護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、關(guān)于護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)解讀第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）護(hù)理級(jí)別背景（二）標(biāo)準(zhǔn)解讀第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了醫(yī)字第10號(hào)醫(yī)院工作制度，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。（一）護(hù)理分級(jí)背景第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行),在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能

2、力作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級(jí)別的確定依據(jù)更加完善，自2009年7月1日起實(shí)施。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號(hào)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）細(xì)化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目。第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線： 以病人為中心二個(gè)立足點(diǎn)： 現(xiàn)有政策規(guī)定、行業(yè)可執(zhí)行能力三點(diǎn)注意： 醫(yī)護(hù)合作 結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)，要高于標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則任何護(hù)理方案、措施的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月完善患者自理能力的量化評(píng)估

3、重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)工具：用測(cè)量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的Barthes指數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要問題說明1、為什么定義“護(hù)理分級(jí)”而不是“分級(jí)護(hù)理”護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定的是病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別為病人提供相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理。第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要問題說明2、誰來下護(hù)理級(jí)別的診斷（是管理方式的問題） 掌握判斷護(hù)理分級(jí)的維度和標(biāo)準(zhǔn) 2個(gè)維度（病情病人自理能力）；

4、關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響； 方式：醫(yī)生下達(dá)護(hù)理下達(dá)溝通產(chǎn)生 關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評(píng)估第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要問題說明3、是劃分病人需要照護(hù)程度的類別，具體提供的護(hù)理服務(wù)要依據(jù)評(píng)估情況。 病人A：ICU轉(zhuǎn)出 一級(jí)護(hù)理（全面關(guān)注） 病人B：病情穩(wěn)定，但重度依賴 一級(jí)護(hù)理（生活照顧） 病人C：手術(shù)后 一級(jí)護(hù)理（麻醉恢復(fù)期、術(shù)后護(hù)理常規(guī)等）護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個(gè)病人具體情況，提供個(gè)性化護(hù)理！第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實(shí)層面 管理層的溝通和制度保障 護(hù)理人員的評(píng)估和判斷能力護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變 護(hù)理的角色 責(zé)任

5、與專業(yè)擔(dān)當(dāng)?shù)谑粡垼琍PT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。解釋：1）各級(jí)醫(yī)院- 包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)- 包括各?？漆t(yī)院（在無專科醫(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前提下參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”等機(jī)構(gòu)因部分收治的老人不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人身體狀況參照?qǐng)?zhí)行（二）解讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）2.1 護(hù)理分級(jí) nursing classificatio

6、n 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面 如：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理 如：患者老年癡呆、各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)、但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖玻瑑H自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理 第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2 自理能力 ability of self-care 在日常生活中個(gè)體照顧自己的行為能力2.3 日常生活活動(dòng) activities of daily living,ADL 人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)

7、境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)2）“生存環(huán)境” 疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者，在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面活動(dòng)受限，如無他人照護(hù)則難以維持生存。 “醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者等待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期在家中熟悉的環(huán)境能進(jìn)行自理日常生活活動(dòng)；因住院環(huán)境的改變，在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動(dòng)方面受到限制，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、護(hù)理分級(jí)3.1 護(hù)理級(jí)別 依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理解釋： 此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同，共

8、四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解為必須綜合病情和/或自理能力2.4 Barthel指數(shù) Barthel Index，BI 對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0100。第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.2 分級(jí)方法3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)解釋:1）以特定的時(shí)間界定了“住院患者”，不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者2）“應(yīng)”應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)；無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者，可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)

9、定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者” 3.2.2 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.2.3 根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)解釋: “動(dòng)態(tài)調(diào)整” 1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮 2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別 如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)； 如：乳房腫塊

10、擇期手術(shù)患者入院時(shí)手術(shù)后第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3 分級(jí)依據(jù)3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理： a) 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； b) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； c) 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋: 該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如：案例1 患者劉XX 男 69歲 入院日期2016-5-9 11：30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出

11、汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞” 醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板凝集、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)患者病情：1）“病?！?）隨時(shí)突變3

12、）急救治療及監(jiān)護(hù)“特級(jí)護(hù)理”自理能力“重度依賴”病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理： a) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； b) 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； d) 自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)：維持生命、隨時(shí)搶救，危重、隨時(shí)變化并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，大或復(fù)雜、嚴(yán)重的患者）；此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故

13、a）b）c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求3）d）在無病情影響下，自理能力等級(jí)重度依賴成為確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù)第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月案例2 患者陶XX 男 93歲 入院日期2016-4-27 9：15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時(shí)【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計(jì)算力時(shí)間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對(duì)答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后出現(xiàn)面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等

14、對(duì)癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎 阿爾茨海默病 患者無疑入院時(shí)病情等級(jí)和/或自理能力均符合一級(jí)護(hù)理 。第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2016-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營(yíng)養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療。患者病情穩(wěn)定但自理能力等級(jí)0分符合“一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中d)自理能力重度依賴的患者。第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月案例3 患者林XX

15、女 58歲 入院日期2016-5-26 14：20【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者早晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急診。經(jīng)CT檢查確診為“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分急診全麻下行“股骨頸內(nèi)固定術(shù)”（PFNA）【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術(shù)室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無其它陽性體征。第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月綜合病

16、人狀況（術(shù)后8天）：1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口無滲出、無感染 符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中的c) 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者d) 自理能力重度依賴者2）自理能力重度依賴第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月從上述案例不難看出，患者病情幾乎都處于危重狀態(tài),因病情導(dǎo)致患者日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供日常照護(hù)，而更需要是提供符合疾病現(xiàn)狀的、個(gè)體需求的、有針對(duì)性的、不同的護(hù)理服務(wù)全過程。因此，在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段、不同方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理，離不開適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體每一個(gè)變化過程的客觀評(píng)估，從而采

17、取不同的護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)估作為分級(jí)的依據(jù)。第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理： a) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； b) 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； c) 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)腹瀉等）3）a）b）“

18、仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)護(hù)理后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)的前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù)第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月案例1再續(xù) 2016-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯示BP116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10） 醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“

19、近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 綜合患者情況：1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級(jí)護(hù)理”符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a）、b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.4 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理解釋： 1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)” 2）

20、“且”“同時(shí)”或“包括”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者盲人患者，可能存在部分日常活動(dòng)的依賴）第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 總結(jié)： 護(hù) 理 分 級(jí) 2009版與2013版對(duì)比 第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 分級(jí)護(hù)理頒布時(shí)間 衛(wèi)生部于2009年頒布了綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行),自2009年7月1日起實(shí)施。2009版由衛(wèi)計(jì)委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實(shí)施。2013版第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理分級(jí)定義 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定

21、并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2009版 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評(píng)定，而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。2013版自理能力：在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)（見表1）總分，確定自理能力的等級(jí)（見表2）。3.根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)2013版 確定患者

22、的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。2009版明確自理能力等級(jí)的分級(jí)方法對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0100。護(hù)理分級(jí)分級(jí)方法 第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月表1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表 表A.1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月表2自理能力分級(jí)第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（特級(jí)護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： 1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救

23、的患者； 2.重癥監(jiān)護(hù)患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2009版 符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2013版四條刪除第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（一級(jí)護(hù)理）符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理

24、：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療時(shí)期需要嚴(yán)格臥床的病人；4.自理能力重度依賴的患者2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： 1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2009版明確指出自理能力重度依賴第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（二級(jí)護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。2009版 符合以下情況之一，可確

25、定為二級(jí)護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2013版明確指出自理能力中度、輕度依賴第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理分級(jí)分級(jí)依據(jù)（三級(jí)護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2009版 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理2013版明確指出自理能力輕度、無需依賴第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、規(guī)范靜

26、脈治療第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義縮略語基本要求操作程序靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則職業(yè)防護(hù)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范主要內(nèi)容第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。范圍第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）適用于文件。GBZ/T213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313

27、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范性引用文件第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)語和定義1靜脈治療 infusion therapy2中心靜脈導(dǎo)管 central venous catheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 implantable venous access port5無菌技術(shù)aseptic technique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 catheter related blood stream infection7藥物滲出infiltration of drug8藥物外滲 extravasa

28、tion of drug9藥物外溢出第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月下列縮略語適用于本文件CVC: 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）PN:腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteal nutrition）PORT：輸液港（implantable venous access port ）PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venons catheter） 縮略語 第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在

29、潔凈的環(huán)境中完成。2.實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作完成。4.應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。 基本要求第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1基本原則：查對(duì)制度、無菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評(píng)估3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導(dǎo)管的拔除操作程序 第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估患者的

30、年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。PICC 宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高

31、壓導(dǎo)管除外）。操作程序操作前評(píng)估第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 PVC穿刺 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng)；選擇穿刺脈，皮膚消毒;穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再進(jìn)入少許；如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類型無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。操作程序穿刺第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 PVC穿刺 PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、

32、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。操作程序穿刺第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 PICC穿刺PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行；核對(duì)確定認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告；確認(rèn)已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成459

33、0，對(duì)患者需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障；用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度；抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名：通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；應(yīng)記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等、測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。操作程序穿刺第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 PICC穿刺PICC穿刺時(shí)應(yīng)注

34、意以下事項(xiàng)：接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。操作程序穿刺第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 靜脈注射應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。 靜脈輸液應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應(yīng)固定時(shí)巡視，觀察患

35、者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。操作程序應(yīng)用第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時(shí)間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完畢。如需存放，應(yīng)置于4 C冰箱內(nèi)，并應(yīng)放置常溫中復(fù)溫后再輸注。禁用熱水或加熱復(fù)溫。注射前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時(shí)間。應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注（固定一個(gè)官腔輸注PN）。單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間（6-8小時(shí)）應(yīng)

36、嚴(yán)格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。操作程序應(yīng)用第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 密封式輸血輸液前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息、無誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速（不良反應(yīng)通常發(fā)生在輸血開始的15min內(nèi)，最初15min內(nèi)輸血速度不超過20滴/分）。血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物，大量輸血時(shí)要使用專用的輸血加溫裝置，把血液適當(dāng)升溫后使用，微波爐、熱水浴不可應(yīng)用。全血、成分血或其它血液制

37、品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。輸血過程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。操作程序應(yīng)用第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。（小于10ml注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管）給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。（NS：PVC

38、35ml/次，PICC、CVC、PORT 520ml/次l）輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。封管液量：外周靜脈留置針23ml;PICC、CVC、PORT25ml正壓封管可減少導(dǎo)管發(fā)堵塞的危險(xiǎn)。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ mL-注：1支肝素加入到125ml生理鹽水或0.8支（1.6ml）肝素加入到100ml生理鹽水；PICC及CVC可用010U/mL- 0.1支（0.2ml）肝素加入到125ml生理鹽水或0.2支（0.4ml）肝素加入到250ml生理鹽水。操作程序靜脈導(dǎo)管的維護(hù)第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的

39、無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無損傷針應(yīng)每7d更換一次。PORT在治療間歇期應(yīng)至少每 4周維護(hù)一次。PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。 敷料的更換應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。 使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；