水腫的基本概述及鑒別培訓教學課件

1、水腫的基本概述及鑒別 課件大綱水腫的概念水腫的分類水腫發(fā)生機制水腫的表現(xiàn)特征和對機體的影響各種常見水腫的發(fā)生機制水腫病因與臨床表現(xiàn)水腫問診要點實驗室檢查水腫對機體的影響圖例一水腫的概念（definition） 人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。二水腫的分類 (classification)(一) 按范圍分類： 1、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema)。 2、局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。 3、積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸

2、腔積水、腹腔積水。（二）按有無凹陷分類 1、凹陷性水腫(pitting edema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。 病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。 2、非凹陷性水腫(nonpitting edema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。 病因：粘液性水腫(myxedema)：組織液蛋白含量較高。 絲蟲病(filariasis)：慢性淋巴液回流受阻。（三）按水腫的皮膚特點分類 1、隱性水腫（recessive edema）：全身組織間隙水潴留5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。（四)臨床檢查分度 (clinical examina

3、tion) 1、輕度 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復較快。 2、中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復緩慢。 3、重度 全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫。三水腫發(fā)生機制（pathophysiology）（一）維持體液平衡的因素 1、毛細血管內(nèi)靜水壓 2、血漿膠體滲透壓 3、組織間隙機械壓力(組織壓) 4、組織液膠體滲透壓（二）產(chǎn)生水腫的因素 1、鈉水潴留：腎小球濾過率(GFR) 腎小管重吸收 2、毛細血管濾過壓：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓 3、毛細血管通透性：急性腎炎、燒傷、炎癥

4、4、血漿膠體滲透壓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強、血液稀釋 5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等（三）水腫發(fā)生的基本機制（Mechanisms of edema）血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。 1、血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機制 腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋 有效膠體滲透壓 水腫 cap水分濾出淋巴管代償性回流（2 )血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。 （Decreased plasma colloid osmotic pressure）靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫 靜脈回流受阻 cap有效流

5、體靜壓 cap靜脈端壓力 組織液生成淋巴管代償性回流 水腫 （1）毛細血管有效流體靜壓升高 Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見的因素。 （Increased capillary hydrostatic pressure） 腫瘤壓迫淋巴管、 間液膠體滲透壓（pr = 3050g/L） 乳腺癌大手術(shù)損傷、 淋巴液回流受阻 小分子量蛋白回流 絲蟲的成蟲阻塞淋巴管 淋巴管壓迫或阻塞 (4)淋巴回流受阻（lymphatic obstruction） 淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一。 (3)微血管壁通透性升高 （Increased capillary permeability） 滲出性

6、炎癥、缺氧、酸中毒等 微血管壁通透性 細胞間隙膠體滲透壓、血漿膠體滲透壓 血漿蛋白滲出 有效膠體滲透壓 cap內(nèi)水分濾出淋巴管代償性回流 水腫 B、有效循環(huán)血量減少 心衰、肝硬化腹水 有效循環(huán)血量 腎血流量 GFR 交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS（+） 腎血管收縮 （1）GFR急劇降低（Decreased glomerular filtration rate） A、腎臟本身的疾患 急性腎小球腎炎 、慢性腎小球腎炎 GFR 小管對Na、H2O重吸收正常 腎排Na、H2O Na、H2O潴留急性腎小球腎炎2、體內(nèi)外液體交換失平衡的機制（Imbalance of exchange between intr

7、a- and extra-body fluid）水腫 （2）腎小管重吸收增多（Increased tubular reabsorption） a、濾過分數(shù)（Filtration fraction,FF）增高 充血性心衰和腎病綜合征 髓旁腎單位血流量 出球小A收縮更明顯 髓旁腎單位FF20% 近曲小管對鈉、水重吸收 ANF 鈉、水潴留 水腫 b、腎血流重分布 有效循環(huán)血量 腎血流重分布 髓旁腎髓襻重吸收鈉水 鈉水潴留 水腫 c、遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加 血Ald含量增加 有效循環(huán)血量 RAAS激活 水腫 肝硬變 滅活A(yù)ld 血中Ald 鈉水潴留 ADH分泌增加有效循環(huán)血量 ADH 遠曲和集

8、合管重吸收水 【水腫簡明機制圖】 血管內(nèi)外體液交換失平衡 細胞間液增加 局部水腫 體內(nèi)外液體交換失平衡 鈉水潴留 全身性水腫 五、各種常見水腫的發(fā)生機制全身性水腫 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等1心源性水腫（cardiac edema) A、病因：主要是右心衰 B、機制： 有效循環(huán)血量

9、 腎血流量 繼發(fā)性醛固酮 鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈瘀血毛細血管濾過壓 組織液生成回吸收 （決定水腫部位） 體循環(huán)瘀血肝臟瘀血肝功損傷心源性肝硬化白蛋白血漿膠體滲透壓 C、心源性水腫特點：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending edema）；對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫 D、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹水。2腎源性水腫（renal edema）A、病因：見于各型腎炎和腎病B、機制：腎排泄水鈉 鈉、水潴留（基本機制）C、水腫特點：疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫de

10、cending edema）；D、伴隨癥狀：常有尿改變；高血壓、腎功能損害表3肝源性水腫（hepatic edema）A、病因 見于失代償期肝硬化(cirrhosis of liver)B、機制 肝門靜脈回流受阻門脈高壓 肝淋巴液回流障礙 繼發(fā)性醛固酮 鈉、水潴 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 C、肝源性水腫特點 腹水(ascites)；踝部水腫，漸向上發(fā)展 ，一般上肢及頭、面部無水腫D、伴隨癥狀 肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門脈高壓4營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）A、病因：低蛋白血癥 慢性消耗性疾病 (wasting dieases) 蛋白丟失性胃腸病 (protein l

11、osing entropathy) 重度燒傷 維生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)B、機制：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 水腫 皮下脂肪組織疏松組織壓 維生素B1 缺乏周圍小動脈擴張 V壓力心 功能不全水腫C、特點：常從足部開始逐漸蔓延全身；水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。 5其他原因所致的全身性水腫粘液性水腫（myxedema）：甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯。經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退。藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕

12、度水腫，停藥可消失。結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)特發(fā)性水腫（idiopathic edema） a、病因：原因不明，僅發(fā)生于女性 b、機制：體內(nèi)雌、孕激素(estrogen 、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。 c、特點；僅發(fā)生于女性；單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 血管神經(jīng)性水腫(angioneuro edema)：屬于變態(tài)反應(yīng)所致 ， 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位，可伴有癢感或麻木感 。水腫性甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism) ：甲

13、亢并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。妊娠中毒征垂體前葉功能減退癥(anterior pituitary hypofunction) 糖尿病其它功能性水腫 局部性水腫（local edema）1病因： 毛細血管通透性：局部創(chuàng)傷、炎癥 過敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis) 象皮腿 淋巴結(jié)切除后 燒傷 血栓性靜脈炎 右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后 其他少見原因所致局部性水腫 流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并發(fā)胸骨前水腫： 機制 可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān) 特

14、點 多為凹陷性，常在病程的第56天發(fā)生 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機制 局部毛細血管通透性增加所致六、問診要點1、水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動變化等2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等3、水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系七、實驗室檢查 （一）血漿蛋白與清蛋白的測定 如血漿蛋白低于 55/gL或清蛋白低于23 g/L，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營養(yǎng)不良。（二）尿檢查與腎功能試驗

15、全身性水腫時應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿為腎病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗，常選用酚磺肽亦稱酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗、尿濃縮和稀釋試驗、脲澄清試驗等，目的是測定腎臟的排泄功能。 （三）血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量測定 如血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者應(yīng)考慮此水腫可能與貧血有關(guān)。（四）計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量 計算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量，必