2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷性病人的限制性補(bǔ)液資料

1、創(chuàng)傷性休克病人的限制性補(bǔ)液急診科1第一頁，共二十三頁。前 言在急診科的臨床工作中經(jīng)常會遇到創(chuàng)傷所導(dǎo)致的失血性休克患者，且在創(chuàng)傷的患者中約1/3死于創(chuàng)傷失血性休克1。因此，創(chuàng)傷性休克的防治是臨床重視的問題之一。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇方法認(rèn)為，早期大量的液體輸入是主要治療失血性休克的措施，但近年來諸多研究說明，早期大量液體復(fù)蘇并不能有效提高此類患者的救治成功率，而早期限制性液體復(fù)蘇方案減少了并發(fā)癥，取得了滿意的效果22第二頁，共二十三頁。限制性補(bǔ)液概念1限制性補(bǔ)液在創(chuàng)傷性休克中的應(yīng)用2優(yōu)勢與缺乏3臨床應(yīng)用與討論4內(nèi)容大綱3第三頁，共二十三頁。概念目的是在止血前尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)?/p>

2、恢復(fù)組織血流灌注而維持生命，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。 是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過適當(dāng)控制液體輸注速度，使血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇1234第四頁，共二十三頁。傳統(tǒng)對于失血性休克患者應(yīng)該在第一時間建立靜脈通道，快速、大量補(bǔ)液，短時間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，來保證機(jī)體的供血以及供氧，這種快速、大量的補(bǔ)液又被稱之為即刻積極補(bǔ)液。5第五頁，共二十三頁?？熳阆≥斠阂后w6第六頁，共二十三頁。根據(jù)患者的皮膚顏色、體溫、精神狀態(tài)及血壓、脈搏、休克指數(shù)等情況,迅速判斷休克的存在,快速開通靜脈通

3、路。輕、中度休克患者開通2條靜脈通路, 重度休克患者開通2條以上通路,以便積極補(bǔ)液。其中一條為深靜脈7第七頁，共二十三頁。 限制性補(bǔ)液方式 輕、中度休克患者在第1個3060min內(nèi)給予平衡鹽溶液7501000ml,當(dāng)平衡鹽溶液輸入500750ml左右時,另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4ml/kg,輸入晶體液后,再補(bǔ)充膠體液,給予赫斯(萬文)即羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為( 2 3)：1,總液體量在15001750ml左右。如休克緩解,即減慢輸液速度,如休克未緩解,繼續(xù)快速補(bǔ)液, 并準(zhǔn)備輸血, 使患者收縮壓維持在90mmHg( 1mmHg= 0.1133kPa)以上, 紅細(xì)胞比容(HCT)

4、 30%。對于重度休克患者,根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等,上述晶 體液和膠體液適當(dāng)增加, 平衡鹽溶液增加至10001500ml，赫斯1000ml以上,同時備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。8第八頁，共二十三頁。標(biāo)題對于存在開放性損傷的患者,在快速輸液同時,對開放性傷口的活動性出血要給予結(jié)扎止血或加壓包扎止血。標(biāo)題在補(bǔ)充一定液體量后,如患者血壓上升不明顯,給予升壓藥:多巴胺0. 51mg/kg、間羥胺0.20. 5mg/kg。止血升壓藥多巴胺9第九頁，共二十三頁。限制性補(bǔ)液優(yōu)勢缺乏10第十頁，共二十三頁。01維持較佳的微循環(huán)灌注,利于組織的生長愈合、器官功能的穩(wěn)定。02

5、減輕病灶水腫,減輕炎癥反響。 容量限制下的低壓、低流有助于減輕缺血再灌注損傷,防止損害進(jìn)一步加重。 減少失血量、增加組織供氧、減少并發(fā)癥,降低死亡率并發(fā)癥包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水腫、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂開、尿路感染、腸梗阻、出血、腎衰。有利于早期下床活動及體力鍛煉,加速胃腸功能恢復(fù),改善肺功能及組織氧合,縮短術(shù)后住院時間。030411第十一頁，共二十三頁。01限制性輸液導(dǎo)致發(fā)生低血壓的幾率增大,影響心、腦、腎代謝循環(huán),出現(xiàn)腦灌注缺乏、少尿等。 02對老年患者實(shí)施限制性輸液,如致血壓過低、腦灌注缺乏,發(fā)生腦堵塞。 03對于術(shù)前禁食時間較長的患者,可能無法滿足其生

6、理、代謝需要。04限制性輸液方案現(xiàn)未統(tǒng)一,對于不同手術(shù)患者其輸液方案應(yīng)有調(diào)整,在臨床上操作、普及均有難度。12第十二頁，共二十三頁。護(hù)理臨床思維識別患者體液喪失 液體復(fù)蘇的目標(biāo)如何實(shí)施液體復(fù)蘇急救護(hù)理13第十三頁，共二十三頁。體液喪失123臨床需要更可靠的指標(biāo):PICCO(脈搏指標(biāo)持續(xù)心排量監(jiān)測)科技開展:漂浮導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管,可檢測肺動脈槭壓(pAwp)和中心靜脈壓來量化目標(biāo)(但受胸腔內(nèi)壓,呼吸機(jī)等影響)傳統(tǒng):皮膚枯燥,口渴,心率快,血壓低,尿量少,紅細(xì)胞壓積升高等(敏感性特異性較差)14第十四頁，共二十三頁。cvp:812cmH2O1平均動脈壓65mmhg 2尿量0.5ml/(kg.h)

7、3中心靜脈血氧飽和度70%46小時內(nèi)到達(dá)下面復(fù)蘇目標(biāo)15第十五頁，共二十三頁。中心靜脈飽和度乳酸堿缺失胃黏膜指標(biāo)1、血乳酸：正常1-2mmol/L,持續(xù)高水平提示預(yù)后不佳；液體復(fù)蘇24h內(nèi)乳酸水平達(dá)正常的危重患者預(yù)后良好。2、堿缺失：能反映全身組織酸中毒情況，休克嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度。3、胃黏膜ph:休克期間，胃黏膜最先受影響，最后恢復(fù)正常。液體復(fù)蘇24h內(nèi)恢復(fù)正常值者發(fā)生MODS而死亡的幾率明顯減低。4、中心靜脈飽和度：是早期復(fù)蘇治療到達(dá)血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)的可靠指標(biāo) 16第十六頁，共二十三頁。請在此處輸入您的文本請在此處輸入您的文本請在此處輸入您的文本請在此處輸入您的文本請在此處輸入您的文本建立2

8、條以上靜脈通道其中一條為鎖骨下深靜脈用于治療和監(jiān)測。在常規(guī)創(chuàng)傷綜合急救措施同時，采用限制性液體復(fù)蘇策略：在快速補(bǔ)液使收縮壓到達(dá)80mmhg時減慢輸液速度，限制液體輸入量并維持該血壓水平至確定性止血手術(shù)開始。晶體膠體為11，晶體以林格氏液為主，膠體以羥乙基淀粉鈉6%賀斯為主。液體復(fù)蘇17第十七頁，共二十三頁。 急救護(hù)理快速評估傷情維持呼吸道通暢，吸氧，機(jī)械通氣有效擴(kuò)容，迅速建立靜脈通道( 二路或二路以上) 止血體位，平臥位抬高低肢促進(jìn)回心血量。監(jiān)測病情及生命體征變化，休克糾正后及時脫水利尿治療，改善組織細(xì)胞缺血、低氧。監(jiān)測紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、靜脈血氧飽和度、血乳酸濃度以指導(dǎo)休克復(fù)蘇18第十八

9、頁，共二十三頁。 最適宜的臨界血壓？19第十九頁，共二十三頁。 目前公認(rèn)的臨界血壓為平均動脈壓控制在 5060mmHg。 限制性補(bǔ)液是以人體根本生命維持的低血壓狀態(tài)為評價指標(biāo)，只要補(bǔ)液到達(dá)患者在90/60-80/50mmhg血壓范圍即可。 該血壓值剛好與毛細(xì)血管開閉接近，可對重要臟器提供維持其正常轉(zhuǎn)運(yùn)的最低標(biāo)準(zhǔn)的供血供氧水平，進(jìn)而減輕出血狀況，預(yù)防應(yīng)激反響的產(chǎn)生，防止代謝酸中毒的發(fā)生。 20第二十頁，共二十三頁。 1王盛標(biāo)，蔡業(yè)平.創(chuàng)傷性休克限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展J.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，5 2Abu - Hatoum O,Bashenko Y, Hirsk M, et al. Conti

10、nuousfluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolledhemorrhagic shock after massive splenic injury J.J Trauma，2002，522：253-258. 3 蘇月南, 關(guān)常青, 曾燕轉(zhuǎn).兩種限制性液體復(fù)蘇方案搶救創(chuàng)傷性休克的比照研究j.重慶醫(yī)學(xué),2022,37(24):2778-2779.4 王彥限制性液體復(fù)蘇研究進(jìn)展j醫(yī)學(xué)研究雜志，2007,36 (10 )：82 -83 21第二十一頁，共二十三頁。THANKS EVERYBODY22第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容總結(jié)創(chuàng)傷性休克病人的限制性補(bǔ)液。因此，創(chuàng)傷性休克的防治是臨床重視的問