缺血性卒中二級預防中抗血小板治療策略

1、關于缺血性卒中二級預防中抗血小板治療策略第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 目錄卒中流行病學及再發(fā)風險卒中抗血小板藥物治療的對照試驗最新指南對卒中/TIA抗血小板治療的推薦總結第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國加拿大構成比（）高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國城市急診卒中登記研究（n=1091）急診卒中登記

2、研究中國vs加拿大：中國患者復發(fā)卒中所占比例更高中國因卒中入院的患者中，近一半為復發(fā)患者！第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中是一個高復發(fā)疾病偉大革命導師列寧曾發(fā)作過4次卒中1922年5月第一次卒中，右側偏癱1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，臥床、失語1924年1月21日因卒中再次發(fā)作而去世第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 卒中嚴重影響患者生活質量卒中造成的傷殘調整生命年（DALY）高于心梗傷殘調整生命年（年）Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the

3、World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421. 這說明，卒中給患者帶來的負荷更重，患者生活質量更差。第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月在中國，預防下一次卒中復發(fā)能讓每個患者減少花費56,442元缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費預估* 2004年 第19卷 第07期 * 間接費用：按美國誤工費占總花

4、費的35%估算第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 19

5、92; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 與普通人群相比風險增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病缺血性卒中患者再發(fā)卒中風險比普通患者高 9倍第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月既往有動脈粥樣硬化血栓形成事件和糖尿病的卒中患者: 再發(fā)缺血性事件的風險升高Adapted from Fra

6、mingham Heart Study.Wijk van, et al. Lancet 2005; 365: 2098 - 2104* 風險比： 存在風險的患者與不存在風險的患者相比2005年發(fā)表在 柳葉刀雜志上的一項對缺血性卒中和TIA患者的研究顯示:對既往有AT事件史或糖尿病的卒中患者，復發(fā)風險顯著升高！第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預防卒中再發(fā)需要更強、更安全的抗血小板藥物阿司匹林對糖尿病患者療效欠佳缺血性腦卒中患者，應用阿司匹林后，第一年卒中再發(fā)率為12-24%第二年和第三年高達14-30%阿司匹林的胃腸道反應和過敏等不良反應Antithrombotic Trialis

7、ts Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72. ASA是預防卒中的經

8、典方法，但并非理想治療 需要尋找更強、更安全的抗血小板藥物治療！第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ASA不能顯著降低糖尿病患者的血管事件Primary Prevention Project （PPP） 研究 P =NS p0.05Diabetes Care 2003, 26:3264-3272主要終點事件(CV death, MI, IS)發(fā)生可能性糖尿病 / ASA糖尿病 / Placebo無糖尿病 / ASA無糖尿病 / Placebo可能原因：糖尿病中的血小板活化可能為一炎性過程，單核細胞和巨噬細胞生成COX2(環(huán)氧化酶），導致血栓素A2生成，從而激活血小板。阿司匹林不能抑制

9、血栓素A2,故不能顯著降低伴糖尿病的卒中患者再發(fā)風險。第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性卒中的二級預防初發(fā)缺血性卒中的原因是什么?大血管或小血管動脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物證據緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復合劑波 立 維阿司匹林第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中抗血小板藥物之間的直接對照研究 CAPR

10、IE 波立維 vs ASA 1996柳葉刀 ESPRIT ASA聯(lián)用雙嘧達莫 vs ASA 2006柳葉刀 PRoFESS ASA聯(lián)用雙嘧達莫 vs 波立維 2008新英格蘭雜志第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月累計事件發(fā)生率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死亡)隨訪月數(shù)相對危險度降低 8.7%*04812160369121518212427303336累計事件發(fā)生率(%)p=0.043波立維 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Tr

11、ialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*意向治療分析阿司匹林(n=9,586)預防缺血性事件，波立維比阿司匹林多降低8.7%的RRR1RRR=相對危險度第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CAPRIE研究:波立維預防的缺血性事件比阿司匹林多26%25阿司匹林1,2 波立維1,226%051015202419事件率/1,000患者/年 1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 199

12、4; 308:81-106.*根據CAPRIE研究和抗血小板研究協(xié)作組（APTC）薈萃分析的結果，預計每年每1000名接受阿司匹林治療的病人可預防19次缺血性事件。相比之下，預計每年每1000名接受波立維治療的病人可預防24次缺血性事件，與阿司匹林相比有26%的差異。 第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月波立維對有過卒中史、合并糖尿病、高血脂癥的高?；颊攉@益更多相對危險降低比例（%）*相對危險降低比例（%）*P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR* 聯(lián)合終點: 減少腦卒中、MI、和血管性死亡*聯(lián)合終點: 減少腦卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.

13、0430510152005101520所有CAPRIE病人1（n=10,185)缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496)糖尿病患4(n=3,866)高血脂癥病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亞組分析1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. R

14、ingleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardi

15、ol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 消化道出血 191(2.0%) 255 (2.7%) (P 0.05) 因消化道出血而住院 71(0.7%) 104 (1.1%) (P =0.012) 消化性潰瘍 65(0.7%) 110 (1.2%) (P 30)本次卒中前有血管病變 (

16、卒中、心肌梗死、周圍血管病）終末器官損害 (腎病、左心室肥厚、微量白蛋白尿）神經功能和臨床穩(wěn)定Diener HC, Sacco R, Yusuf S. Cerebrovasc Dis. 2007; 23: 368380.第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要終點：卒中復發(fā)第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月次要終點：卒中、心肌梗死、血管性死亡第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月大出血事件第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月復發(fā)卒中和顱內出血Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and

17、extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51 第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不良事件ASA+ER-DPClopidogrel隨機患者人數(shù)1018110151不能連續(xù)用藥的頭痛600 (5.9%)88 (0.9%)頭暈或頭輕1365 (13.6%)908 (9.1%)暈厥149 (1.5%)76 (0.8%)6個月內偏頭痛562 (5.9%)314 (3.3%)Note: Slides reproduced accura

18、tely based on data orally presented. Not validated with a published source.R Sacco. Presented at ESCo 2008.第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月研究結論ASA+ER-DP 和波立維 預防卒中復發(fā)和主要血管事件相似 大出血事件（包括顱內出血）在 ASA+ER-DP 組更多(42%)在 ASA+ER-DP 組因頭痛而停藥者（593例，5.9%）約為波立維組（87例，0.9%）的6倍Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and ex

19、tended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51 第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中抗血小板藥物之間的直接對照研究 CAPRIE 波立維 vs ASA 1996柳葉刀 ESPRIT ASA聯(lián)用雙嘧達莫 vs ASA 2006柳葉刀 PRoFESS ASA聯(lián)用雙嘧達莫 vs 波立維 2008新英格蘭雜志第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據證據三角關系，佐證氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林阿司匹林阿司匹林 緩釋雙嘧達莫ES

20、PS-2ESPRITASA+雙嘧達莫 療效優(yōu)于ASA /=氯吡格雷 氯吡格雷療效和胃腸道安全性優(yōu)于ASA氯吡格雷和ASA+雙嘧達莫比療效相當，而且更安全第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月最新指南對卒中/TIA抗血小板治療的推薦第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 2011美國AHA/ASA卒中指南強調 個體化抗血小板治療理念對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復發(fā)和其它心血管事件的風險。Class I; LOE A阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達莫200mg一日兩次和氯吡格雷75mg/d都

21、可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化。Class I; LOE AClass I; LOE BClass IIa; LOE B氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風險，不推薦作為缺血性卒中/TIA二級預防的常規(guī)選擇。Class III; LOE A對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。Class IIa; LOE C對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。Class IIb; LOE C2011美國AHA/ASA卒中二級預防指南第三十五張

22、，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非心源性TIA或缺血性卒中患者應該接受抗血小板藥物治療（I,A）起始治療應該是阿司匹林75-162mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，或緩釋雙嘧達莫200mg聯(lián)合阿司匹林25mg一日兩次（I,A）?？寡“逯委煼桨傅倪x擇應考慮花費、耐受性和其他相關血管情況?，F(xiàn)有的證據不支持針對不同卒中亞型采用不同的抗血小板治療方案（IIb,C） 2011加拿大腦血管病指南推薦個體化抗血小板治療， 及明確氯吡格雷推薦級別為I A推薦Bell AD, et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:2082212011加拿大

23、腦血管病抗血小板治療指南第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國缺血性腦卒中二級預防指南 IA推薦：高?；颊呗冗粮窭變?yōu)于阿司匹林建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復發(fā)或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級證據）缺血性卒中/TIA后應盡早啟動抗血小板治療（I 類推薦，A級證據）如果沒有禁忌癥，應該長期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級證據）中華內科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3

24、 第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國缺血性腦卒中二級預防指南 IA推薦：高危患者氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林建議二：氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、緩釋雙嘧達莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級證據）。動脈粥樣硬化性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日) (I類推薦，A級證據)中華內科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國缺血性腦卒中二級預防指南 IA推薦：高?；颊呗冗粮窭變?yōu)于阿司匹林高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死或冠狀動脈支架置入術者，治療方案為