循證醫(yī)學(xué)在心血管疾病治療中的作用

1、循證醫(yī)學(xué)在心血管疾病治療中的作用循證醫(yī)學(xué)(EB)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，它將所得到的證據(jù)指導(dǎo)臨床理論。當前，心血管系統(tǒng)方面的高血壓、心力衰竭、心律失常、調(diào)脂等治療廣泛采納了循證醫(yī)學(xué)思想，淘汰了一些對人體有害的藥物，改善了療效，并且對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)程度進步也起著推動作用。1對臨床理論及科研的影響11高血壓的治療：硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認為是一種平安有效的降壓藥。甚至推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。多個隨機對照臨床試驗(rtr)的分析說明，大劑量使用，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性增加越明顯。使用硝苯地平治療急性心肌梗死、心力衰竭，在無8受體阻滯劑作為根

2、底的情況下單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛都是危險的。一種已被廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認識到其平安性存在問題。而1994年1997年高血壓最正確治療(H0T)國際性研究說明，以長效鈣離子拮抗劑(波依定)為根底的單一或其他類藥物結(jié)合使用平安有效，未見增加心肌梗死或死亡的風(fēng)險。HT為EB的典型范例，其結(jié)果對科學(xué)合理有效治療高血壓具有重要意義。此外，卡托普利防治研究(HEEP)和福辛普利氨氯地平事件研究(FAET)，也證實了AEi類的開搏通和蒙諾對降低高血壓患者心衰和總死亡率，及延緩糖尿病腎病發(fā)生的療效。12心律失常的治療：80年代中期，I類抗心律失常藥物(氟卡胺、因卡胺等)用于合并頻發(fā)、復(fù)

3、雜的室性行動過速的心肌梗死患者。但1989年公布的著名心律失常抑制實驗(EAST)的結(jié)果卻讓人大吃一驚：此類藥物雖可減少或控制心律失常，但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險；在心肌梗死后最初兩周，使用雷莫西嗪也有害處。自EAST試驗結(jié)果發(fā)表后，I類藥物幾乎不再用于心肌梗死后病人早搏治療，其他I類藥物也逐漸少有的趨勢。而p受體阻滯劑的作用，雖不及前者，但在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用，可顯著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和總死亡率“1。近來，類抗心律失常藥物乙胺碘呋酮對心肌梗死后室早及心衰合并心律失常顯示出較好的效果也是通過AIAT、EIAT、GESIA、HFSTAT等大規(guī)模臨床試驗

4、得出的。1997年乙胺碘呋酮研究薈萃分析(ATIA)，薈萃了13項隨機研究在6533例急性心肌梗死后及充血性心衰病人中，將此藥作為預(yù)防性用藥，結(jié)果顯示乙胺碘呋酮可使總死亡率有較小幅度的降低2。13心力衰竭的治療：70年代以來，洋地黃的臨床療效曾受到疑心。但近年來，PRVED、RADIANE、DIG和SPRINT等大規(guī)模試驗說明，洋地黃仍是治療心衰最正確的正性肌力藥，心衰病人無論有無房顫均須給予地高辛，尤其與AEI合用時，能增加效果，減少副作用。非洋地黃類正性肌力藥如氨力農(nóng)及米力農(nóng)，有助于改善心力衰竭患者的血流動力學(xué)參數(shù)，但長期使用可增加病死率。目前已公認，除洋地黃以外的正性肌力藥僅限于終末期心

5、衰、準備做心臟移植的患者，或短期應(yīng)用于部分急性左心功能不全者。AP依賴性正性肌力藥(8受體沖動劑和磷酸二酯酶抑制劑)在心衰治療上曾被給予厚望。但PRISE和PRIEI1試驗均因治療組死亡率增高、臨床終點指標未得到改善而被迫提早終止。它們能改善急性期的血流動力學(xué)，但長期應(yīng)用那么增加死亡率。p受體阻滯劑有負性肌力作用，在治療慢性心衰病人的早期，可能出現(xiàn)心功能惡化，心衰病癥加重。但多中心臨床試驗如比索洛爾研究(ISI一11)和心力衰竭的美托洛爾控釋劑隨機干預(yù)試驗(ERITHF)等結(jié)果證明p受體阻滯劑顯著降低慢性心衰病人的猝死、心衰所致死亡，并能改善病人的心臟收縮功能和生活質(zhì)量。14調(diào)脂治療：他汀類藥

6、物出現(xiàn)，被醫(yī)界稱之為血脂革命或他汀革命。但9年代初之前，調(diào)脂治療對冠心病的效果存在爭議。圍繞這個問題，開展了大量的大樣本RT。其中最重要的是蘇格蘭西部冠心病預(yù)防研究(0S0PS)、斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究(4s)、膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(ARE)及在缺血性疾病中長期應(yīng)用帕伐他汀的試驗(LIPID)。結(jié)果證實此類調(diào)脂藥可使LDL膽固醇程度下降20以上，使冠心病死亡危險降低約25。尤其4S試驗還說明在進步生存率的同時，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心臟病死亡事件(如腫瘤、非正常死亡)，而且該藥的平安性也得到了進一步證明3。故從90年代中期開場使用他汀類調(diào)脂藥治療冠心玻2對醫(yī)務(wù)人員的影響在現(xiàn)實的

7、醫(yī)療衛(wèi)生工作中，醫(yī)務(wù)人員在知識和技能上的參差不齊常常是各級醫(yī)療機構(gòu)不得不面對和認真解決的問題，而醫(yī)務(wù)人員也常常為不能及時更新知識，掌握最新、最全面的技術(shù)、方法而懊惱。在這種情況下，進步每位醫(yī)務(wù)人員的程度，最大限度地使他們都跟上醫(yī)學(xué)開展步伐，到達一個共同的水準，就成為進步醫(yī)學(xué)整體程度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障。這也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)化過渡的一個充分必要條件。在這一點上，循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)越剛好得到表達4。循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)事業(yè)開展的重要作用，就在于在理論和理論的結(jié)合上利用現(xiàn)代科技特別是計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究各種各類標準、確定和更新標準、公布標準，使不斷進步醫(yī)學(xué)活動的整體程度。在不同醫(yī)療構(gòu)造的醫(yī)務(wù)人員都可以而且必須按照同一

8、醫(yī)療技術(shù)標準開展醫(yī)療工作。另外，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)在嚴格的科學(xué)證明的根底上開展醫(yī)療工作，并不否認經(jīng)歷在臨床理論中的作用。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中積累的經(jīng)歷是其順利完成診療工作的重要保障。事實上，循證醫(yī)學(xué)所做的恰恰是不斷及時地、科學(xué)地總結(jié)經(jīng)歷，實現(xiàn)個體經(jīng)歷與群體經(jīng)歷有機結(jié)合，提醒經(jīng)歷反映的內(nèi)在規(guī)律，將經(jīng)歷上升為理論的工作。在醫(yī)療活動中，理論來源于經(jīng)歷，但經(jīng)歷本身卻不是理論，循證醫(yī)學(xué)的意義就在于以科學(xué)的方式促進和保證經(jīng)歷向理論升華。面臨心血管疾病發(fā)病率的升高，面對“心血管疾病治療的歷史使命，循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)務(wù)人員提供了正確的邏輯思維方式，快速獲取信息的方法，要求醫(yī)務(wù)人員在“心血管疾病治療臨床理論中，將自己長期積

9、累的專業(yè)技能和臨床經(jīng)歷與新近系列研究所獲得的客觀科學(xué)證據(jù)有機結(jié)合，從廣闊患者的利益出發(fā)，解除或減輕患者的痛苦。循證醫(yī)學(xué)將成為醫(yī)務(wù)人員在“心血管疾病治療乃至整個醫(yī)療活動不可缺少的最正確助手。參考文獻：1EhtDS，LiebsnPR，ithellB，eta1andtheASTinvestigatrsrtalityinpatientsreEivingenainide，fleainiderpiaeb：Theardia,ThythiaSuppresinTrialJNeEnJed，1991，324：781、2AidarneTrailataAnalysisinvestigatrsEfetfprphylatiaidarnenrtalityafterauteyardialinfartinandintlgestiveheartfailure：etaanalysisfindividualdatafr6500pa6entsinrandisedtrialsJ、Lanet，1997，350：14173SandanavianSiavstatinSurvivalStudyGrupRandisedtrialfhlesterlling444inpatientsithrnaryh