腎移植術(shù)后溶血性尿毒綜合征1例

1、腎移植術(shù)后溶血性尿毒綜合征1例陳博王金國(guó)王偉剛周洪瀾高寶山高嘉林傅耀文【關(guān)鍵詞】腎移植；溶血性尿毒綜合征；免疫抑制劑溶血性尿毒綜合征(helytiureisyndre，HUS)是腎移植術(shù)后移植腎功能障礙的少見(jiàn)原因,其詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制仍不清楚,治療困難,預(yù)后欠佳。國(guó)外因?yàn)殚_(kāi)展程序性腎活檢因此報(bào)導(dǎo)其發(fā)病率約為2左右，但我國(guó)目前尚無(wú)腎移植術(shù)后HUS的相關(guān)病例報(bào)導(dǎo)，本文對(duì)我院所收治1例HUS的患者資料回憶性分析，對(duì)HUS的病因、診斷與治療措施進(jìn)展討論。1病歷1.1一般資料1例HUS患者，男,45歲。因腎移植術(shù)后1年6個(gè)月，頭暈頭痛、周身乏力10d于2022年1月10日入院。患者術(shù)后免疫抑制方案為環(huán)孢素(

2、新賽斯平)、嗎替麥考酚酯(驍悉)及潑尼松，規(guī)律復(fù)查血肌酐(RE)在98105l/L之間，術(shù)后8個(gè)月因經(jīng)濟(jì)原因?qū)Ⅱ斚まD(zhuǎn)為硫唑嘌呤。1.2輔助檢查1.3移植腎病理移植腎穿刺組織見(jiàn)腎小球12個(gè)，腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)變形的紅細(xì)胞，未見(jiàn)明顯小血栓形成，基底膜未見(jiàn)增厚，未見(jiàn)嗜復(fù)紅蛋白沉積。部分腎小管內(nèi)明顯紅細(xì)胞和蛋白管型，未見(jiàn)小管炎，部分腎小管上皮細(xì)胞空泡和玻璃樣變性，間質(zhì)明顯片狀出血，部分水腫散在淋巴細(xì)胞，腎小管周圍毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張充血。小動(dòng)脈內(nèi)膜水腫增厚，未見(jiàn)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。4d免疫組化：腎小管周圍毛細(xì)血管和腎小球毛細(xì)血管陰性。病理診斷：符合急性免疫抑制劑腎毒性考慮為急性

3、免疫抑制劑血管毒性，即HUS。1.4治療方案患者給予甲基潑尼松500、400、300g，分3天沖擊治療；硫唑嘌呤100g更換為驍悉0.75g，2次/d；新賽斯平250g更換為他克莫司(普樂(lè)可復(fù))1g，2次/d，根據(jù)血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑用量，出現(xiàn)白細(xì)胞降低時(shí)普樂(lè)可復(fù)改為2g，2次/d；驍悉0.25g，2次/d；潑尼松30g，1次/d，同時(shí)給予升白細(xì)胞藥物，并繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。1.5治療結(jié)果1.5.1移植腎功能改變患者經(jīng)沖擊及更換免疫抑制劑后，移植腎功能明顯好轉(zhuǎn)，BUN9.2l/L，RE167l/L。未出現(xiàn)排擠，感染等并發(fā)癥。1.5.2血常規(guī)變化患者入院后出現(xiàn)骨髓抑制，血常規(guī)由B6.010

4、9/L，RB3.541012/L，HGB121g/L，降至：B2.62109/L，RB2.881012/L，HGB93g/L，血小板(PLT)61109/L。經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑，出院時(shí)血常規(guī)：B6.53109/L，RB2.711012/L，HGB88g/L，PLT112109/L。1.6隨訪患者出院后免疫抑制方案為：普樂(lè)可復(fù)為2g，2次/d；驍悉0.25g，2次/d；潑尼松30g，1次/d。隨訪3個(gè)月,患者無(wú)皮膚、鞏膜黃染,尿顏色正常。造血功能恢復(fù)良好，HGB127g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞正常,膽紅素正常,移植腎功能穩(wěn)定在RE142144l/L之間?；颊咝g(shù)后1年10個(gè)月此次患病后4個(gè)月死于突發(fā)腦出血當(dāng)

5、地醫(yī)院診斷，未尸檢。2討論腎移植術(shù)后HUS可出現(xiàn)溶血性貧血(HGB下降、外周血涂片出現(xiàn)裂紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多)、PLT減少、血清乳酸脫氫酶(LDH)升高4和腎功能障礙。其他病癥包括黃疸、高血壓、血尿和神經(jīng)系統(tǒng)病癥。移植后HUS病癥不典型,腎功能障礙是惟一的表現(xiàn)5。從本病例也得出同樣的結(jié)論，患者入院時(shí)無(wú)明顯的HGB降低、PLT減少，移植腎功能不全是其唯一的臨床表現(xiàn)。如不施行移植腎穿刺活檢，單憑病癥及RE升高很難做出確切診斷。因此病理就成為診斷HUS的唯一標(biāo)準(zhǔn)。移植腎HUS的病理表現(xiàn)為：腎小球毛細(xì)血管及小動(dòng)脈微血栓的形成、腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)皮下明顯的沉積出現(xiàn)雙軌癥、增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎合并血栓形成。

6、免疫熒光檢查顯示腎小球和小動(dòng)脈纖維蛋白和纖維蛋白原沉積。移植腎的TA分成兩類:腎小球型和混合型(腎小球及血管病變),混合型的臨床病癥更為嚴(yán)重6從本組資料可看出基底膜的病理改變及間質(zhì)的出血水腫是其主要病變。目前在治療腎移植HUS上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為停用誘發(fā)藥物和調(diào)整免疫抑制方案、血漿置換和輸注新穎冰凍血漿、靜脈注射大劑量免疫球蛋白，為有效的治療手段。疑心sA誘發(fā)HUS時(shí),一般建議停用sA,繼續(xù)使用驍悉和激素行維持免疫抑制治療;是否使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白KT3或抗D3抗體ATG那么沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。有排擠高危因素的患者,也可繼續(xù)使用低劑量NI，亦可將sA改為FK506。對(duì)于此患者，筆者疑心患者sA誘發(fā)HUS

7、時(shí)，同樣將sA改為FK506，轉(zhuǎn)換1后，RE下降，并且穩(wěn)定于140l/L。說(shuō)明治療有效，這樣做所獲得的效果可能是由于sA的血藥濃度暫時(shí)性降低所致。雖然FK506對(duì)血管系統(tǒng)的毒性與sA相似,都可以引起血管收縮,引起血栓素A2和內(nèi)皮素合成增多以及抑制一氧化氮合成酶的激活。但是與sA不同是,FK506并不降低前列環(huán)素程度7可能也是原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于那些病癥較輕，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)異?；驘o(wú)條件進(jìn)展血漿置換的患者，如無(wú)禁忌證，可給予腎上腺皮質(zhì)激素，激素作為輔助治療。一般用潑尼松，對(duì)于正在進(jìn)展血漿置換治療的患者，加用激素對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響8。本患者無(wú)條件進(jìn)展血漿置換，及應(yīng)用丙種球蛋白等支持療法，故加大腎上腺皮質(zhì)激素的用量，應(yīng)用大劑量激素沖擊治療，結(jié)合免疫抑制劑的置換，獲得了良好的治療效果。正是由于以上原因，我們對(duì)患者采用了調(diào)整免疫抑制劑，加大激素用量及對(duì)癥治療等方法，獲得了良好的效果。患者于4個(gè)月之后死亡，但其死亡是否與該病相關(guān)不得而知。據(jù)筆者查閱文獻(xiàn),這是我國(guó)首例應(yīng)用FK506交換sA治療腎移植術(shù)后HUS而未采用血漿置換病例。綜上所述，HUS早期診斷及正確干預(yù)對(duì)于減少其病死率,改善其長(zhǎng)期預(yù)