醫(yī)改新常態(tài)下的安全質(zhì)量

1、醫(yī)改新常態(tài)下的安全質(zhì)量管理 一、新醫(yī)改的回顧與動向 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見新醫(yī)改啟動。成就: 1、覆蓋率95%+2、可及性改善3、多點執(zhí)業(yè)實施4、民營醫(yī)院快速發(fā)展問題：1、“看病難、看病貴”未 緩解2、“以藥養(yǎng)醫(yī)”未改觀3、自由執(zhí)業(yè)待解4、資源集中在大城市5、醫(yī)患關(guān)系沒有得到明顯 的改善 關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見 4月1日下午審議通過： 1、公立醫(yī)院是主體。 2、解決好群眾看病就 醫(yī)問題。 3、堅持公益性，破除逐利機制，落實政府辦醫(yī)責(zé)任。 4、構(gòu)建分級診療。 5、改革公立醫(yī)院管理體制、建立運行新機制。 強化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用。 6、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事

2、薪酬制度。 克強總理政府工作報告 擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點。 破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機制。 鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制。 健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 二、安全、質(zhì)量管理進展 安 全1、不安全事件多！美、英、澳-10%左右。2、原因明了，human fact-人必犯錯， normal accident-復(fù)雜的必然，3、關(guān)注系統(tǒng)、 改進系統(tǒng)設(shè)計、消除土壤！例：強制、 簡化、冗余等設(shè)計！4、安全文化！ 高風(fēng)險意識、透明、報告、非懲罰！ 質(zhì) 量定義：技術(shù)（學(xué)術(shù)）+患者=滿意度持續(xù)改進：PDCA

3、工具：核查表、品管圈、七工具。數(shù)據(jù): 信息化 證據(jù)：EMB項目管理+套案應(yīng)用單病種管理：DRGs應(yīng)急能力常態(tài)管理 哈德遜河上演飛機迫降奇跡 三、新醫(yī)改與質(zhì)量 1、分級診療 對策： * 由量轉(zhuǎn)向質(zhì)，提高急、難、危、重患者的診 治能力。門診可能降1/3. * 強化急診、發(fā)揮公益性。 * 整合/細分并舉：計劃、決策要整， 實施、 處理要分。疾癥：推進多學(xué)科聯(lián)合診 療、大查房！學(xué)科：亞專科特色至少23個！ * DRGs、CMI、RBRVS等工具的使用。 科、病區(qū)、醫(yī)療組、個人之間比較！ * 統(tǒng)一編碼、唯一標識。急診預(yù)檢分診 科學(xué)劃分危重級別 國內(nèi)規(guī)模最大的急診中心，打造“急診醫(yī)療街”的模式 急診病房搶

4、救室聯(lián)合診室輸液室，彼此毗鄰，形成三條醫(yī)療 街。 嚴格分診、分區(qū)診療；聯(lián)合診室內(nèi)、外、婦產(chǎn)、眼科、耳鼻喉科等多學(xué)科聯(lián)合診治。 功能部門齊全：CT、B超、EICU、急診病房（42床）、手術(shù)室2間。 年急診量19萬人次；年搶救人次近8000人，不顯擁擠！搶救室與聯(lián)合診室相鄰內(nèi)、外、婦產(chǎn)、眼科、耳鼻喉等 科室俱全 12急診輸液室 用溫馨暖人心 輸液配置中心 發(fā)藥、配置一體化 掌上EDA 確保輸液安全 輸液室座椅120張，日輸液量近600人次，不希望多！構(gòu)建南京市現(xiàn)代化直升機立體救護系統(tǒng) 實現(xiàn)自主化！全科化！ 直升機立體救援 構(gòu)建南京市現(xiàn)代化 立體救護系統(tǒng) 13正式啟用多學(xué)科綜合門診87654321放

5、射科病理科檢驗科 心理科普外科消化科 腫瘤科感染科6月12日江蘇省消化系統(tǒng)疑難病例多學(xué)科會診于正式啟用，已會診172例。 2、醫(yī)保付費制度改革按病種付費、總額預(yù)付+監(jiān)管/達標、排名、公示！國際做法：P-4-P/VBP：按價值付費；美國CMS （Centers for Medicare and Medicaid Services)首創(chuàng)，是對高質(zhì)量的鼓勵、回報。設(shè)定指標、醫(yī)院主動報！04年起對未報者處罰，年度支付減少0.4%，07年開始減少2%，今年：特定缺陷將不予支付，轉(zhuǎn)變巨大！現(xiàn)有核心措施57項，9個系列，公示40項。 2012.12.1開始， Value-Based Purchasing (

6、VBP) Program。網(wǎng)上參與醫(yī)院評比至少一年，醫(yī)院至少提供4個臨床項目，每項至少十個病例；患者調(diào)查至少100例。臨床占70%，患者滿意度調(diào)查占30%（CMS單獨要求）。 醫(yī)院對策質(zhì)量前提下的成本管理-管理精細化： 成本管理精細化，關(guān)注：醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、個人、項目、病種、設(shè)備成本！規(guī)范使用-避免：overuse、misuse、underuse。推行臨床路徑： 關(guān)鍵在內(nèi)涵！保值前提下降費用！單病種管理日間門診臨床路徑管理入徑總數(shù)33933例，入徑率42.2%，完成率97.6%，變異率2.4%。男科、內(nèi)分泌科、血液科、產(chǎn)科等?？迫霃铰食^50%，位于全院前列。承辦由衛(wèi)生局組織的本地區(qū)31家

7、二、三級醫(yī)院參加的臨床路徑現(xiàn)場交流會。 161完成腫瘤治療藥和輔助藥分級目錄征求意見稿 住院患者抗菌藥物使用率44.14%，使用強度40.74DDDs；門診抗菌藥物處方比例14%，急診比例43.13%；類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率48.85%；顱、腦血管介入診斷手術(shù)預(yù)防性使用率0 重點管理的類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率低于5%；13.8月-14.2月，重點管理磷酸肌酸鈉60371124支，消癌平370324支。藥房自動化水平和信息化水平在全國名列前茅 藥物使用管理單病種管理、質(zhì)控中心工作冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥為8%，較去年的9.6%略有下降；“髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中輸血量400ml”比例由去

8、年76.7%提高到88.5%；急性心肌梗死90分鐘內(nèi)實施急診PCI的比率由去年的42.3%提高到50% 19 2015年啟動精細化管理六大工程 01 目標管理精細化（院辦及全院） 02 資源配置精細化（人事、臨工、行政） 03 質(zhì)量管理精細化（醫(yī)療、護理、院辦） 04 績效激勵精細化（人事、財務(wù)） 05 支撐保障精細化（行政） 06 成本管理精細化（財務(wù)） 060204050301精細化 管理 203、質(zhì)量安全內(nèi)涵及動向結(jié)構(gòu)質(zhì)量： 優(yōu)點：高效，適合復(fù)雜系統(tǒng)。逐漸重視患者數(shù)量作為質(zhì)量指標， 50例！傾向于建立區(qū)域化治療中心。 護士數(shù)、教育情況與死亡率有關(guān)！與1：4相比，每多看護一人死亡率高7%。

9、60%本科護士比20%本科護士死亡率低19%。過程質(zhì)量： ( 阿司匹林使用；ACEI使用；血運重建；抗生素使用；PVT;急診胃鏡等）。 優(yōu)點：直接，與病例病種關(guān)系不大，可直接提出改進建議。目前有循證的過程少；過程指標對防止“underuse”有效！對“overuse”相對難！對患、付方意義有限。全方位提升護理服務(wù)4個省級?？谱o士培訓(xùn)基地9個省級?？谱o士實踐培訓(xùn)基地全省最多1.急診急救護理2.靜脈輸液護理3.產(chǎn)科護理4.骨科護理5.腫瘤護理6.危重癥護理7.傷口造口護理8.神經(jīng)外科護理9.消化內(nèi)科護理1.急診急救護理2.靜脈輸液護理3.神經(jīng)外科護理4.消化內(nèi)科護理1776+240護士/2500床

10、=0.81 核查表應(yīng)用（checklist）核查表(checklist):使用越來越多，未來更多。來源于缺陷理論。系統(tǒng)復(fù)雜單靠人的記憶和警覺 難以防控。Checklist可以彌補。手術(shù)安全核查表，WHO首先倡導(dǎo)， 在全球8家醫(yī)院使用后，手術(shù)后 并發(fā)癥減少36%，術(shù)后死亡率 下降47%-新英格蘭雜志。Atul Gawande阿圖.葛文德外科醫(yī)師兼醫(yī)學(xué)專欄作家。手術(shù)安全核查表的設(shè)計者。核查表：使我們更聰明、 成為系統(tǒng)決策者；有利于 弘揚遵紀、合作的文化； 消除愚蠢-最重要！ 死板、無創(chuàng)造力？ 讓我們關(guān)注更多的難點！更理性的安全管理 1、對“能力邊界”沒有限制 要求是“來者不拒”！醫(yī)護人員長期處于疲勞狀態(tài) 。 A、超數(shù)量邊界后個案的風(fēng)險概率為10-2，麻醉為10-5。 B、超技術(shù)邊界后亦如此，是獲得競爭力伴隨風(fēng)險。要限制專家的“絕對酌情權(quán)”，建立總體控制機制。 技術(shù)準入+數(shù)量限制！ 2、對“專業(yè)自我”的放縱 強調(diào)紀律和規(guī)則的重要，專家不能擁有絕對權(quán)威，強調(diào)合作。舉例手術(shù)！ 3、從“工匠”變?yōu)椤跋到y(tǒng)一員” ：這是更高層面的要求！坐飛機你選擇飛行員是誰？醫(yī)師=