呼吸系統(tǒng)合理用藥

1、呼吸系統(tǒng)合理用藥第一頁，共七十四頁。常見的呼吸系統(tǒng)的疾病有哪些？ 常見呼吸系統(tǒng)疾病的病癥有哪些？第二頁，共七十四頁。作用于呼吸系統(tǒng)藥物的分類 鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥 平喘藥 呼吸興奮劑 第三頁，共七十四頁。第一節(jié) 平喘藥 支氣管哮喘(asthma) ： 繼發(fā)于抗原過敏的慢性呼吸道炎癥 病理：病原菌感染，異物的刺激，炎性細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞為主釋放炎性介質(zhì)，血管通透性增加，黏膜水腫，支氣管狹窄，呼吸道阻力增加，呼吸困難。第四頁，共七十四頁。支氣管平滑肌張力的調(diào)節(jié) 平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP cAMP支氣管平滑肌擴(kuò)張 cGMP 支氣管平滑肌收縮 cAMP/cGMP比值失調(diào)支氣管 平滑肌痙攣第五頁，共七十四

2、頁。1.支氣管擴(kuò)張藥 受體沖動劑、茶堿類、 M-受體阻斷藥 3. 抗過敏藥色甘酸鈉 2.抗炎平喘藥腎上腺糖皮質(zhì)激素類 常用平喘藥物 第六頁，共七十四頁。幾類抗喘藥對細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度的影響 受體沖動藥 腺苷酸環(huán)化酶 腎上腺皮質(zhì)激素 ATP cAMP增加 茶堿 5-AMP 磷酸二酯酶 (-)致敏肥大細(xì)胞 生理效應(yīng)平滑肌松弛 (-)組胺，過敏慢反響物質(zhì) 第七頁，共七十四頁。一腎上腺素受體沖動藥 根據(jù)對腎上腺素受體的選擇性選擇性受體沖動劑 1受體？2受體？為什么？ 非選擇性受體沖動劑第八頁，共七十四頁。作用機制：對各種刺激引起的平滑肌痙攣都有強大的舒張作用沖動2受體 AC酶 cAMP生成 支氣管平滑

3、肌舒張 抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)第九頁，共七十四頁。非選擇性腎上腺素受體沖動劑 腎上腺素(adrenaline) 麻黃堿 (ephedrine) 異丙腎上腺素 (isoprenaline)第十頁，共七十四頁。受體沖動劑比較腎上腺素異丙腎上腺素麻黃堿作用受體2、1、2、12、1、平喘強強較弱起效快快慢維持短短持久給藥途徑皮下霧化吸入PO控制哮喘的急性發(fā)作、輕癥哮喘或預(yù)防哮喘發(fā)作第十一頁，共七十四頁。選擇性2受體沖動藥特 點：選擇性沖動2受體口服有效、吸入起效快，作用較持久幾無心血管不良反響霧化吸入但劑量過大可致心悸、頭暈、手指震顫目前常用防治哮喘藥物，由于不能有效抑制炎癥反響，只能控制病癥，常需

4、配合其他有效治療第十二頁，共七十四頁。常用的選擇性2受體沖動劑 沙丁胺醇aslbutamol,舒喘靈 特布他林(terbutaline,博利康尼,間羥舒喘靈) 克侖特羅(clenbuterol,氨哮素,克喘素) 福莫特羅(formoterol) 沙美特羅(salmeterol) 第十三頁，共七十四頁。沙丁胺醇Salbutamol，舒喘靈藥物起效（mi）維持 (h)沙丁胺醇（Salbutamol）氣霧534中效口服3046克倫特羅氣霧51024與沙丁胺醇 相比：1、作用強100倍2、不良反應(yīng)少口服102046第十四頁，共七十四頁。長效制劑：沙美特羅、福莫特羅以及沙丁胺醇的緩釋、控釋制劑等，特別適

5、用于哮喘夜間發(fā)作的患者第十五頁，共七十四頁。不良反響與本卷須知 1 心臟反響 2 肌肉震顫 3 代謝紊亂 第十六頁，共七十四頁。二茶堿類: 氨茶堿(aminophylline) 膽茶堿(choline theophyllinate) 丙羥茶堿(proxyphylline)第十七頁，共七十四頁。藥理作用與作用機制 松弛支氣管平滑肌 1.抑制磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP 2.阻斷腺苷受體 3.增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放 4.干擾呼吸道平滑肌鈣離子的釋放 5. 免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用 增加膈肌收縮力 強心作用第十八頁，共七十四頁。作用特點(與腎上腺素受體沖動劑比較) 口服起效慢，急性哮喘無效 其作用強度

6、比2受體沖動劑弱 有中度程度的抗炎作用主要用于慢性哮喘維持療法、哮喘持續(xù)狀態(tài)與2受體沖動藥伍用第十九頁，共七十四頁。不良反響與本卷須知 1. 胃腸道反響 2. 心血管系統(tǒng) 心動過速,心律失常,血壓下降 3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 失眠,易沖動,驚厥呼吸心跳停止,死亡第二十頁，共七十四頁。M-受體阻斷藥作用機制？ 三M-受體阻斷藥 異丙托平(ipratoping) 異丙托溴胺(ipratropium bromide) 溴化氧托平(oxitropium bromide) 溴化泰烏托平tiotropium bromide)第二十一頁，共七十四頁。對急性發(fā)作者與2受體沖動劑合用,作用增強特 點：對支氣管平滑肌

7、有較高選擇性氣霧吸入，擴(kuò)張氣道劑量只需小劑量， 不良反響較少,可長期應(yīng)用對老年性哮喘特有效，且不會引起尿潴留第二十二頁，共七十四頁。 二、抗炎平喘藥 糖皮質(zhì)激素 (glucocorticoids,GCs) 平喘作用強大，目前治療哮喘最有效藥物 抗炎、抗過敏作用 全身用藥可導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反響 新型吸入制劑，具有強大的局部抗炎作用，而全身不良反響較少(聲音嘶啞、口咽部念珠菌病 第二十三頁，共七十四頁。三、抗過敏平喘藥色甘酸鈉Sodium Cromoglycate藥理作用1. 抑制肥大細(xì)胞釋放致敏介質(zhì)2. 抑制感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)多肽P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、B，亦有抑制這些多肽所致的支氣管平滑肌痙攣

8、，粘膜充血水腫3.氣道高反響性第二十四頁，共七十四頁。應(yīng) 用1. 預(yù)防各型哮喘，對外源性吸入性哮喘療效最好，對內(nèi)源性哮喘僅60%病人有效，對運動性哮喘可防止全部病例發(fā)作2. 應(yīng)在接觸哮喘誘因前710日用藥3. 其他過敏性鼻炎，潰瘍性結(jié)腸炎及其他胃腸道過敏性疾病第二十五頁，共七十四頁。 哮喘的藥物治療，應(yīng)堅持對因治療、對癥治療及鞏因治療相結(jié)合。治療的目的：減輕或消除病癥，使發(fā)作次數(shù)明顯減少，乃至不發(fā)作，以提高生活質(zhì)量平喘藥的臨床應(yīng)用 第二十六頁，共七十四頁。原那么：咳嗽 防御性反射，輕度咳嗽有利于排 痰，清潔呼吸道，一般不用藥無痰 劇烈干咳對因治療鎮(zhèn)咳藥有痰 祛痰為主較弱鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥(antit

9、ussives) 第二十七頁，共七十四頁。鎮(zhèn)咳藥按其作用機制分為 1 中樞性鎮(zhèn)咳藥 依耐性： 如可待因 非依耐性：右美沙芬，噴妥維林 2 外周性鎮(zhèn)咳藥 如苯唑那酯 第二十八頁，共七十四頁。中樞性 鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽中樞感受器化學(xué)、牽張咽喉、氣管、支氣管、肺、胸膜受刺激傳入神經(jīng)迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)效應(yīng)器咳嗽第二十九頁，共七十四頁。 可待因 噴托維林 右美沙芬鎮(zhèn)咳強度 成癮性 無 無 其他作用 鎮(zhèn)痛 阿托品樣作用 無 輕度收縮支氣管 局部麻醉作用 臨床應(yīng)用 各種原因引起的 上呼吸道炎癥 干咳 劇烈干咳 引起的干咳 不良反響 抑制呼吸中樞 頭昏、口干 中樞興奮 便秘 慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 青光眼

10、 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠第三十頁，共七十四頁?？纱騝odeine 藥理作用：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)咳，呼吸抑制 1.鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/7-1/10，而鎮(zhèn)咳作 用那么是嗎啡的1/4，其鎮(zhèn)咳作用大于鎮(zhèn)痛 作用 2.抑制呼吸，便秘，耐受性及依耐性等均比 嗎啡弱第三十一頁，共七十四頁。臨床應(yīng)用 各種原因引起的劇烈干咳 胸膜炎干咳伴胸痛尤其適用第三十二頁，共七十四頁。不良反響 一般劑量： 偶有惡心，嘔吐，便秘，眩暈 大劑量： 抑制呼吸中樞，可致煩躁不安等中樞興奮第三十三頁，共七十四頁。非依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥 右美沙芬(dextromethorphan,美沙芬 鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，起效快，無鎮(zhèn)痛或催眠作用

11、，治療劑量無呼吸抑制，具阿托品樣作用，無依賴性或耐受性，與嗎啡合用可增強其鎮(zhèn)痛作用，且可預(yù)防其依賴性或耐受性的發(fā)生。第三十四頁，共七十四頁。合理應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸興奮劑改善通氣的效果，有賴于氣道的通暢。假設(shè)病人氣道阻力高，肺胸順應(yīng)性差，呼吸驅(qū)動的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。常用呼吸興奮劑尼可剎米 興奮呼吸中樞，也可刺激頸動脈體和主動脈體的化學(xué)感受器，反射地興奮呼吸中樞第三十五頁，共七十四頁。洛貝林-主要刺激頸動脈體和主動脈體的化學(xué)感受器，反射地興奮呼吸中樞回蘇靈二甲弗林-直接興奮呼吸中樞，比尼可剎米強100倍。副作用： 大劑量均可導(dǎo)致驚厥、抽搐，中樞抑制。第三十六頁，共七十四頁。應(yīng)用呼吸興奮

12、劑本卷須知觀察病人的呼吸驅(qū)動，呼吸中樞抑制、神志冷淡、呼吸頻率較慢或不規(guī)那么者應(yīng)用指征較強，對興奮、躁動、呼吸頻率快者效果較差。有氣道痙攣，宜先用支氣管舒張劑通常氣道，然后再用呼吸興奮劑。應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)觀察病人治療后的反響，復(fù)查血氣。假設(shè)用藥后呼吸困難加重， PaCO2沒有明顯減低者棄用。第三十七頁，共七十四頁。呼吸興奮劑使用原那么 氣道通暢 腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用 呼吸肌功能根本正常 不可突然停藥 主要適應(yīng)癥 中樞抑制為主、通氣量缺乏第三十八頁，共七十四頁。祛痰藥溴己新 氨溴索復(fù)方鮮竹瀝川貝枇杷露第三十九頁，共七十四頁?？股氐氖褂玫谒氖?，共七十四頁。41 聯(lián)合用藥-抗菌

13、活性 聯(lián)合 效應(yīng) 模式I+II 協(xié)同 1+1 2I+III 可能拮抗 1+12I+IV 無關(guān)II+III 累加or協(xié)同III+IV 累加 種類 I.繁殖期殺菌劑 (b-內(nèi)酰胺類) II.靜止期殺菌劑 (氨基糖苷類)III.快效抑菌劑 (大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素等)IV.慢效抑菌劑 (磺胺等)第四十一頁，共七十四頁。一國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀 在中國購置和使用抗生素的門檻非常低，長時期以來人們已經(jīng)習(xí)慣了把抗生素當(dāng)做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。第四十二頁，共七十四頁。 世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30。在美國、英國等興旺國家院內(nèi)使用率是2225，近5年在中國醫(yī)院的使用率在67

14、到82之間。第四十三頁，共七十四頁。二過量使用抗生素的危害1、產(chǎn)生不良反響 抗生素的不良反響最嚴(yán)重的是過敏反響。目前我國有200多種抗生素，研究說明，每種抗生素對人體均有不同程度的傷害。第四十四頁，共七十四頁。 比方鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。第四十五頁，共七十四頁。2、損害人體器官 藥物對人體各種器官都會造成不同程度的損害?？股卦跉⒕瑫r，也會影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反響等。 第四十六頁，共七十四頁。3、產(chǎn)生耐藥性 抗生素用得太多，會讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級細(xì)菌越來越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過抗生素的研發(fā)速度，勝利

15、的天平正在向病菌一側(cè)傾斜。第四十七頁，共七十四頁。4、會殺滅體內(nèi)正常的菌群 比方說人體腸道細(xì)菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌乘機繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。第四十八頁，共七十四頁。三關(guān)于抗生素的幾個誤區(qū) 通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助。1、感冒一定要使用抗生素第四十九頁，共七十四頁。2、新抗生素比老的好，貴的比廉價的好 老的抗生素雖然抗菌譜“窄一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感，如果“藥敏試驗證明病菌

16、對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功。第五十頁，共七十四頁。3、頻繁換藥 抗生素發(fā)揮成效的前提是，藥物在血液里的濃度和時間到達(dá)有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實際。第五十一頁，共七十四頁。 如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉(zhuǎn)，而且會造成細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。 第五十二頁，共七十四頁。4、一旦見效馬上停藥 抗生素有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會因為剩余的細(xì)菌作怪而使病情反復(fù)。 第五十三頁，共七十四頁。如何看待輸液第五十四頁，共七十四頁。 發(fā)改委最近透露2022年中國醫(yī)療

17、輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5至3.3瓶的水平。一國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀第五十五頁，共七十四頁。一國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀第五十六頁，共七十四頁。 在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式；而在中國，輸液簡直成為一種就醫(yī)文化，好似不輸液就治不了病，以致大局部人患上“輸液病。第五十七頁，共七十四頁。 “感冒嚴(yán)重，打針、吃藥不管用，輸液來得快。這是目前國內(nèi)很多患者的共識。第五十八頁，共七十四頁。 正因為多數(shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時，幾乎無一例外地讓患者掛瓶子輸液。第五十九頁，共七十四頁。 醫(yī)生的觀點：感冒是自限

18、性疾病，一般情況下吃點感冒藥再來點物理降溫，幾天工夫就會好的。但現(xiàn)在大局部患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，可能會遭到投訴。第六十頁，共七十四頁。二出現(xiàn)過量輸液現(xiàn)象的原因 1、患者方面的原因 患者生病，總是想快點兒好，社會節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時間； 跟風(fēng)現(xiàn)象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。第六十一頁，共七十四頁。 2、醫(yī)生方面的原因 被動的滿足患者的要求，很多患者覺得你要不讓我輸液，你就怠慢了我，你對我不太負(fù)責(zé)任； 由于以藥養(yǎng)醫(yī)，吊瓶可能是吃藥10倍價格，讓患者多輸液可能獲利更多。第六十二頁，共七十四頁。 3、環(huán)境原因 媒體、社會及整個周邊環(huán)境，對輸液所

19、產(chǎn)生的危害做的宣傳和科普太少，導(dǎo)致很多人沒有認(rèn)識到過量輸液的危害。第六十三頁，共七十四頁。三過量輸液的危害 1、易將病毒細(xì)菌帶入體內(nèi) 第六十四頁，共七十四頁。 在幾種給藥方式中，輸液是最危險的。輸液穿透皮膚屏障，直接把藥液輸入血液中，需要嚴(yán)格的無菌處理。第六十五頁，共七十四頁。2、不良反響強烈，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果 輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反響，特別是過敏反響。如果是口服，藥物中能引起過敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無法被身體吸收。第六十六頁，共七十四頁。 但是輸液時這些雜質(zhì)卻直接進(jìn)入了血液，嚴(yán)重的能引起過敏性休克甚至死亡。有醫(yī)生表示“藥物不良反響最終還是藥物本身的原因，但是輸液導(dǎo)致了這種不良反響的加劇。第六