2022年睪丸腫瘤診斷治療指南

睪丸腫瘤診斷治療指南

一、流行病學(xué)與病因?qū)W

睪丸腫瘤是少見腫瘤，占男性腫瘤的1%?1.5%,占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%。我國發(fā)病率為1/10萬左

右，占男性全部惡性腫瘤的1%?2%,占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%?9%。

睪丸腫瘤的發(fā)病緣由目前尚不格外清楚，依據(jù)流行病學(xué)分析有多種危急因素。其中先天因素有

隱睪或睪丸未降、家族遺傳因素、Klinefelter綜合征、睪丸女性化綜合征、多乳癥以及雌激素分泌

過量等。后天因素一般認(rèn)為與損傷、感染、職業(yè)和環(huán)境因素、養(yǎng)分因素以及母親在妊娠期應(yīng)用外源

性雌激素過多有關(guān)?；?qū)W爭(zhēng)論說明睪丸腫瘤與12號(hào)染色體短臂異位有關(guān)，P53基因的轉(zhuǎn)變也與睪

丸腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性。

近年來，睪丸腫瘤的生存率發(fā)生很大的變化，從20世紀(jì)60年月的60%?65%到90年月的90%

以上，睪丸腫瘤的治療已經(jīng)成為實(shí)體腫瘤綜合治療的成功典范。睪丸腫瘤治愈率的提高依靠于正確

的臨床和病理分期，影像學(xué)的進(jìn)展和血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的改善，手術(shù)方法的進(jìn)步，化療方案的正

確選擇，以及放射治療的進(jìn)展。

二、睪丸腫瘤的分類

有關(guān)睪丸腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)很多，依據(jù)目前臨床應(yīng)用狀況，推舉使用改進(jìn)的2023年國際衛(wèi)生組

織（WHO）指定的分類標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表12023年國際衛(wèi)生組織（WHO）指定的分類標(biāo)準(zhǔn)

1.生殖細(xì)胞腫瘤

曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤

精原細(xì)胞瘤（包括伴有合體滋養(yǎng)細(xì)胞層細(xì)胞者）

精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤（留意精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤伴有肉瘤樣成分）

胚胎癌

卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）

絨毛膜上皮癌

畸胎瘤（成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有惡性成分）

一種以上組織類型腫瘤（混合型）一說明各種成分百分比

2.性索/性腺間質(zhì)腫瘤

間質(zhì)細(xì)胞瘤

惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤

支持細(xì)胞瘤

----富含脂質(zhì)型（lipid-richvariant）

一一硬化型

——大細(xì)胞鈣化型

惡性支持細(xì)胞腫瘤

顆粒細(xì)胞瘤

——成人型

——幼年型

泡膜細(xì)胞瘤/纖維細(xì)胞瘤

其他性索/性腺間質(zhì)腫瘤

——未完全分化型

——混合型

包含生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)的腫瘤（性腺母細(xì)胞瘤）

3.其他非特異性間質(zhì)腫瘤

卵巢上皮類型腫瘤

集合管和睪丸網(wǎng)腫瘤

非特異間質(zhì)腫瘤（良性和惡性）

三、睪丸腫瘤的分期

推舉國際抗癌聯(lián)盟（UICQ2023年公布的分期標(biāo)準(zhǔn)（表2）。對(duì)于原發(fā)灶分期使用在原發(fā)病灶切

除后確定侵害范圍的病理分期，然后結(jié)合術(shù)前術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平、CT、MR1以及胸部X線

檢查結(jié)果進(jìn)展推斷。

表2TNM分期（UICC,2023年，第6版）

原發(fā)腫瘤（T）：

pTx原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)（未行睪丸切除則用Tx）

pT0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)（如睪丸瘢痕）

pTis曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(原位癌)

pT,腫瘤局限于睪丸和附睪，不伴有血管/淋巴管浸潤，可以浸潤睪丸白膜但是無鞘膜侵害

pT,腫瘤局限于睪丸和附睪，伴有血管/淋巴管浸潤，或者腫瘤通過睪丸白膜侵害鞘膜

pT3腫瘤侵害精索，有或沒有血管/淋巴管浸潤

PT4腫瘤侵害陰囊，有或沒有血管/淋巴管浸潤

臨床區(qū)域淋巴結(jié)(N)：

Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況無法評(píng)價(jià)

N()沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線W2cm

N2轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線＞2cm,但W5cm

N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm

病理區(qū)域淋巴結(jié)(PN)：

pNx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況無法評(píng)價(jià)

pN0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

PN,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)W5個(gè)，且最大徑線W2cm

pN2單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑線＞2cm,但W5cm；或者5個(gè)以上W5cm的陽性淋巴結(jié)；或者

存在集中到淋巴結(jié)外的證據(jù)

pN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況無法評(píng)價(jià)

M()無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M|a區(qū)域外淋巴結(jié)或者肺轉(zhuǎn)移

M"其他部位轉(zhuǎn)移

血清腫瘤標(biāo)志物(S)：

Sx無法評(píng)價(jià)標(biāo)志物

So標(biāo)志物水平不高

S,AFPV1000ng/ml,且HCGV5000IU/L,且LDHV正常值上限的1.5倍

S2AFP1000-10000ng/ml,或HCG5000-50000IU/L,或LDH正常值上限的1.5?10倍

s3AFP>10000ng/ml,或HCG>50000IU/L,或LDH>正常值上限的10倍

AFP=甲胎蛋白，HCG=人絨毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脫氫酶

為了臨床應(yīng)用便利，AJCC依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)制定了簡(jiǎn)化分期（表3）。

表3睪丸腫瘤的簡(jiǎn)化分期

分期標(biāo)準(zhǔn)

0pTisN。M°So

I任何pTMSx

Noo

IaPLNoM°S°

IbPT2-4N0M°So

1s任何pTM°S

No>-3

II任何pTN.-3

MoSx

Ila任何pTNIM°s?！?/p>

IIb任何pTM°So..

N2

lie任何pTM°So-.

N3

III任何pT任何NM1Sx

nia任何pT任何NMgso->

nib任何pTN.-3M°s2

M

任何pT任何N.as2

Hie任何pTNl-3M0S3

M

任何pT任何N.aS3

任何

任何pT任何NM|bs

睪丸腫瘤預(yù)后與腫瘤本身的組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標(biāo)志物的水

公正有關(guān)，同時(shí)與所承受的治療方法親熱相關(guān)。1997年，國際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組（IGCCCG）依據(jù)腫

瘤的組織類型，病理分期以及腫瘤標(biāo)志物的狀況，制定出了睪丸腫瘤的預(yù)后分期系統(tǒng)，分為預(yù)后良

好、預(yù)后中等以及預(yù)后差三個(gè)等級(jí)。推舉參考此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展預(yù)后的推斷（表4）。

表4國際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組預(yù)后因素分期系統(tǒng)

非精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤0

預(yù)后良好睪丸或腹膜后原發(fā);任何部位原發(fā);

且無肺外器官轉(zhuǎn)移；且無肺外器官轉(zhuǎn)移；

KAFP<1000ng/ml,HCG<5000IU/L,且AFP正常：

LDHV正常值上限的1.5倍；HCG和LDH可以為任意值；

預(yù)后中等睪丸或腹膜后原發(fā)；任何部位原發(fā)；

且無肺外器官轉(zhuǎn)移；且肺外器官轉(zhuǎn)移；

且有以下之一者：AFP1000~10且AFP正常；

OOOng/mL或HCG5000-50OOOIU/L,HCG和LDH可以為任意值；

或LDH高于正常值上限的1.5?10倍；

預(yù)后不良縱隔原發(fā)；無

或肺外器官轉(zhuǎn)移；

或AFP>10000ng/ml；

或HCG>50000IU/L；

或LDH>正常值上限的10倍；

注：該分期系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤，包括非精原細(xì)胞瘤和局部精原細(xì)胞瘤

四、診斷

1.病癥與體征對(duì)于伴有和不伴有局部和全身病癥的睪丸腫瘤患者均應(yīng)進(jìn)展局部和全身相關(guān)

部位體格檢查。

2.影像學(xué)檢查睪丸腫瘤患者常規(guī)行B超、胸部X線、腹部/盆腔CT檢查，疑心有轉(zhuǎn)移患者進(jìn)

行相應(yīng)部位的CT檢查。有條件地區(qū)必要時(shí)也可承受MRI和PET檢查。

3.血清腫瘤標(biāo)志物睪丸腫瘤患者常規(guī)行血清AFP、HCG檢查。對(duì)于考慮有轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)展

LDH檢查。PALP可以作為精原細(xì)胞瘤檢測(cè)的一個(gè)參考指標(biāo)。

4.根治性睪丸切除術(shù)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行腹股溝探查及根治性睪丸切除術(shù)，可疑患

者在行腹股溝探查術(shù)時(shí)可進(jìn)展術(shù)中冰凍活檢。保存睪丸組織手術(shù)必需在與患者及家屬充分溝通后在嚴(yán)

格適應(yīng)證下進(jìn)展，且目前尚處于探究階段。經(jīng)陰囊活檢一般不予以推舉。

五、I期生殖細(xì)胞腫瘤的治療

(-)I期精原細(xì)胞瘤的治療

1.I期精原細(xì)胞瘤在行根治性睪丸切除術(shù)后推舉進(jìn)展主動(dòng)脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側(cè)慌腹股溝區(qū)域的

中等劑量(20?24Gy)關(guān)心放療，不推舉預(yù)防性縱隔照耀。

2.單周期卡鉗關(guān)心化療(AUC=7)相比關(guān)心放療亦是合理的選擇。

3.對(duì)于隨訪依從性好、有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)力氣的I期精原細(xì)胞瘤患者，假設(shè)患者同意，可在根治性睪

丸切除術(shù)后進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

(-)I期非精原細(xì)胞瘤的治療

臨床I期非精原細(xì)胞瘤(non-seminomagermcelltumor,NSGCT)的治療主要是指對(duì)原發(fā)腫瘤行

根治性睪丸切除術(shù)后依據(jù)患者具體狀況進(jìn)展腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、關(guān)心化療(adjuvantchemotherapy)

或監(jiān)測(cè)(surveillance)。

I.I期NSGCT的患者首先進(jìn)展根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后依據(jù)病理有無血管和淋巴管浸潤，選

擇相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案。睪丸局部切除術(shù)的實(shí)施應(yīng)慎重考慮并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

2推舉承受保存神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3化療方案目前仍推舉以順笛為中心的聯(lián)合化療方案。首選BEP方案，復(fù)發(fā)或初次化療失敗的

病例承受VIP方案。

圖11期NSGCT患者根治性睪丸切除術(shù)后治療方案

注：如血清腫瘤標(biāo)志物持續(xù)上升，即AJCC分期中的Is期，無論有無血管和淋巴管浸潤，需行3療程BEP或4療程EP化療,

化療后監(jiān)測(cè)或行保存神經(jīng)的RPLND；1即AJCC分期中的Ia期；2即AJCC分期中的Ib期

六、轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

（一）IIA/IIB期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

1、IIA/IIB期精原細(xì)胞瘤的治療

IIA/HB期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療到目前為止照舊是放射治療。Ha期和Hb期的放射劑量分別

是30Gy和36Gy。標(biāo)準(zhǔn)的放射野與I期相比，從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)的骼血管旁區(qū)域。Hb期放射邊

界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)四周1.0?1.5cm范圍。Ha和Hb期放療后6年無瘤生存率可以到達(dá)95%和89%。

對(duì)于不情愿承受放療的Hb期患者可以實(shí)施3個(gè)療程BEP或4個(gè)療程的EP化療。

2、Ha/Hb期非精原細(xì)胞瘤的治療

瘤標(biāo)不上升的Ha/IIb期非精原細(xì)胞瘤可以選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是痛標(biāo)不上升的非精原

細(xì)胞瘤格外稀有，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。瘤標(biāo)上升的IIa/11b期非精原細(xì)胞瘤治療應(yīng)在3?4

療程的BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除，大約30%的病人在化療后不能完全緩解，需要實(shí)施殘留腫瘤

切除；不愿實(shí)施根底化療的患者也可以選擇保存神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后實(shí)施2個(gè)療程的

BEP關(guān)心化療。盡管根底化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用和毒性反響是有差異的，但治愈率都

可以到達(dá)98%。

（二）IIC/IK期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

Hc/ni期轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的根底治療依據(jù)IGCCCG分類不同包括3或4個(gè)療程的BEP聯(lián)合化

療，該方案已經(jīng)證明優(yōu)于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效一樣，但毒副反響有所

增加。

對(duì)于預(yù)后好的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP（針對(duì)禁用博來霉素患者）方案。

化療劑量應(yīng)充分，僅在粒細(xì)胞＜1000/mm3而且發(fā)熱或血小板＜100000/mm3時(shí)考慮暫緩化療。沒有

必要預(yù)防性賜予G-CSF等造血生長因子，但假設(shè)化療時(shí)消滅感染則推舉在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用。

對(duì)于預(yù)后中等的患者，5年生存率大約是80%,目前資料支持4個(gè)療程BEP化療方案為標(biāo)準(zhǔn)治療

方案。由于該組患者預(yù)后與預(yù)后好的患者相比普遍不夠樂觀，所以有的爭(zhēng)論中心將這局部患者列為

一些前瞻性的臨床試驗(yàn)對(duì)象，例如BEP與BEP+紫杉醇的比照爭(zhēng)論（EORTCGUGroup）。

預(yù)后好和預(yù)后中等的患者化療后行胸部、腹部/盆腔CT掃描和瘤標(biāo)檢查，如未覺察剩余腫瘤且

瘤標(biāo)正常，后續(xù)隨訪即可；如瘤標(biāo)正常，但影像學(xué)仍覺察可疑腫瘤，進(jìn)一步行PET檢查，陰性者隨

訪，陽性者則行活檢或補(bǔ)救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標(biāo)準(zhǔn)，＞3cm可行隨訪或手

術(shù)或放療，＜3cm可單純隨訪即可。

對(duì)于預(yù)后差的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療為4個(gè)療程的BEP方案。4個(gè)療程的PEI（順伯，鬼臼乙叉貳，異環(huán)

磷酰胺）化療也有同樣的療效，但毒性反響更大。5年無進(jìn)展生存率在45%?50%之間。瘤標(biāo)下降緩

慢往往提示預(yù)后不佳。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)說明提高化療劑量對(duì)于該組患者無益，但是也有一項(xiàng)前瞻性配

對(duì)資料又顯示提高化療劑量有可能改善患者預(yù)后。

（三）轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療

1.腫瘤再評(píng)估轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤經(jīng)過2個(gè)療程化療后需再次評(píng)估，包括影像學(xué)檢查和

腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物水平下降且腫瘤穩(wěn)定或緩解，則連續(xù)完成化療方案，通常為3?4個(gè)療

程。假設(shè)腫瘤標(biāo)志物濃度降低，而轉(zhuǎn)移灶進(jìn)一步生長，除非有手術(shù)禁忌證，則推舉在誘導(dǎo)化療

完畢后行腫瘤切除術(shù)。

假設(shè)2個(gè)療程化療完畢后，腫瘤標(biāo)志物水平仍持續(xù)增高，則承受的化療方案。治療后腫瘤標(biāo)

志物水平穩(wěn)定，無論是否到達(dá)完全緩解均需隨訪觀看。假設(shè)覺察腫瘤標(biāo)志物濃度明顯增高，則需再

進(jìn)展補(bǔ)救性化療（salvagechemotherapy）o

2.剩余腫瘤切除剩余的精原細(xì)胞瘤是否需要切除主要取決于影像學(xué)表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物水平。

FDG-PET檢查對(duì)推斷是否存在殘留精原細(xì)胞瘤和病人的預(yù)后有重要價(jià)值，腫瘤有進(jìn)展者則需行補(bǔ)

救性化療，必要時(shí)可選擇手術(shù)切除或放療。

非精原細(xì)胞腫瘤有可見剩余腫瘤時(shí)，即使腫瘤標(biāo)志物正常，也推動(dòng)展外科手術(shù)切除，由于即使

病灶＜lcm,剩余癌或畸胎瘤的可能性也較高。主要轉(zhuǎn)移灶應(yīng)在化療完畢后4?6周內(nèi)切除，假設(shè)技

術(shù)允許盡可能選擇保存神經(jīng)的手術(shù)方式。到目前為止，尚無有效的影像學(xué)檢查（包括PET）和預(yù)后模

型用于推想剩余非精原細(xì)胞瘤的存在，而BEP誘導(dǎo)化療后的剩余腫塊中仍有10%的組織為有活性

的癌組織，因此必需切除剩余腫瘤。

手術(shù)范圍應(yīng)當(dāng)考慮病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)生活質(zhì)量的要求，不同部位的病灶病理也可能會(huì)不完生

一樣?？傊?，手術(shù)對(duì)全部病灶的完整切除比術(shù)后化療更重要。

3.二次手術(shù)后的穩(wěn)固化療假設(shè)二次手術(shù)切除的組織為壞死或成熟畸胎瘤則無需進(jìn)一步治療。

對(duì)于未能完整切除有活性的腫瘤或切除組織中含有不成熟畸胎瘤的患者可考慮應(yīng)用以順伯為根底

的2個(gè)療程的關(guān)心化療。腫塊中活性癌組織小于10%并且病灶已完整切除者也不必進(jìn)展關(guān)心化療，

進(jìn)一步化療并不能降低復(fù)發(fā)率。假設(shè)二線、三線化療后切除的標(biāo)本中仍存在活性腫瘤，則預(yù)后很差，也

不再推舉化療。

（四）復(fù)發(fā)病灶的挽救性治療

1.非手術(shù)治療

（1）精原細(xì)胞瘤

1）化學(xué)治療：睪丸腫瘤復(fù)發(fā)病灶的挽救性化學(xué)治療常承受順鉗或卡鉗加用一線方案中未用過的

藥物。目前主要化療方案有：VIP（順伯，依托泊或，異環(huán)磷酰胺）X4個(gè)療程，TIP〔紫杉醇，異

環(huán)磷酰胺，順粕）x4個(gè)療程，VelP（長春堿，異環(huán)磷酰胺，順伯）x4個(gè)療程。經(jīng)一線化療后復(fù)發(fā)

的精原細(xì)胞瘤患者50%經(jīng)上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。VIP方案是目前最常用的

挽救性化學(xué)治療方案。在治愈率和毒副作用方面，TIP方案略優(yōu)于VelP方案（表5）。

對(duì)于上述挽救性化療方案治療無效或者治療后復(fù)發(fā)的患者，可以選擇進(jìn)展高劑量聯(lián)合化療+自體

造血干細(xì)胞移植（high-dosechemotherapy+autologoushematopoieticstemcelltransplantation,

HDC+AHSCT）治療。HDC+AHSCT能有效地抑制腫瘤細(xì)胞的耐藥性從而提高療效。該方案具體步

驟是：先用BEP方案（順鉗，依托泊玳，平陽霉素）作誘導(dǎo)化學(xué)治療（順伯50mg/m2?d,第1、2天；

依托泊忒75mg/m2?d,第1?5天；平陽霉素10mg/m2?d,第3、5、10、12天；每3周重復(fù)一個(gè)

療程，共4個(gè)療程）。誘導(dǎo)化療治療中或完畢后進(jìn)展造血干細(xì)胞（autologoushematopoieticstemcell,

AHSC）的采集。采集的造血干細(xì)胞原液經(jīng)處理后與冷凍保護(hù)液（終濃度為：6%羥乙基淀粉，5%二甲

基亞颯，4%清蛋白）混合，置液氮中保存。解凍時(shí)將冷凍保存袋從液氮中取出，置40℃水浴中解凍，

溶化后不作任何處理直接回輸給患者。預(yù)處理方案為：卡粕600~750mg/m2,分三次于第1?3天

給藥；依托泊忒700~1000mg/m2,分三次于第1?3天給藥；環(huán)磷酰胺3.0?3.5g/m2,分兩次于第

4、5天給藥。在第7、8天回輸濃度為108數(shù)量級(jí)的AHSC,第12天開頭輸G-CSF（250ug/d）至白細(xì)

胞連續(xù)大于2X109/L為止。整個(gè)治療期間賜予必要的對(duì)癥支持和抗感染治療。

由于化療藥物均有確定的不良反響，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)依據(jù)病人體質(zhì)、化療中的毒副反響等調(diào)整藥物劑量，

制定共性化的化療和支持治療方案。

2）放射治療：由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放射線高度敏感，因此對(duì)于睪丸原位或者＜3cm復(fù)發(fā)病灶直接

予以35Gy照耀4~5周，62.5%?85%能獲得長期緩解；而對(duì)于體積＞3cm的復(fù)發(fā)病灶則以化學(xué)治療

為主，輔以放射治療把握局部轉(zhuǎn)移病灶。

（2）非精原細(xì)胞瘤：一線化療后，非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病灶的標(biāo)準(zhǔn)挽救性化學(xué)治療方案有：VIP（順

粕，依托泊玳，異環(huán)磷酰胺）x4個(gè)療程，TIP（紫杉醇，異環(huán)磷酰胺，順粕）x4個(gè)療程，VelP（長春堿，

異環(huán)磷酰胺，順伯）x4個(gè)療程。15%?40%的非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者經(jīng)上述聯(lián)合挽救性化療方案治

療可獲得長期緩解。挽救性化療療效的影響因素主要包括：①原發(fā)腫瘤的位置和組織學(xué)類型，②一

線化療的療效，③緩解持續(xù)時(shí)間，④復(fù)發(fā)時(shí)AFP和HCG水平。

大量臨床試驗(yàn)爭(zhēng)論說明VIP方案優(yōu)于上述另外兩種化療方案，超過三種藥物的聯(lián)合化療方案不

但不增加療效，反而增加了毒副作用。對(duì)于上述化療方案無效、腫瘤標(biāo)志物濃度高、腫瘤體積大的

復(fù)發(fā)患者，可行高劑量聯(lián)合化療。一些11期臨床試驗(yàn)和回憶性配對(duì)分析證明高劑量聯(lián)合化療能提高

10%?20%的生存率。假設(shè)高劑量聯(lián)合化療仍無效，又無法行姑息性手術(shù)切除的復(fù)發(fā)病灶，可行放

射治療和GEMOX方案化療(2,2-二氟脫氧胞唯咤核甘，奧沙利伯)。紫杉醇和2,2-二氟脫氧胞口密咤核

昔已被證明在復(fù)發(fā)、順伯抵抗等難治性生殖細(xì)胞腫瘤中有樂觀的治療作用，并且兩種藥物與順伯有

協(xié)同作用。

表5標(biāo)準(zhǔn)VIP,TIP和VelP化療方案

VIP劑量和用法時(shí)間周期

順粕/cisplatin20mg/(m2?d),第1~5天

依托泊B^/etoposide75?100mg/(m2?d),第1?5天21天

異環(huán)磷酰胺/ifosfamide1.2g/(m2*d),第1~5天

TIP劑量和用法時(shí)間周期

紫杉醇/paclitaxel250mg/(m2*d)第1天持續(xù)24小時(shí)輸注

異環(huán)磷酰胺/ifosfamide1.5g/(m2*d)第2?5天28天

順電白/cisplatin25mg/(m2?d)第2~5天

—

VelP劑量和用法時(shí)間周期

長春堿/vinblastin0.11mg/(m2?d),第1、2天

異環(huán)磷酰胺/ifosfamide1.2g/(m2?d),第1?5天21天

順柏/cisplatin20mg/(m2?d),第1~5天

—

GEMOX化療方案

GEMOX劑量和用法時(shí)間周期

2,2-二氟脫氧胞喀咤核甘/gemcitabine1000?1250mg/(m2?d),第1、8天21天

奧沙利Ifi/oxalipatin130mg/(m2*d),第1天

2.手術(shù)治療挽救性手術(shù)主要包括RPLND、保存神經(jīng)的RPLND和遠(yuǎn)處剩余灶切除術(shù)。依據(jù)

睪丸淋巴引流途徑，左側(cè)睪丸的主要淋巴引流不越過腹主動(dòng)脈，故左側(cè)睪丸腫瘤從左向右轉(zhuǎn)移的時(shí)

機(jī)很小，左側(cè)睪丸腫瘤可經(jīng)左側(cè)結(jié)腸旁溝入路行單側(cè)RPLND,右側(cè)睪丸腫瘤常常有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受

累，需經(jīng)右側(cè)結(jié)腸旁區(qū)進(jìn)路行雙側(cè)RPLND。傳統(tǒng)的RPLND損傷了腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢，幾乎全部

的患者術(shù)后都會(huì)消滅陽痿、射精障礙或者不育，而保存神經(jīng)的RPLND引起的并發(fā)癥少，尤其是陽痿、

射精功能障礙會(huì)大大削減，兩者在腫瘤復(fù)發(fā)率方面并無明顯差異。對(duì)于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)病灶，可以直

接行手術(shù)切除或者放化療后再行手術(shù)切除。

精原細(xì)胞瘤患者經(jīng)檢查證明已有腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)灶者，在放射治療或化學(xué)治療后仍有界限清

楚的腫塊時(shí)也可進(jìn)展RPLND。此手術(shù)目的在于進(jìn)展準(zhǔn)確的病理分期和治療腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。非精原

細(xì)胞瘤經(jīng)以順伯為根底的聯(lián)合化療后，1/3的＜2cm的腹膜后剩余病灶仍有腫瘤組織存活，因此，完

整切除復(fù)發(fā)病灶或者放化療后的剩余灶能有效降低再次復(fù)發(fā)率。假設(shè)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)展性上升，上述

各種化療方案療效不佳，并且能夠完整切除影像學(xué)可見的腫瘤組織時(shí)，也可行手術(shù)切除剩余腫瘤組

織，術(shù)后約25%患者能獲得長期生存。

（五）睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治療

睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移通常是全身轉(zhuǎn)移的一局部，單純腦轉(zhuǎn)移者少見。初次診斷時(shí)已有腦轉(zhuǎn)移者長期

生存率較低，復(fù)發(fā)患者消滅腦轉(zhuǎn)移預(yù)后更差，5年生存率僅2%5%.這類患者首選化療，聯(lián)合放療

對(duì)該類患者更有益，即使對(duì)化療有完全反響的也推舉聯(lián)合放療。對(duì)持續(xù)存在的孤立性腦轉(zhuǎn)移灶，綜

合全身狀況、原發(fā)腫瘤的病理類型和轉(zhuǎn)移灶的部位，也可考慮手術(shù)治療。

七、睪丸生殖細(xì)胞腫瘤隨訪

有關(guān)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤病人的隨訪國內(nèi)尚無大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，參考?xì)W美相關(guān)資料就隨訪相關(guān)

因素歸納總結(jié)如下。

隨訪的目的：①覺察復(fù)發(fā)的病灶：資料說明50%復(fù)發(fā)的TGCTs患者仍可治愈，主要取決于復(fù)

發(fā)形式和分期。晚期復(fù)發(fā)（完全緩解2年后復(fù)發(fā)）的患者，對(duì)化療耐藥性較高，預(yù)后差。爭(zhēng)論說明，

通過監(jiān)測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查可以較好的監(jiān)測(cè)TGCTs的復(fù)發(fā)。CT掃描的密度以8~

l（）mm較好，否則易消滅假陰性結(jié)果。血清腫瘤標(biāo)志物（AFP和/或HCG）在大約2/3的非精原細(xì)胞瘤

復(fù)發(fā)患者以及約1/3的精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者中會(huì)上升。LDH是推想腫瘤轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，但用于推

想復(fù)發(fā)還有爭(zhēng)議。由于一些復(fù)發(fā)患者的腫瘤標(biāo)志物并不上升，因此臨床體檢和影像學(xué)的隨訪亦格外

重要。②覺察其次原發(fā)腫瘤病灶：目前關(guān)于對(duì)側(cè)睪丸原發(fā)腫瘤的監(jiān)測(cè)還缺乏特異性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。危

急因素有：睪丸下降不全、不育癥、睪丸萎縮、睪丸微小結(jié)石、發(fā)病年齡輕等。一般不推舉做對(duì)側(cè)

睪丸活檢，但由于睪丸萎縮是其次原發(fā)病灶的主要危急因素，所以建議當(dāng)睪丸體積小于12ml時(shí)可作

對(duì)側(cè)睪丸活檢（化療前或化療完畢2年后）。③監(jiān)測(cè)化療或/和放療的毒副作用：睪丸腫瘤患者放化

療后的遠(yuǎn)期危急因素主要有心血管疾病、繼發(fā)腫瘤以及感覺神經(jīng)障礙等。④監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期心理安康：由

于睪丸腫瘤的治療可能會(huì)對(duì)性功能有影響，隨訪可幫助這些患者重建信念。⑤監(jiān)測(cè)放射反響。

隨訪原則上包括臨床體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查，第三項(xiàng)由于各國的狀況不同而

有所變化。總的原則是有效經(jīng)濟(jì)而且對(duì)人體的副作用小。胸部CT檢查由于價(jià)格昂貴、射線高于胸片約

400倍，而胸片對(duì)1cm以上的肺部病灶效果又很牢靠，所以胸部隨訪首先推舉胸片檢查。腹部、盆腔

隨訪照舊推舉CT檢查。PET-CT雖然對(duì)腫塊分類的準(zhǔn)確性（約為56%）高于CT（約為42%）,然而靈敏度

較低且費(fèi)用高，一般不予推舉。隨訪的時(shí)間應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)的最大風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤本身的自然特性相一致,

檢查應(yīng)當(dāng)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有很好的指導(dǎo)性，并且具有較好的陰性和陽性推想值。由于大多數(shù)腫瘤在治療

后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)親熱監(jiān)測(cè)。2年后復(fù)發(fā)者也有報(bào)道，因此對(duì)于該類患者也應(yīng)每年隨訪。此外治療的

效果和病灶的大小相關(guān)，所以對(duì)無病癥腫瘤患者也應(yīng)進(jìn)展具體檢查。同時(shí)對(duì)于化放療后的并發(fā)癥也

需親熱觀看。

（-）I期精原細(xì)胞瘤的隨訪

大約75%的精原細(xì)胞瘤為I期病變，15%?20%患者腹膜后有淋巴結(jié)影像表現(xiàn)，5%患者有遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)率波動(dòng)于1%?20%,主要取決于根治性睪丸切除術(shù)后治療的選擇。睪丸網(wǎng)膜的侵害、瘤

體大于4cm、年齡小于30歲以及病理分期T2以上等也是危急因素。資料統(tǒng)計(jì)顯示，如無危急因素，

則復(fù)發(fā)的危急概率為12%；存在1個(gè)因素，復(fù)發(fā)危急概率為15%；存在2個(gè)因素，復(fù)發(fā)危急概率為30%。

2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為15.2%?19.3%,2年后復(fù)發(fā)較少，但也有報(bào)道6年后復(fù)發(fā)的。復(fù)發(fā)的部位依次為腹主

動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)以及肺。僅有30%的精原細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)時(shí)有腫瘤標(biāo)志物陽性

反響。80%的I期精原細(xì)胞瘤病人單純行根治性睪丸切除術(shù)后即可到達(dá)治愈，而另外20%的患者將

從術(shù)后關(guān)心治療中受益。根治性睪丸切除術(shù)后的治療有監(jiān)測(cè)、腹膜后放療和關(guān)心化療，放療和化療

均很敏感，生存率可達(dá)99%,每種治療的費(fèi)用和副作用各異。大約只有30%的精原細(xì)胞瘤患者表現(xiàn)

為HCG上升，所以隨訪時(shí)完全依靠血清腫瘤標(biāo)志物并不行靠。

1.I期精原細(xì)胞瘤放療后隨訪統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后協(xié)作關(guān)心放療的治愈率可到達(dá)97%?100%,

2?6年的復(fù)發(fā)率為0.25%?1%。雖然也有晚期復(fù)發(fā)的報(bào)道，但復(fù)發(fā)最常見于治療后的18個(gè)月內(nèi)。

復(fù)發(fā)部位主要在橫膈上淋巴結(jié)、縱隔、肺或骨。少數(shù)患者腫瘤會(huì)在腹股溝、骼外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

放療的副作用包括生精力氣減弱、胃腸道病癥（消化性潰瘍）和繼發(fā)性腫瘤。50%患者可消滅中

等度的毒性反響。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療后2年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月臨床體檢及腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，第3年每

半年復(fù)查一次，以后每年一次直至5年隨訪完畢。每年復(fù)查盆腔CT一次（如有臨床指征，則依據(jù)需求

檢查），第5年完畢隨訪前再復(fù)查。胸片復(fù)查3年內(nèi)應(yīng)每年二次，以后每年一次直至隨訪完畢。

2.I期精原細(xì)胞瘤化療后隨訪（表6）I期精原細(xì)胞瘤術(shù)后行關(guān)心化療的復(fù)發(fā)率較低，一組

長期隨訪報(bào)告說明，復(fù)發(fā)率約為3%。另一組5年的隨訪報(bào)道顯示復(fù)發(fā)率為6.1%,其中80%的復(fù)發(fā)發(fā)

生在腹部，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的患者則很少有腹部復(fù)發(fā)。鑒于關(guān)心化療后，仍有發(fā)生腹膜后

遲發(fā)緩慢生長的畸胎瘤的風(fēng)險(xiǎn)，故仍需行腹部CT檢查。因此，推舉化療后3年內(nèi)每年復(fù)查胸片2次，

5年隨訪完畢前再檢查。第一年腹部CT檢查2次，以后每年檢查一次，如有陰囊侵害或盆腔手術(shù)史，

需做盆腔CT檢查。臨床檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查的時(shí)間為化療后1個(gè)月，2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，第3

年每6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年一次，直至5年隨訪完畢。也有人認(rèn)為隨訪應(yīng)持續(xù)到10年。

表6,I期精原細(xì)胞瘤放、化療后患者的隨訪：

1年2年3~4年5?10年

體檢每4月每4月每6月每年

腫瘤標(biāo)記物每4月每4月每6月每年

胸片每6月每6月每年每年

腹部盆腔CT每6月每6月每年每年

（二）I期非精原細(xì)胞瘤術(shù)后的隨訪（表7）

大量的爭(zhēng)論顯示根治性睪丸切除術(shù)后臨床I期NSGCT患者的復(fù)發(fā)率為30%,其中約80%在隨訪

的12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，有12%的患者在第2年復(fù)發(fā)，在第3年復(fù)發(fā)的比例為6%,復(fù)發(fā)率在第4年和第5年降

至1%,間或也有在更長時(shí)間后復(fù)發(fā)的報(bào)道。35%的患者在復(fù)發(fā)時(shí)血清腫瘤標(biāo)志物正常，約20%的患

者復(fù)發(fā)的病灶位于腹膜后，10%左右位于縱隔和肺。

治療措施的選擇：①親熱監(jiān)測(cè)，②保存神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，③關(guān)心化療。隨訪日程表因

選擇的治療措施不同而不同。

（1）術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的隨訪：假設(shè)患者情愿并且聽從監(jiān)測(cè)，可以進(jìn)展長期隨訪（至少5年）。在親熱

監(jiān)測(cè)的措施下，30%患者可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)大多發(fā)生在2年內(nèi)，有報(bào)道19%的患者消滅胸部復(fù)發(fā)灶，并

且胸片呈陽性轉(zhuǎn)變。因此，胸部CT掃描僅在有必要時(shí)檢查，推舉進(jìn)展胸片復(fù)查。隨訪推舉術(shù)后2年

內(nèi)尤其是第一年需親熱監(jiān)測(cè)。第一年每3個(gè)月進(jìn)展臨床體檢、瘤標(biāo)和胸片檢查。有爭(zhēng)論說明，一年2

次CT檢查和5次CT檢查無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，推舉第一年每6個(gè)月做腹部盆腔CT檢查。

表7,I期非精原細(xì)胞瘤監(jiān)測(cè)患者的隨訪:

1年2年3~5年6~10年

體檢每3月每3月每6月每年

腫瘤標(biāo)記物每3月每3月每6月每年

胸片每6月每6月必要時(shí)必要時(shí)

腹部盆腔CT第3、12月必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)

（2）術(shù)后化療患者的隨訪：爭(zhēng)論顯示關(guān)心化療效果較好，復(fù)發(fā)率約為3%?4%,大多數(shù)發(fā)生

在2年內(nèi)，且有發(fā)生腹膜后畸胎瘤的報(bào)道，因此推舉化療后2年內(nèi)做腹部CT檢查，2年后在有必

要時(shí)檢查。

（3）腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的隨訪（表8）：RPLND后腹膜后復(fù)發(fā)的患者較少，假設(shè)復(fù)發(fā)，

一般發(fā)生在胸部、頸部和手術(shù)切緣。無淋巴轉(zhuǎn)移的病例，復(fù)發(fā)率在10%?13%,大多發(fā)生在第一年，

因此，術(shù)后第一年需每3個(gè)月復(fù)查胸片。此外，RPLND后腹膜后復(fù)發(fā)率低的前提是精準(zhǔn)而完全的

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，推舉術(shù)后2內(nèi)做腹部盆腔CT檢查。

表8：I期非精原細(xì)胞瘤RPLND或化療后患者的隨訪:

1年2年3~5年6~1。年

體檢每3月每3月每6月每年

腫瘤標(biāo)記物每3月每3月每6月每年

胸片每6月每6月必要時(shí)必要時(shí)

腹部盆腔CT每年每年必要時(shí)必耍時(shí)

（三）IIa/Ub期進(jìn)展（轉(zhuǎn)移）性生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪

進(jìn)展（轉(zhuǎn)移）性生殖細(xì)胞腫瘤病灶的范圍和對(duì)治療的反響與生存率相關(guān)。通常狀況下N分期越高，

則越簡(jiǎn)潔復(fù)發(fā)，原發(fā)腫瘤的體積也影響NSGCT患者治療的結(jié)果。在H期NSGCT患者中，不管實(shí)行什

么治療方法，假設(shè)復(fù)發(fā)能及早覺察，仍可以到達(dá)97%的存活率?；暖熢诖蠖鄶?shù)病人中能到達(dá)較好

的療效。以順伯為根底的聯(lián)合化療及手術(shù)可以到達(dá)65%?85%的治愈率，主要取決于最初的病灶范

圍?；熗耆舾械幕颊叽蠹s為50%?60%,另外20%?30%患者化療后再經(jīng)過手術(shù)治療仍可以到達(dá)

無疾病狀態(tài)。進(jìn)展性NSGCT患者治療失敗的緣由主要有：大體積病灶對(duì)化療完全不敏感或是化療后沒

有去除剩余畸胎瘤，另有約8.2%的患者發(fā)生了化療耐藥。

Ila/IIb期進(jìn)展性生殖細(xì)胞腫瘤化放療后隨訪策略：臨床檢查、腫瘤標(biāo)志物和胸片的檢查時(shí)間

推舉治療后3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，直至5年，以后每年一次。腹部盆腔

CT掃描仍推舉每年2次檢查。

（四）IIC-HI期進(jìn)展（轉(zhuǎn)移）性生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪（表9）

患者在化放療后常有腫瘤殘留，通過外科手術(shù)很難去除，假設(shè)腫塊大于3cm,PET-CT診斷價(jià)

值較高。建議每半年作CT檢查。

表9:進(jìn)展期生殖細(xì)胞瘤患者的隨訪

1年2年3~5年5年以后

體檢每3月每3月每6月每年

腫瘤標(biāo)記物每3月每3月每6月每年

胸片每3月每3月每6月每年

腹部盆腔CT*每6月每6月每年每年

胸部CT*必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)

頭顱CT*必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)

*為可選擇，假設(shè)有腹膜后畸胎瘤存在，應(yīng)每年檢查腹部盆腔CT,化療后腫瘤仍超過3cm,應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查相應(yīng)

部位CT以檢查腫瘤的進(jìn)展?fàn)顩r。必要時(shí)作PET-CT檢查。假設(shè)胸片提示特別，應(yīng)做胸部CT檢查。如消滅頭痛等腦部

神經(jīng)病癥，應(yīng)做頭顱CT檢查

八、睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤

睪丸非生殖細(xì)胞腫瘤較為少見，僅為成人睪丸腫瘤的2%?4%,但種類較多，性索/性腺間質(zhì)

腫瘤占該組腫瘤的大局部，其中以睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤和支持細(xì)胞瘤為主。具體分類參見睪丸腫瘤的分

類局部。

(-)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤又稱Leydig細(xì)胞瘤，是來源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，由Saechi首先描

述，多為良性，只有10%?20%可能消滅惡變，且多為成人型。目前睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤的發(fā)生緣由尚

未清楚。

1.流行病學(xué)Leydig細(xì)胞瘤占成人睪丸腫瘤的1%?3%,占嬰幼兒和兒童睪丸腫瘤的3%。成

人發(fā)病年齡主要集中在30?60歲，兒童高發(fā)年齡為3?9歲。約3%的Leydig細(xì)胞瘤為雙側(cè)性，偶伴有

Klinefelter綜合征。

2.病理學(xué)Leydig細(xì)胞瘤通常邊界清楚，直徑超過5cm,實(shí)性，黃色至褐色，約30%伴有出血

和/或壞死。Leydig細(xì)胞瘤的細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富且多為嗜酸性，偶見Reinke結(jié)晶，核排列整齊，

可見大量具有管狀崎的線粒體。細(xì)胞表達(dá)波形蛋白、抑制素、蛋白S100、類固醇激素、鈣視網(wǎng)膜蛋

白和細(xì)胞角蛋白（局部）。

大約10%的Leydig細(xì)胞瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤大于5cm,②細(xì)胞異型性明顯，

③有絲分裂活性增加（每10個(gè)高倍視野大于3個(gè)），④MIB-1表達(dá)增加（惡性為18.6%,良性為1.2%）,⑤

組織壞死，⑥血管侵襲，⑦邊緣浸潤，⑧病變集中至睪丸實(shí)質(zhì)外，⑨DNA非整倍體。

3.診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然覺察。由于Leydig細(xì)胞瘤的細(xì)胞可產(chǎn)生睪酮、雌激素、

黃體酮和皮質(zhì)類固醇等，所以患者可能消滅與腫瘤細(xì)胞分泌的激素相關(guān)的病癥。近80%病人伴有激素

水平紊亂，雌二醇水平上升而睪酮水平下降，也有報(bào)道黃體生成素（lutenizinghormone,LH）和刺激素

（folliclestimulatinghormone,FSH）水平上升，但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫

氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。30%左右病人消滅男性女乳癥。

3%病人為雙側(cè)性。

臨床診斷要點(diǎn)應(yīng)包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平（至少睪酮、LH和FSH,此外還可包括雌二醇、孕

酮和皮質(zhì)醇等）、雙側(cè)睪丸的超聲檢查、胸部和腹部CT檢查。當(dāng)超聲提示為界限清楚、血流豐富的

低回聲小結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮Leydig細(xì)胞瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，也難與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相

鑒別。在全部出版的資料數(shù)據(jù)中統(tǒng)計(jì)顯示轉(zhuǎn)移率只要10%,但是在三個(gè)大樣本長期隨訪病例覺察，

83例中18例（21.7%）消滅腫瘤轉(zhuǎn)移，老年病人是惡性腫瘤的潛在人群。

4.鑒別診斷Leydig細(xì)胞瘤發(fā)病率低，腫瘤體積小，臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主

要通過病理確診。腫瘤良惡性的鑒別也有確定困難，絕大多數(shù)為良性，10%?20%為惡性，且以成

人型多見，惡性腫瘤患者多消滅男性女乳癥等激素水平特別，但是鑒別點(diǎn)還是主要參考病理，

Reinke

晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別。病理診斷時(shí)還要留意與睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤

等鑒別，一般可以依據(jù)其發(fā)病部位、曲細(xì)精管生精現(xiàn)象正常與否及瘤細(xì)胞的構(gòu)造形態(tài)得以區(qū)分。

5.治療由于Leydig細(xì)胞瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對(duì)病人治

療和隨訪帶來很大困難。對(duì)于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤，尤其消滅男性女乳癥或激素特別的病例，非

生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)當(dāng)被考慮，應(yīng)避開馬上行根治性睪丸切除術(shù)，而考慮行術(shù)中冰凍切片，爭(zhēng)取術(shù)中明確

腫瘤良惡性，確定行保存睪丸組織的腫瘤切除術(shù)還是睪丸根治性切除術(shù)。一般青春期前的Leydig細(xì)

胞瘤病人常常表現(xiàn)為良性過程，盡量行保存睪丸組織的手術(shù)，僅行病灶切除術(shù)。保存患側(cè)睪丸對(duì)于

男性的外觀、心理安康具有重要意義。對(duì)于青春期后發(fā)病的病人應(yīng)當(dāng)行根治性睪丸切除術(shù)，在間

質(zhì)腫瘤消滅惡性病理特征時(shí)，尤其是老年患者，推動(dòng)展根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以

防止腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期惡性Leydig細(xì)胞瘤也只能實(shí)行手術(shù)、放療和化療的綜合治療。

6.隨訪對(duì)于良性Leydig細(xì)胞瘤應(yīng)定期行胸部和腹部CT檢查，定期測(cè)定睪酮和雌激素的水平。

目前大局部病例資料中都缺少隨訪資料，轉(zhuǎn)移性腫瘤缺少致死性因素調(diào)查。

（-）睪丸支持細(xì)胞瘤

1.流行病學(xué)睪丸支持細(xì)胞瘤又稱Sertoli細(xì)胞瘤，僅占睪丸腫瘤的1%以下，平均診斷年齡為

45歲，20歲以下發(fā)病罕見。偶消滅在雄激素不敏感綜合征和Peutz-Jeghers綜合征患者中。

2.病理學(xué)睪丸支持細(xì)胞瘤病灶局限，外觀呈黃色、褐色或白色，平均直徑3.5cm。鏡下腫瘤

細(xì)胞呈嗜酸性，胞漿含空泡；細(xì)胞核邊界清楚，可有包涵體：細(xì)胞排列成管狀或團(tuán)狀，也可呈索狀

或網(wǎng)狀；細(xì)胞間質(zhì)完整，成細(xì)管狀；少數(shù)病例間質(zhì)硬化明顯。腫瘤細(xì)胞表達(dá)彈性蛋白、角蛋白、抑

制素（40%）和S-100蛋白（30%）。惡性支持細(xì)胞瘤占10%?22%,目前僅缺乏50例報(bào)道。惡性支持細(xì)

胞瘤的證據(jù)包括：①體積大于5cm,②細(xì)胞核核仁多型性，③有絲分裂活性增加（大于5/HP）,④壞

死和血管侵害。

3.診斷睪丸支持細(xì)胞瘤通常表現(xiàn)為睪丸腫大或超聲檢查偶然覺察，分為經(jīng)典型、大細(xì)胞鈣

化型和硬化型三個(gè)亞型。大多數(shù)經(jīng)典型支持細(xì)胞瘤為單側(cè)、單發(fā)，有時(shí)可見男性乳房發(fā)育，但激素

水平紊亂比較少見，AFP、HCG、LDH和PLAP等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。診斷性檢查

包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平（包括睪酮、LH、FSH,假設(shè)仍未確診，還可進(jìn)展雌二醇、孕酮、皮質(zhì)醇

等的檢測(cè)）、雙側(cè)睪丸超聲、胸腹部CT等；超聲上通常呈低回聲且具有多種圖像表現(xiàn)，所以僅通過超

聲檢查不能與生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。大細(xì)胞鈣化型通常見于青年男性，可同時(shí)伴有遺傳性綜合征

（Carney綜合征和Peutz-Jeghers綜合征），40%左右患者存在內(nèi)分泌紊亂。44%的患者雙側(cè)發(fā)病，可同時(shí)

發(fā)生，也可先后發(fā)生。28%的患者表現(xiàn)為多灶性。目前最大規(guī)模、最長時(shí)間的隨訪調(diào)查覺察，7.5%患

者初步診斷為“惡性”腫瘤，而11.7%患者在隨訪中消滅了轉(zhuǎn)移。消滅轉(zhuǎn)移的患者通常為高

齡、腫瘤較大、同時(shí)含有一個(gè)以上惡性腫瘤的征象。大細(xì)胞鈣化型因具有鈣化灶，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回

聲，具有特征性圖像表現(xiàn)。20%左右的硬化型支持細(xì)胞瘤為惡性，但是消滅轉(zhuǎn)移很少見。

4.治療體積小無病癥的睪丸腫瘤很簡(jiǎn)潔被診斷為生殖細(xì)胞腫瘤而行根治性睪丸切除術(shù)。目

前一般推舉對(duì)于較小睪丸腫瘤可先行睪丸局部切除術(shù)，得到最終病理后再做進(jìn)一步處理，尤其對(duì)于

具有男性乳房發(fā)育、激素紊亂、鈣化超聲圖像（具有鈣化灶的小而局限的腫瘤）等明顯支持細(xì)胞腫瘤

征象的腫瘤患者。假設(shè)最終病理提示為非間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（如生殖細(xì)胞腫瘤）可二次行根治性睪丸切除

術(shù)。固然睪丸局部切除術(shù)的前提是必需要保證保存的睪丸組織有足夠的內(nèi)分泌功能。對(duì)于既往有惡

性腫瘤病史，尤其高齡的支持細(xì)胞瘤患者，為預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移可行根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)

清掃術(shù)。沒有惡性腫瘤征象者可進(jìn)展個(gè)體化隨訪（由于沒有特異的腫瘤標(biāo)志物，最好選擇CT檢查），

假設(shè)己有淋巴結(jié)、肺、骨等處轉(zhuǎn)移，支持細(xì)胞瘤對(duì)放化療不敏感，預(yù)后很差。

5.隨訪由于缺少大量病例隨訪資料，目前還沒有有效的隨訪方案可供選擇。

（三）顆粒細(xì)胞瘤

顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumor,GCT）屬于性索間質(zhì)腫瘤的一種，有2種不同的類型：幼年型

和成人型。發(fā)生在成人睪丸的顆粒細(xì)胞瘤均為成人型，是一種潛在惡性腫瘤；幼年型是一種良性腫

瘤，其臨床行為不同于成人型。

睪丸幼年型顆粒細(xì)胞瘤（juvenilegranulosacelltumor,JGCT）是最常見的良性先天性睪丸腫瘤

之一，多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)的生兒或嬰幼兒（約50%）,平均診斷年齡為1個(gè)月。睪丸幼年型顆粒細(xì)胞

瘤約占12歲以下男性兒童原發(fā)睪丸腫瘤的3%,雙側(cè)發(fā)病者格外罕見。典型表現(xiàn)為較小（＜2cm）的單側(cè)

陰囊內(nèi)包塊（左右兩側(cè)發(fā)病率一樣），生兒表現(xiàn)為腹腔內(nèi)腫塊。除偶伴有外生殖器畸形外，一般

和性染色體特別無關(guān)，且無明顯內(nèi)分泌特別。AFP和HCG等瘤標(biāo)檢測(cè)在患者年齡的正常范圍內(nèi)。影

像學(xué)表現(xiàn)為簡(jiǎn)潔的多房性囊性腫塊。

睪丸幼年型顆粒細(xì)胞瘤直徑通常小于2cm,但也有報(bào)道最大腫瘤為10.5cm。典型表現(xiàn)是黃褐色、

實(shí)性和囊性相間的腫塊，壞死和出血罕見。鏡下觀：睪丸幼年型顆粒細(xì)胞瘤為含有粘液樣物質(zhì)的囊

腫，由單層或多層顆粒細(xì)胞形成間隔樣構(gòu)造，可見顆粒細(xì)胞的固性結(jié)節(jié)，但是缺乏成人型顆粒細(xì)胞

瘤的Call-Exner小體或“咖啡豆”核的典型表現(xiàn)。睪丸幼年型顆粒細(xì)胞瘤可依靠其顯微鏡下病理特點(diǎn)與其

他性索間質(zhì)腫瘤相鑒別。雖然睪丸幼年型顆粒細(xì)胞瘤在組織學(xué)上可見相當(dāng)數(shù)量的有絲分裂像，但

其仍是一種良性病變，保存睪丸組織的手術(shù)治療是推舉治療方案，多數(shù)患者術(shù)后無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

睪丸成年型顆粒細(xì)胞瘤格外罕見，占全部睪丸顆粒細(xì)胞瘤的4%?6%,兩側(cè)睪丸發(fā)病率一樣。