口腔局部麻醉與拔牙術(shù)

1、口腔科常用的局麻藥物是 普魯卡因（奴佛卡因）和利多卡因（賽洛卡因）。一般病員拔牙 多采用2%鹽酸普魯卡因，性穩(wěn)定，煮沸 消毒不被破壞。為了增強(qiáng) 麻醉效果，延長麻醉時 問，可加入1:1000腎上腺素約十萬分（即100ml普魯卡因中加1: 1000腎上腺素1ml）。 但須注意：對患有 高血壓、心臟病、甲狀腺毒癥病員及孕婦等，禁用含有腎上腺素的普魯 卡因，以用 2%禾I多卡因（Lidocaine xylocai ne）較適宜?？谇痪植柯樽矸椒ǎㄒ唬┭啦鄄拷櫬樽韴D51牙槽部浸潤麻醉適用于骨質(zhì)疏松的上頜牙槽部的拔牙和牙槽手術(shù)。注射 麻醉藥于牙槽的唇（頰）側(cè)和舌 （腭）側(cè)的粘膜下或骨膜下，唇（腭）側(cè)注射

2、時，注射針在前庭溝刺入粘膜，針與粘膜約成30 35度角（圖51）,注意麻藥12ml。舌（腭）側(cè)注射時，在硬腭上距牙齦緣0.51cm處進(jìn) 針，注射麻藥0.5ml。（二）阻滯麻醉在神經(jīng)干附近注射麻藥以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)分布區(qū)獲得麻醉效果，稱為阻滯麻 醉，適用于骨質(zhì)較致密的下頜骨區(qū)或局部有炎癥及月中脹不宜作浸潤麻醉者。阻滯麻醉在口 腔科應(yīng)用較多，由于注射位置一般較深，故須注意嚴(yán)格無菌操作，以免贊成深部感染，引起不良后果，注射麻醉藥前應(yīng)先回抽檢查，以免誤入血管，然后緩慢注入。有關(guān)阻滯麻醉的具體操作方法見表 51 o表51阻滯（傳導(dǎo)）麻醉方法 麻藥：2%普魯卡因麻醉方 法穿刺點方向深度劑量麻醉范圍上

3、牙槽 后神經(jīng) 阻滯麻7|7半張口，注射針 與上頜牙的咬合 面成15度角，向1.52.5厘米1.52毫米同側(cè)上頜磨牙、 牙周膜、牙槽骨及 頰側(cè)牙齦（不包括醉（上頜 結(jié)節(jié)注 射）的前庭溝底上、向后、向內(nèi)方向刺入腭前神 經(jīng)阻滯 麻醉 （腭大孔 注射）丁 1大口張，從對側(cè) 下頜尖與第一前 靡牙問，向上、 后、外方向刺入腭側(cè)齦緣至 腭中線聯(lián)線 1/3處大張口，與鼻腭神 經(jīng)阻滯 麻醉 （切牙扎 注射）1卜腭齦乳頭基 部（腭乳突 處）?軸平行或從側(cè)方刺入卜牙槽 神經(jīng)阻 滯麻醉 （下頜肌 注射）翼下頜韌帶 外側(cè)頰墊尖 端交界處大張口，從對側(cè) 下頜兩前牙問， 匕卜頜牙咬合面 癥行，向后、向 外刺入。舌神經(jīng) 阻滯

4、麻 醉同上同上頰神經(jīng) 阻滯麻一法：同上同上6 6的近頰根）約0.51厘米0.5毫升同側(cè)上頜前磨牙的 腭側(cè)粘膜及牙i艮約0.5厘米0.2毫升約J23腭側(cè)粘膜及牙攤1約1.52.51.5同側(cè)牙、牙周 膜、牙槽骨及厘米觸及骨面2 a#?牙4321112)4的唇側(cè)粘膜及牙攤1麻醉卜牙槽 神經(jīng)后將針 退出0.51 厘米0.51 a#同側(cè)下頜舌側(cè)牙齦、口底及舌前2/3粘膜麻醉舌神經(jīng)后將針稍稍0.5同側(cè)頰側(cè)牙#艮及粘醉退出再轉(zhuǎn)至 下頜開枝前 緣0.5厘米i a#膜二法：腮腺導(dǎo) 管口后方1 厘米處與粘膜成1530度角上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉（上頜結(jié)節(jié)注射）：見圖52圖52上頜結(jié)節(jié)注射腭前神經(jīng)阻滯麻醉（腭大孔注射廣

5、見圖53鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉（節(jié)牙孔注射）：見圖54圖53腭大孔注射圖54節(jié)牙孔注射拔牙麻醉選擇：見表52表52拔牙麻醉選擇牙位唇、頰、側(cè)舌、腭、側(cè)麻醉的神經(jīng)麻醉方法麻醉的 神經(jīng)麻醉方法上牙槽前神經(jīng)浸潤麻醉鼻腭神經(jīng)切牙扎注射上牙槽前神經(jīng)浸潤麻醉鼻腭神 經(jīng)腭 前神經(jīng)過3:?腭側(cè)浸潤麻醉或切牙孔注射及腭大孔注射上牙槽中神經(jīng)浸潤麻醉腭前神經(jīng)腭大孔注射上牙槽中神經(jīng)上牙槽后神經(jīng)浸潤麻醉上頜結(jié)節(jié)注射腭前神經(jīng)腭大孔注射上牙槽后神經(jīng)上頜結(jié)節(jié)注射腭前神經(jīng)腭大孔注射卜牙槽神經(jīng)下頜孔注射r_i_舌神經(jīng)下頜孔注射:1?加1 1?對側(cè)卜牙槽神經(jīng) 交通枝）加對側(cè)局部浸潤 麻醉）卜牙槽神經(jīng)頰神下頜孔注射頰神經(jīng)經(jīng)阻滯麻醉舌神經(jīng)下

6、頜孔注射下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（下頜孔注射）和舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉：（圖55、56、57）。圖55卜牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、 舌神經(jīng)位置示意圖圖56卜牙槽神經(jīng)阻滯麻醉穿刺點及方向圖57下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉部位的解剖關(guān)系針刺麻醉和指壓麻醉在拔牙術(shù)中的應(yīng)用針麻常用穴位參考指壓頜前牙：合谷配人中。拔上頜前磨牙：合谷配 四白。拔上頜磨牙：合谷配下關(guān)。拔下頜前前牙：合谷配承漿。肢下頜前磨牙：合谷配大迎。拔下頜磨牙：合谷配頰車。拔牙適應(yīng)證.牙體牙周病不能作保存治療的牙齒，如殘根、 殘冠、極度松動的牙齒。.多生牙、異位牙影響咀嚼功能者。.乳牙滯留,影響包牙萌出者。.智齒阻生，反復(fù)引起冠周炎者。.外傷后牙冠折斷至齦下或

7、同時有 牙根折斷無法修復(fù)者。位于 骨折線上的牙齒伴有 感 染影響骨折愈合者。.影響義齒修復(fù)設(shè)計、矯正設(shè)計、按治療計劃需要拔除的牙齒。.放射治療前需要拔除的牙齒.引起身體其它疾?。ㄈ顼L(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腎臟病、上頜竇炎、虹膜 睫狀體炎等）可疑的病灶牙，可考慮拔除。拔牙前應(yīng)慎重考慮的某些全身疾病如下列一些疾病，應(yīng)特別注意其拔牙后果，最好是先經(jīng)過有關(guān)科室會診檢查，采取適 當(dāng)治療措施，再決定是否適于拔牙。.血液病 如血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘢、白血病等伴有凝血障礙， 拔牙后可因出血不止而危及生命。如必須拔牙，應(yīng)在住院和 內(nèi)科協(xié)作條件下，采取有效防 治出血措施，然后進(jìn)行拔牙。.心

8、血管疾??？如高血壓、心臟病病員，應(yīng)事先了解其病情輕重、性質(zhì)，是否經(jīng)內(nèi)科 治療得到控制，然后考慮拔牙時機(jī)。決定拔牙時還應(yīng)分別不同情況給予術(shù)前術(shù)后藥物，以 防意外。.其它慢性病如嚴(yán)重糖尿病、肺結(jié)核、肝腎疾患等病員，應(yīng)經(jīng)內(nèi)科治療待病情好轉(zhuǎn)后 再考慮拔牙。.急性傳染病、口腔粘膜急性炎癥、口腔惡性月中瘤病員在決定治療方案前，均不宜拔 牙，以免引起病情加重，月中瘤擴(kuò)散等后果。.妊娠期？在懷孕前三個月和后二個月內(nèi)，為了避免引起 流產(chǎn)和早產(chǎn)，水宜拔牙。婦 女月經(jīng)期一般暫緩拔牙。.全身健康情況較差，或在饑餓、疲勞、睡眠不足等情況下，最好暫緩拔牙。拔牙術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)者要認(rèn)真檢查核對：拔那個牙？為什么拔牙？現(xiàn)在能不能

9、拔？作到心中有 數(shù)，并對病員解釋清楚，解除病員顧慮。.調(diào)整椅位，對好光源，使病員位置舒適，手術(shù)野暴露清楚，便于手術(shù)操作。.準(zhǔn)備拔牙器械：常用的拔牙器械有 牙齦分離器、牙挺、牙鉗和刮匙等（見圖5-8） 拔牙鉗為適應(yīng)牙齒的形態(tài)和部位不同，有各種不同類型，拔牙應(yīng)根據(jù)所拔牙齒選用圖5-8拔牙常用器械 拔牙方法及步驟.分離牙齦：用牙齦分離器從 齦溝插入，將附著于牙頸周圍的齦組織分離，以免拔牙 時造成牙齦撕裂。圖5-9 牙挺作用方法示意圖.挺松牙根：用挺插入牙根和 牙槽骨之間，牙挺的凹槽對著牙根面，左手保護(hù)鄰近牙 齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點，利用杠桿作用和轉(zhuǎn)動力量，從近中或遠(yuǎn)中部位逐漸挺松牙齒（圖5-

10、9）。.拔除患牙：將牙鉗喙準(zhǔn)確放置于患牙的唇舌側(cè)或頰舌側(cè)，使鉗喙與牙齒長軸方向緩 慢搖動，隨著牙齒松動度增大，用力向外牽引拔出（圖5-10,圖5-11）。圖5-10 拔牙操作示意圖圖5-11用牙鉗拔牙時的搖動方向/、底圖單根牙牙根呈錐形者3211123 5431345,可以稍加旋轉(zhuǎn)力量拔出單根牙牙根呈扁平狀者（如）和多根牙，應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)力，并宜順著牙根彎曲的方向拔出，否則易折斷牙根。.斷根拔除出：首先要了解每個牙的牙根數(shù)目和分布情況。拔除斷根時應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同方法。如斷根邊緣露于牙槽骨之間，將牙根挺出。斷根位于牙槽窩內(nèi)或部位很深者，則用骨鑿鑿除一部分根周骨壁，形成縫隙，然后插入根挺或根尖挺

11、，將斷根挺出（圖 5-12）多根牙折斷牙根尚聚在一起者，可用骨鑿將聯(lián)結(jié)處劈，分成幾個單根，然后分別取 出（圖5-13、5-14）,上述方法仍難拔出的斷根，可切開并翻起頰側(cè)粘 骨膜瓣，鑿除部分 頰側(cè)骨質(zhì)，暴露牙根，然后取出斷根， 縫合粘骨膜瓣及牙齦。圖5-12斷根拔除法示意圖.傷口處理及注意事項：牙拔除后，用刮匙刮凈牙槽窩內(nèi)的 肉芽組織和異物，搔刮創(chuàng) 面使?jié)B血充盈牙槽窩，然后用手指按壓頰（唇）舌側(cè)牙齒齦使其復(fù)位。較大的拔牙創(chuàng)，尚 須縫合牙齦。最后用 消毒紗條或棉卷復(fù)蓋 傷口，囑病員將紗條輕咬半小時至一小時至不再 出血時，即可吐出。注意紗條不能長時間留置口內(nèi)，以免拔牙創(chuàng)感染。并囑病員在拔牙后 當(dāng)天

12、不要漱口，以免洗掉牙槽窩內(nèi)的 凝血塊而影響拔牙創(chuàng)愈合。如有 縫合線，囑病員在術(shù) 后四天左右來復(fù)診時拆除縫線。拔牙并發(fā)癥的預(yù)防及處理.暈厥：在口腔局部麻醉和拔牙術(shù)中，有時出現(xiàn)暈厥，其 臨床表現(xiàn)為：面色蒼白、出 冷汗、頭暈、胸悶、脈快而弱，心悸、甚至?xí)灥?。一般多與精神過度緊張、空腹、休息睡眠不足、體質(zhì)較差有關(guān)。處理方法：立即平臥或頭低足高位，針刺人中、松解衣服腰帶、 用棉球蘸少許芳香亞酯或氨水作鼻吸入，一般在短時間內(nèi)即可恢復(fù)。預(yù)防方法：先給病人 作好解釋工作，消除緊張顧慮情緒，空腹者囑先進(jìn)食后拔牙，疲倦睡眠不足或體質(zhì)較差者， 勸囑病員休息好后，改日再來拔牙。.出血：首先要查清出血原因，區(qū)別情況給予不同處理。局部因素出血：牙齦撕裂造成出血，可縫合牙齦以 止血。牙槽小血管破裂出血，可用 止血粉、明膠海棉、然后棉卷加壓止血。仍不易止血者可用 碘仿紗條填塞，并將其縫合; 固定于牙齦上，待24- 48小時后逐漸取出。全身因素出血：如血液病、 肝臟病等影響拔牙創(chuàng)出血，除進(jìn)行局部止血外，還須根據(jù) 不同病情采取全身