醫(yī)療護(hù)理不良事件魚骨圖案例分析講義

1、醫(yī)療護(hù)理不良事件魚骨圖案例分析發(fā)生跌倒未做好病區(qū)管理（主要）健康教育不到位（主要）未做好患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（主要）當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)清點(diǎn)病人當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的去向未做好住院安全宣教未告知患者預(yù)防低血糖的注意事項(xiàng)未告知患者外出注意事項(xiàng)患者入院后未及時(shí)評(píng)估患者低血糖病史未及時(shí)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn) 簡(jiǎn)要情況說明：患者普自鳳，2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院門口暈倒，急診人員就手腕帶信息通知我科，我科立即派人員前往處理，后病人神志恢復(fù)，無其它損傷。帶教老師原因一（主要） ：帶教不規(guī)范帶教老師原因二（主要）：安全宣教不到位未做好放手不放眼未加強(qiáng)培訓(xùn)同學(xué)正規(guī)的拔針流程同學(xué)操作不熟練、不仔細(xì)同學(xué)自

2、我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)沒有做好同學(xué)臨床操作中的自我保護(hù)宣教沒有做好同學(xué)職業(yè)防護(hù)的宣教同學(xué)因素（次要）發(fā)生針刺傷 簡(jiǎn)要情況說明：2013年8月25日，患者王開先輸液完畢，實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)發(fā)生針刺傷，立即幫同學(xué)在流動(dòng)清水下沖洗并由近心端至遠(yuǎn)心端擠壓余血，抽血查看被刺傷同學(xué)感染免疫項(xiàng)目，立即查看患者的感染免疫全項(xiàng)，按照流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。做好同學(xué)心理安慰。護(hù)士原因一（主要） ：化療藥物使用安全意識(shí)不強(qiáng)護(hù)士原因二（主要）：沒有認(rèn)真落實(shí)化療操作流程未提醒醫(yī)生化療患者應(yīng)該行深靜脈置管輸液未提醒患者使用鋼針輸注化療藥物的危險(xiǎn)醫(yī)生未給化療患者留置深靜脈置管輸注化療前、中沒有及時(shí)巡視觀察患者穿刺點(diǎn)情況護(hù)士進(jìn)行穿刺時(shí)沒

3、有選擇最合適的血管醫(yī)生因素（次要）化療藥物滲漏 簡(jiǎn)要情況說明：患者王兆珍，7月25日行化療，未進(jìn)行深靜脈置管，采取鋼針輸液。滴入鹽酸表柔比星組化療藥物時(shí)，護(hù)士巡視病房，患者訴穿刺點(diǎn)疼痛，觀察穿刺點(diǎn)無紅腫、回血好，拔出輸液針。之后穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅點(diǎn)，第二日該處皮膚紅腫。之后立即給予冷敷等處理，紅腫慢慢消退。帶教老師原因一（主要） ：帶教不規(guī)范帶教老師原因二（主要）：安全宣教不到位未做好放手不放眼未加強(qiáng)培訓(xùn)同學(xué)正規(guī)的拔針流程同學(xué)操作不熟練、不仔細(xì)同學(xué)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)沒有做好同學(xué)臨床操作中的自我保護(hù)宣教沒有做好同學(xué)職業(yè)防護(hù)的宣教同學(xué)因素（次要）發(fā)生針刺傷 簡(jiǎn)要情況說明：2013年11月27日，患者陳加虎輸液完畢，實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)不小心被從淺靜脈留置針肝素帽拔出的針頭刺傷，立即幫同學(xué)在流動(dòng)清水下沖洗并由近心端至遠(yuǎn)心端擠壓余血，立即查