)果滿意。7、體會、臨床藥師在處理涉藥糾紛時，不但需要豐富的專業(yè)知識，還需要隨即應(yīng)變的溝通能力，但是，臨床藥師的工作中心，在圍繞“一切為臨床服務(wù)

27、”的情況下，“臨床”的表現(xiàn)卻讓臨床藥師感到困惑和受挫感。希望從院方的層面進(jìn)行協(xié)作，溝通上的協(xié)調(diào)。臨床藥學(xué)工作藥師下臨床、促進(jìn)安全合理用藥藥品風(fēng)險管理抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)工作衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地工作一、藥師下臨床、促進(jìn)安全合理用藥1、臨床藥師堅持深入臨床參與查房、會診。加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥溝通協(xié)作，促進(jìn)合理用藥，對重點病例跟蹤、藥物治療方案分析，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)（提供用藥咨詢、服務(wù)，提高用藥依從性）。撰寫重點病例的“藥歷”100份。積極主動解決臨床用藥中的藥學(xué)不良時間。積極參與解決與藥物有關(guān)的醫(yī)患糾紛，向患者做科學(xué)、合理解釋，平衡醫(yī)、患利益。2009年度解較大糾紛20余人次。2、臨床藥學(xué)小組處方管理辦法

28、點評處方，配合門診辦公室對門診處方每月進(jìn)行2次現(xiàn)場檢查。每月對住院病歷進(jìn)行抗菌藥物使用調(diào)查，從2009年5月起，為配合貫徹衛(wèi)生部38號文，每月進(jìn)行“1類切口預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查”。該項調(diào)查隊提高我院預(yù)防使用抗菌藥物的合理性起到了積極推動作用。3、結(jié)合我院臨床具體情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、找尋解決途徑發(fā)放，共進(jìn)行22項專題調(diào)研，提供書面報告15份，如“我院診斷用藥品臨床使用的注意事項及建議”、“降鈣素針調(diào)劑注意事項”、“伊曲康唑注射液（斯匹仁諾注射液）的使用建議”、“我院注射用克林霉素磷酸酯使用情況的調(diào)查匯報”等，為臨床安全合理用藥提供了幫助。4、發(fā)揮臨床藥師專業(yè)所長，進(jìn)行合理用藥知識的宣教。配合醫(yī)務(wù)處在心內(nèi)科、泌尿科、骨科等臨床科室進(jìn)行溝通和合理用藥知識講座五次；在藥劑科各部門間也有針對性的進(jìn)行專題講座制劑室靜脈全營養(yǎng)液的不合理處方從2008年的2.8%下降為2009年的0.63%。5、建立了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥師全日制值班制度。從2009年8月開始，試行了“臨床藥師全日制服務(wù)”，全天24小時未臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。這也是國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)中的首個24小時臨床藥師服務(wù)，并受到衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”專家組的一致好評。二、藥品風(fēng)險管