醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度及應(yīng)急處理預(yù)案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度 在醫(yī)療行為的全過(guò)程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。一、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見(jiàn)性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得

2、患者同意后方可實(shí)施。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度1院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。2醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。 3醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)進(jìn)行管理，開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。4院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。5科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)

3、習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。6科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開(kāi)專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。7院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的

4、措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問(wèn)題或意見(jiàn)24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。8醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）1危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。2急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。4界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。5對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)

5、療風(fēng)險(xiǎn)的。6對(duì)診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及對(duì)操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。7對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來(lái)不良后果的。8對(duì)新技術(shù)、新開(kāi)展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。9對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10.因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。11對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法（一）醫(yī)療

6、風(fēng)險(xiǎn)分類1管理風(fēng)險(xiǎn)診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無(wú)應(yīng)對(duì)措施或相應(yīng)專家會(huì)診職能不清。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開(kāi)藥天數(shù)。開(kāi)展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。2診療風(fēng)險(xiǎn)診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:錯(cuò)誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3檢查治療風(fēng)險(xiǎn)選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過(guò)快、藥物反應(yīng)）過(guò)敏反應(yīng)。（過(guò)敏性休克、喉頭水腫等）濫施輔助檢查。

7、（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施1增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無(wú)論職務(wù)高低、年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說(shuō)清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會(huì)診，凡住院患者有疑問(wèn)需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報(bào)。醫(yī)療文件書(shū)寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書(shū)寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書(shū)，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。2監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

8、質(zhì)量監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、輸液、過(guò)敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評(píng)結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理人員、科主任通過(guò)書(shū)面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室

9、及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí)，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時(shí)發(fā)生預(yù)警信號(hào)。七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對(duì)于可能涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書(shū)面告知及知情同意手續(xù)。對(duì)可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。醫(yī)院安全隱患報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，預(yù)防重大事故對(duì)醫(yī)院和患者造成的傷害，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院全體員工參與

10、病人的安全管理，不斷提高醫(yī)院管理質(zhì)量，特制訂此制度，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、目的1增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，最終實(shí)現(xiàn)保障在院患者的健康和安全。2通過(guò)鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)院的安全隱患，鼓勵(lì)全體員工參與病人安全管理，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。3收集安全隱患事件的信息，進(jìn)行趨勢(shì)分析和個(gè)案分析，發(fā)布警示信息，提出整改建議，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的安全目標(biāo)。二、原則建立安全隱患報(bào)告制度要堅(jiān)持行業(yè)性、義務(wù)性、保密性、鼓勵(lì)性、真實(shí)性和公開(kāi)性的原則。1行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床、醫(yī)技、護(hù)理、院感、后勤保障、和安全生產(chǎn)等相關(guān)責(zé)任部門。2義務(wù)性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有參與的義務(wù)，提供

11、信息報(bào)告是各臨床醫(yī)技科室和報(bào)告人的義務(wù)行為。3保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，各受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。4 非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人及其科室或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)懲。5真實(shí)性：保證信息的可靠性。6.公開(kāi)性：安全信息在院內(nèi)相關(guān)部門公開(kāi)和公式，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。三、安全隱患定義與范圍1安全隱患是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。2安全隱患內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)

12、理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。四、報(bào)告程序和處理流程1當(dāng)發(fā)現(xiàn)安全隱患后，由報(bào)告人或科室填寫書(shū)面安全隱患報(bào)告，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門。2醫(yī)療有關(guān)內(nèi)容報(bào)告醫(yī)務(wù)科，護(hù)理有關(guān)內(nèi)容報(bào)告護(hù)理部，醫(yī)院感染有關(guān)內(nèi)容報(bào)告醫(yī)院感染辦，藥品不良反應(yīng)報(bào)告藥劑科，醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備有關(guān)內(nèi)容報(bào)設(shè)備科，公共設(shè)施有關(guān)內(nèi)容報(bào)告總務(wù)處，治安消防有關(guān)內(nèi)容報(bào)告保衛(wèi)科。3職能部門接到報(bào)告后主動(dòng)與報(bào)告人聯(lián)系，了解情況，作出初步分析，必要時(shí)組織專家論證會(huì)，提出改進(jìn)建議，然后反饋給報(bào)告人或科室。立即調(diào)查分析事件

13、發(fā)生的原因、影響因素并制定改進(jìn)措施。4各相關(guān)職能部門每月將接到的安全隱患報(bào)告匯總后上報(bào)給分管院領(lǐng)導(dǎo)，并提出整改建議，整改落實(shí)情況列入科室綜合目標(biāo)管理考核和年終的科主任考評(píng)內(nèi)容。5如遇大型設(shè)備停機(jī)、重大醫(yī)療糾紛、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件由當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人及職能部門直報(bào)院長(zhǎng)、書(shū)記。五、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制每年由醫(yī)院對(duì)安全隱患報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)。1對(duì)收集到的安全隱患信息進(jìn)行分析，提出好的建議被醫(yī)院采納的，給與表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。2對(duì)及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的部門和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案 為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，

14、適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案。我院各醫(yī)療及相關(guān)醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。第一部分 防范預(yù)案 一、總則 1.醫(yī)療.醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立.完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 2.各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享.特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)處有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。 3.全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，科室之間.醫(yī)護(hù)之間.臨床醫(yī)技之間.門診與急診之間.門急診與病房之間應(yīng)相互配合。 4.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的

15、行為 5.禁止在診療過(guò)程中.手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題 6.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。 7.任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。 二.加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通： 1.低收入階層的患者。 2.孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 3.自費(fèi)患者。 4.在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 5.預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。 6.本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。 7.交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。 8.發(fā)生院內(nèi)感染者。 9.病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。 10.住院預(yù)交金不足者。 11 .已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。 12.需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。 13.由于交

16、通事故有可能推諉責(zé)任者。 14.經(jīng)他人介紹者。 15.患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。 16.艾滋病患者。 三、常規(guī)要求 1已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 2所有“綠色通道”在開(kāi)通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。 3各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。

17、 4合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預(yù)防性使用。 5重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。 6輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。 7各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。急診患者床旁X 線檢查20 分鐘到位，30 分鐘出（口頭）報(bào)告。急診患者床旁B超檢查20 分鐘到

18、位，10 分鐘出報(bào)告。 8藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。 四、特殊要求 1流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B 超檢查，對(duì)疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。 2兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問(wèn)題。 3各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。 4介人治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導(dǎo)管室保留。 5凡我院新開(kāi)展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書(shū)面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人。 6涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。 五、病歷書(shū)寫嚴(yán)格按照 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、 中華人民共和

19、國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 病歷書(shū)寫規(guī)范的要求進(jìn)行書(shū)寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 （一）住院病歷 1病歷首頁(yè)的填寫必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。 2科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。 3病歷書(shū)寫者必須認(rèn)真對(duì)待病案室簽反饋的信息，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。 4住院病歷必須在24 小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在8 小時(shí)內(nèi)完成。 5主治醫(yī)師必須在48 小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。 6急診病人入院3 天之內(nèi)門診入院病人7 天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。 7住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其

20、他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 8主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。 9科主任的終末病歷簽字必須在病歷出院上架之前完成。 10死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。 11手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時(shí)由術(shù)者親自書(shū)寫，特殊情況由第一助手書(shū)寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。 12搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫，須在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 13各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。 14避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。 （二）門診病歷 包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。 1保證“三次確診率”，對(duì)于

21、兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)?？茖＜視?huì)診。 2處方書(shū)寫必須符合規(guī)定。 3門診病歷及檢查圖像資料由病人保管。 4節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。 六、收治病人 1病人實(shí)行急診優(yōu)先專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 2對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。 3凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。 4病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書(shū)者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。 七、三級(jí)查房及會(huì)診： 1查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格

22、執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。 2對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱危髦吾t(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房1-2次。 3對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。 4杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視。 5 對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織全院會(huì)診。 6急會(huì)診必須在15分鐘內(nèi)到位。 7涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。 八、術(shù)前討論 12類以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。 2禁止以術(shù)前討論

23、代替三級(jí)查房。 3非計(jì)劃再次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。 九、病人的知情同意內(nèi)容如下： l目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。 2檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 3手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。 4醫(yī)療費(fèi)用的情況。 5手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)施。 6手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。 7術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。 8分娩方式的選擇。 9對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻?/p>