胺碘酮預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)的療效及不良反應(yīng)分析

1、胺碘酮預(yù)防心房顫抖復(fù)發(fā)的療效及不良反響分析【摘要】目的討論胺碘酮在持續(xù)性心房顫抖復(fù)律后維持竇性心律方面的作用和不良反響，同時觀察心房顫抖復(fù)發(fā)的影響因素。方法對63例初診為持續(xù)性心房顫抖的患者，經(jīng)藥物或電復(fù)律后給予胺碘酮2周的負(fù)荷量，以后0.2g每日1次維持，隨訪18個月，觀察心房顫抖復(fù)發(fā)情況及藥物相關(guān)的不良反響、治療前后左心房功能的變化，并定期行心電圖、血常規(guī)、肝、腎功能和胸部X射線、甲狀腺功能及眼科方面的檢查。結(jié)果有12例病人出現(xiàn)心房顫抖復(fù)發(fā)，59%發(fā)生在前3個月內(nèi)，維持治療1年后較少出現(xiàn)心房顫抖復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者的左心房內(nèi)徑在觀察期前后均大于未復(fù)發(fā)者P0.05。胺碘酮長期維持治療未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒性反

2、響、副作用。結(jié)論胺碘酮對持續(xù)性心房顫抖復(fù)律后的維持治療有一定的作用，長期低劑量維持相對平安。心房顫抖的復(fù)發(fā)與左心房功能有一定的關(guān)系?！娟P(guān)鍵詞】胺碘酮；心房顫抖；心律失常；心室重構(gòu)心房顫抖是成年人最常見的心律失常，胺碘酮作為一種廣譜的抗心律失常藥物，在持續(xù)性心房顫抖轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療中，其療效早已肯定，然而其有效性又被心房顫抖的高復(fù)發(fā)率所降低；其次，隨著臨床的廣泛應(yīng)用，不良反響也越來越多。現(xiàn)圍繞胺碘酮在持續(xù)性心房顫抖轉(zhuǎn)復(fù)后維持治療中的療效和相關(guān)不良反響進(jìn)展討論。1對象和方法1.1病例選擇2022年1月2022年6月初次在我院心血管內(nèi)科門診和病房診為持續(xù)性心房顫抖的患者，經(jīng)藥物或電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心

3、律，對初次承受胺碘酮治療并完成隨訪的63例患者納為觀察對象，其中男37例，女26例；年齡3271歲，平均47歲?；颊叩母准膊楣跔顒用}粥樣硬化性心臟病18例，高血壓20例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病2例，退行性瓣膜病變2例，原因不明18例。所有病例的心功能按紐約心臟病協(xié)會Ne，分級均在級以下。1.3觀察指標(biāo)對所有病例觀察18個月，觀察內(nèi)容包括：在維持治療期間心房顫抖復(fù)發(fā)及其他心律失常發(fā)生情況；左心房功能檢查：采用HPSns5500彩色多普勒超聲顯像儀，分別測量治療前后左心房內(nèi)徑leftatrialdiaeter，LAD、舒張末期容量end-diastlivlue，EDV、收縮末期容量(e

4、nd-systlivlue，ESV)及左心房射血分?jǐn)?shù)(leftatrialejetinfratin，LAEF)；與胺碘酮相關(guān)的不良反響；與心房顫抖有關(guān)的并發(fā)癥，如腦堵塞、周圍血管栓塞等；其它：患者每2周到心血管內(nèi)科門診隨診并行心電圖檢查，每3個月行血常規(guī)、肝、腎功能和胸部X射線檢查，開場的半年每3個月查甲狀腺功能，以后每6個月查1次，服藥期間每6個月行眼科方面的檢查。2結(jié)果2.1心房顫抖復(fù)發(fā)情況在隨訪的18個月內(nèi)有12例發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)3次，分別于維持治療的第8天、2個月、7個月出現(xiàn)，3例復(fù)發(fā)2次，均在治療的28個月內(nèi)，其余8例為單次，復(fù)發(fā)的時間分別為1個月內(nèi)2例、2個月2例、3個月1例

5、、6個月1例、8個月1例、14個月1例。多數(shù)患者因胸悶、心悸來醫(yī)院就診行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例在隨診時發(fā)現(xiàn)。心房顫抖復(fù)發(fā)后均經(jīng)靜脈注射胺碘酮再次復(fù)律。在觀察期內(nèi)有6例復(fù)診時出現(xiàn)房性早搏，其中例曾有過次的心房顫抖復(fù)發(fā)，另有例在觀察期內(nèi)僅出現(xiàn)單次的房性早搏。竇性心動過緩例，胺碘酮減量每天至.g后心動過緩消失。2.2左心房功能情況將心房顫抖復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的左心功能進(jìn)展比擬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)者的LAD在觀察期前后均大于未復(fù)發(fā)者P0.05)。所有病例的LAD、EDV及ESV雖較治療前有所降低，但差異無顯著性P0.05。LAEF較治療前明顯增加P0.05)，見表1。所有病例心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)左心房有

6、附壁血栓。表1復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者左心房功能的變化情況略與未復(fù)發(fā)者比擬，a：t=2.16，b：t=2.15，P均0.05；與治療前比擬，：t=2.40，d：t=2.20，P均0.052.3不良反響5例QT間期延長，為0.430.46s，與治療前相比不超過20%26%。眼科方面主要行裂隙燈檢查，有29例病人見角膜微粒沉淀，不影響到視力和其它不適出現(xiàn)，仍繼續(xù)原治療。本組病人無一例出現(xiàn)腎功能、甲狀腺功能的明顯異常以及心功能不全加重的情況，1例用藥3個月復(fù)查肝功能時發(fā)現(xiàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST及堿性磷酸酶升高，停藥2個月再次使用又出現(xiàn)類似情況，給予保肝治療并再次停藥，肝功能恢復(fù)正常。胸片檢查未見肺間質(zhì)病變。2

7、.4并發(fā)癥觀察期內(nèi)無一例出現(xiàn)腦堵塞、周圍血管栓塞的病癥。3討論胺碘酮可延長心肌組織動作電位時間及有效不應(yīng)期，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)功能，延長房室傳導(dǎo)，因此，對于心房顫抖的復(fù)律和竇性心律的維持有一定作用。本組病例在維持治療期間共發(fā)生了17例次心房顫抖復(fù)發(fā)，59%發(fā)生在開場前3個月內(nèi)，其次在48個月內(nèi)，維持治療一年后較少出現(xiàn)心房顫抖復(fù)發(fā)，考慮復(fù)律后經(jīng)過一段時間的治療，竇房結(jié)功能可逐漸恢復(fù)。由此認(rèn)為，對于持續(xù)性心房顫抖復(fù)律后胺碘酮的維持治療宜在1年以上。本組研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮維持治療期間，仍有19%的復(fù)發(fā)率。心房顫抖的促發(fā)機(jī)制和復(fù)發(fā)因素主要是心房的電重構(gòu)和構(gòu)造重構(gòu)1，源于心房電重構(gòu)和構(gòu)造重構(gòu)的存在，使胺碘

8、酮不能從根本上消除心房顫抖的復(fù)發(fā)。本結(jié)果還從另一個側(cè)面提醒了心房顫抖復(fù)發(fā)與心房擴(kuò)大的關(guān)系：將心房顫抖復(fù)發(fā)患者的左心房內(nèi)徑與未復(fù)發(fā)患者進(jìn)展比照觀察，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的左心房內(nèi)徑及容量均大于無復(fù)發(fā)者。這與Ravelli2的研究一致，說明了心房擴(kuò)大是心房顫抖電重構(gòu)的原因，提醒了心房顫抖的發(fā)生和維持與心房擴(kuò)大之間存在正相關(guān)。觀察期間有5例出現(xiàn)QT間期延長，均未超過0.50s，維持原治療未見其它心律失常發(fā)生。QT間期延長正是胺碘酮發(fā)揮藥理作用的表現(xiàn)，不屬藥物不良反響指征，只要QT間期延長不超過治療前的25%30%仍屬平安。因胺碘酮可使心肌復(fù)極過程均勻一致，故大大減少了致尖端改變型室性心動過速的時機(jī)，即使有改

9、變型室速的發(fā)生，多伴有低血鉀、心動過緩或與洋地黃類合用等誘因，因此必須注意消除誘因。在胺碘酮的不良反響主要有肺毒性、甲狀腺毒性、眼毒性和肝、神經(jīng)、皮膚等方面的損害。其不良反響與維持劑量大小有關(guān)，過去使用維持劑量每天為400600g，如今多偏向小劑量，為100300g維持3。國內(nèi)臨床經(jīng)歷說明4，對心房顫抖往往只需較小劑量即可保持竇性心律，如200g隔日1次或每天200g，每周5天。肺毒性的發(fā)生率約為5%7%，但假設(shè)每天低于200g的小劑量維持，其肺毒性可降至1%左右。本組46%的病人出現(xiàn)不同程度的角膜下微粒沉淀，這是胺碘酮經(jīng)淚腺排出沉積于角膜所致，不影響治療，停藥后可恢復(fù)，應(yīng)向患者解釋，使之免除

10、顧慮，但仍建議在服藥前和出現(xiàn)視力障礙時應(yīng)進(jìn)展眼科方面的檢查。最嚴(yán)重但很少見的并發(fā)癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停頓使用。本組有1例因肝功能損害而停藥，因此建議胺碘酮維持治療期間應(yīng)每3個月查一次肝功能。在觀察期間未出現(xiàn)腦血管栓塞或缺血性腦卒中及周圍血管栓塞、甲狀腺毒性事件。非瓣膜病性心房顫抖的各種血管栓塞率為65%30%，風(fēng)濕性瓣膜病性心房顫抖發(fā)生栓塞或腦卒中的危險高達(dá)65%左右5。由于本組病例心房顫抖的病史不長，3例風(fēng)濕性瓣膜病病人的年齡均在48歲以下，故未觀察到血管栓塞事件的發(fā)生。而長期服用胺碘酮的病人甲狀腺毒性的發(fā)生率為55%10%6，而甲減比甲亢多24倍，其副作用與含碘有關(guān)。另外，胺碘酮可

11、抑制甲狀腺素T4向三碘甲狀腺原氨酸T3轉(zhuǎn)化，臨床上假設(shè)僅出現(xiàn)血清T3降低時屬正常反響。甲狀腺的毒性反響一般在停藥后23個月左右可逆。鑒于心房顫抖的復(fù)發(fā)主要是心房電重構(gòu)的結(jié)果，因此，要減少心房顫抖的復(fù)發(fā)，就要從抑制心房電重構(gòu)著手。國外動物研究結(jié)果顯示7，抑制血管緊張素可阻止電重構(gòu)的發(fā)生。國內(nèi)李建平等8將貝那普利與胺碘酮聯(lián)用預(yù)防心房顫抖的復(fù)發(fā)，較單用胺碘酮減少了41.7%的復(fù)發(fā)率，而且，在逆轉(zhuǎn)左心房擴(kuò)大、降低左心房壓方面，較單用胺碘酮更有效。另有文獻(xiàn)報道9，受體阻滯劑可協(xié)同胺碘酮抗心律失常作用，增高心室顫抖閾值，降低心肌耗氧量，長期應(yīng)用可降低左心房壓，改善預(yù)后，有利于竇性心律的維持。本組研究提醒了

12、胺碘酮在心房顫抖轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律方面仍存在一些遺憾，如心房顫抖的復(fù)發(fā)，長期應(yīng)用所帶來的不良反響。至于如何防止復(fù)發(fā)，除了積極治療病因和消除發(fā)作誘因，同時還協(xié)同應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)心房、心室重構(gòu)的藥物，降低患者對心房顫抖的易感性，并且應(yīng)用時間最短不少于1年。至于維持治療多長時間，未見相關(guān)的報道，還有待于臨床進(jìn)一步討論。但筆者認(rèn)為長期應(yīng)用胺碘酮，患者易于耐受，藥物相對平安。【參考文獻(xiàn)】1ijffels，KirhhfJ，DrlandR，etal.AFbegetsAF：astudyinaakehrniallyinstruentedgatsJ.irulatin，1995，92(7)：1954-1968.2Rav

13、elliF，AllessieA.TheeffetsfatrialdilatatinnrefratryperidandvulnerabilitytatrialfibrillatinintheislatedLagendrff-perfusedrabbitheartJ.irulatin，1997，96(5)：1686-1695.3GldshlagerN，EpstEinAE，NaarelliG，etal.Pratialguidelinesfrliniianshtreatpatientsithaid-arne.PratieGuidelinesSubittee，NrthAerianS-ietyfPaing

14、andEletrphysilgyJ.ArhInterned，2000，160(12)：1741-1748.4中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南J.中國心臟起搏與心電生理雜志，2022，186：401-407.5耿現(xiàn)倉，司海芹.心房顫抖患者血栓栓塞的防治J.新醫(yī)學(xué)，2002，33(6)：378-379.6PdridPJ.Aidarne：reevaluatinfanlddrugJ.AnnInteed，1995，12(2)：698-700.7AllessieA.Atrialeletrphysilgialredeling：antherviiusirle?J.JardivasEletrphysil，1998，9(12