2022醫(yī)學(xué)課件變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

1、變態(tài)反響性鼻炎大頭醫(yī)生編輯整理第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。英文名稱allergic rhinitis第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。別名變應(yīng)性鼻炎；花粉癥；過(guò)敏性鼻炎第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。類(lèi)別耳鼻喉/鼻及鼻竇疾病第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。ICD號(hào)J30.4 第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。概述 變態(tài)反響性鼻炎(allergic rhinitis)又稱變應(yīng)性鼻炎，是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反響性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等為主要特點(diǎn)。本病臨床常分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，后者又稱為“花粉癥。雖然變應(yīng)性鼻炎不是一種嚴(yán)重疾病

2、，但可以影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)以及工作效率，并且造成經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生。第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。流行病學(xué) 變應(yīng)性鼻炎為全球性常見(jiàn)病，發(fā)病率達(dá)10%25%，我國(guó)發(fā)病率更高為37.74%，變態(tài)反響性鼻炎患病率為正常人群的6.32%。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。病因 變應(yīng)性鼻炎常與接觸變應(yīng)原有關(guān)。近來(lái)研究說(shuō)明，遺傳和環(huán)境亦是變應(yīng)性鼻炎的重要因素。 1.變應(yīng)原 變應(yīng)原作用于個(gè)體主要有三種方式： 吸入變應(yīng)原： 室內(nèi)變應(yīng)原主要有塵螨、動(dòng)物皮毛或來(lái)源于植物的過(guò)敏原等；室外變應(yīng)原包括花粉和真菌等。食入變應(yīng)原： 常見(jiàn)者如牛奶、雞蛋、肉類(lèi)、魚(yú)蝦及其他海味和

3、某些藥物等。直接接觸變應(yīng)原： 如化裝品、肥皂、油漆及某些外用藥液。 2.遺傳因素 變態(tài)反響性疾病是一個(gè)慢性開(kāi)展過(guò)程，與遺傳有關(guān)。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。病因從臨床角度看，變應(yīng)性鼻炎患者常伴有明顯家族史。從20世紀(jì)70年代起，有關(guān)家系和雙胞胎的調(diào)查資料可以證實(shí)這個(gè)結(jié)論。此外，這種遺傳現(xiàn)象在單受精卵雙胞胎中比雙受精卵雙胞胎更明顯，而具有某種基因的兒童可能會(huì)特別敏感。 3.環(huán)境因素 空氣污染： 室外污染主要來(lái)源于機(jī)動(dòng)車(chē)和大氣污染成分，如臭氧、氮氧化物和SO2等。室內(nèi)污染主要有甲醛、甲苯等。感染因素“衛(wèi)生假說(shuō)： 即變應(yīng)性疾病增加是由于感染性疾病減少的結(jié)果。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。病因其理論依據(jù)是細(xì)菌感染或接觸

4、細(xì)菌的產(chǎn)物而激發(fā)T輔助1型細(xì)胞(Th1)的反響，從而產(chǎn)生抑制Th2的反響力，到達(dá)減少變應(yīng)性疾病和哮喘的發(fā)病率。此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)病毒感染也可以產(chǎn)生類(lèi)似的效應(yīng)。但這些設(shè)想的科學(xué)依據(jù)和確切的免疫學(xué)機(jī)理還沒(méi)有得到完全的證實(shí)。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 變應(yīng)性鼻炎屬I(mǎi)gE介導(dǎo)的型變態(tài)反響，但與細(xì)胞因子、細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1)及局部神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。特應(yīng)性個(gè)體吸入變應(yīng)原后，鼻黏膜局部CD4T淋巴細(xì)胞受細(xì)胞因子(IL-4)的刺激，分化成為T(mén)h2細(xì)胞，釋放Th2類(lèi)細(xì)胞因子(IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-

5、13)，后者激活血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1等黏附分子。細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)有利于多種淋巴細(xì)胞(包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞)向鼻黏膜局部的遷移、黏附、定位。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgE抗體結(jié)合在鼻黏膜淺層和外表的肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜上，此時(shí)鼻黏膜便處于致敏狀態(tài)(sensitization)。當(dāng)變應(yīng)原再次吸入鼻腔時(shí)，變應(yīng)原即與肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞外表的IgE發(fā)生“橋連(即一個(gè)變應(yīng)原與兩個(gè)IgE分子的Fab端相結(jié)合)，繼而激發(fā)細(xì)胞膜一系列生化反響，導(dǎo)致以組織胺為主的多種介質(zhì)的釋放。這些介質(zhì)通過(guò)其在鼻黏膜血管、腺體、神經(jīng)末梢上的受體，引

6、起鼻黏膜明顯的組織反響，表現(xiàn)為阻力血管收縮(鼻黏膜蒼白)，或容量血管擴(kuò)張(鼻黏膜呈淺藍(lán)色、鼻塞)，毛細(xì)血管通透性增高(黏膜水腫)，多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制副交感神經(jīng)興奮性增高，腺體增生、分泌旺盛(鼻涕增多)，感覺(jué)神經(jīng)敏感性增強(qiáng)(噴嚏連續(xù)性發(fā)作)。這些病理變化常使鼻黏膜處于超敏感狀態(tài)，使某些非特異性刺激(冷、熱等)易于誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的臨床病癥。 鼻黏膜受到刺激時(shí)，局部感覺(jué)神經(jīng)末梢經(jīng)由軸索反射(axon reflex)釋放的速激肽(如P物質(zhì))及降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)，可通過(guò)其特異性受體作用于鼻黏膜的靶位點(diǎn)(血管內(nèi)皮細(xì)胞、肥

7、大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等)，再經(jīng)過(guò)受體內(nèi)化(internalization)和核轉(zhuǎn)位(nuclear transition)調(diào)控細(xì)胞基因的表達(dá)，使炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子合成增加，進(jìn)而增加黏附分子表達(dá)。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。發(fā)病機(jī)制此外，神經(jīng)肽還可引起局部黏膜的微血管擴(kuò)張等。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn) 1.變應(yīng)性鼻炎的典型病癥主要是陣發(fā)性噴嚏連續(xù)性發(fā)作，大量水樣清涕，其次是鼻塞和鼻癢。局部患者有嗅覺(jué)減退，但為暫時(shí)性。 (1)噴嚏： 為一反射動(dòng)作，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)不等，多在晨起、夜晚或接觸變應(yīng)原后發(fā)作。 (2)清涕： 為大量清水樣鼻涕，是鼻分泌亢進(jìn)的特征性表現(xiàn)。 (3)鼻癢： 是鼻黏膜感

8、覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激后發(fā)生于局部的特殊感覺(jué)。季節(jié)性鼻炎者可伴有眼癢、耳癢、咽癢等。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn) (4)鼻塞： 程度輕重不一，間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替。 (5)嗅覺(jué)減退： 由于鼻黏膜水腫明顯，局部病人尚有嗅覺(jué)減退，多為暫時(shí)性，但也可為持續(xù)性。 (6)頭痛： 合并有變應(yīng)性鼻竇炎者可出現(xiàn)頭痛。 2.鼻鏡檢查 鼻黏膜可為蒼白、灰白或淺藍(lán)色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕。如合并感染，那么黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長(zhǎng)者可見(jiàn)中鼻甲息肉樣變、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。并發(fā)癥 可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與

9、變應(yīng)性結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)作期鼻分泌物和(或)結(jié)膜刮片嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性，或鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜堿粒細(xì)胞)陽(yáng)性；花粉變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反響至少1種為()或()以上，或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、眼結(jié)膜試驗(yàn)陽(yáng)性。血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、組胺釋放試驗(yàn)。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。其他輔助檢查 變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)、中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)1997年?？跁?huì)議制定的計(jì)分法。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷 1.病史 詳細(xì)詢問(wèn)病史，分析病癥發(fā)作的時(shí)間和誘發(fā)因素，有無(wú)哮喘，評(píng)估病癥嚴(yán)重度。具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞四項(xiàng)病癥中至少3項(xiàng)，常年性者在有病癥期病癥每日累計(jì)達(dá)0.51h以上。 2

10、.檢查 鼻腔檢查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹?；ǚ郯Y者往往有明顯的結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重者眼瞼腫脹。發(fā)作期鼻分泌物涂片和(或)結(jié)膜刮片嗜酸粒細(xì)胞檢查陽(yáng)性。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反響，至少1種為()或()以上。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷有條件者可行血清或鼻分泌物特異性IgE檢查。必要時(shí)行變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。 3.特殊診斷方法 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉學(xué)會(huì)1997年?？跁?huì)議制定的計(jì)分法。 (1)常年性變應(yīng)性鼻炎： 計(jì)分條件是常年性發(fā)病，具有打噴嚏(每次連續(xù)3個(gè)以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個(gè)主要臨床表現(xiàn)，一年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計(jì)超過(guò)6個(gè)月，一日內(nèi)發(fā)病時(shí)間累計(jì)超過(guò)0.5h，病程至少1年。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)： 有明確吸

11、入物致敏原線索，有個(gè)人和(或)家族過(guò)敏性疾病史，發(fā)作期有典型的病癥和特征，各計(jì)1分，共3分。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性反響，至少有1種為()或()以上；特異性IgE抗體檢測(cè)陽(yáng)性或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，且與皮膚試驗(yàn)及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒細(xì)胞和(或)鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜酸粒細(xì)胞)陽(yáng)性得1分。 68分診斷為常年性變應(yīng)性鼻炎，35分為可疑變應(yīng)性鼻炎，02分可能為非變應(yīng)性鼻炎。 (2)花粉癥： 季節(jié)性發(fā)病，每年發(fā)病季節(jié)根本一致，且與致敏花粉傳粉期限符合；至少兩年在同一季節(jié)發(fā)??；發(fā)病期有典型的臨床病癥和特征；發(fā)作期鼻分泌物和(或)結(jié)膜刮片嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性，

12、或鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜堿粒細(xì)胞)陽(yáng)性；花粉變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反響.至少1種為()或()以上，或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、眼結(jié)膜試驗(yàn)陽(yáng)性。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷 4.分類(lèi) (1)根據(jù)接觸變應(yīng)原的時(shí)間，可分為季節(jié)性、常年性變應(yīng)性鼻炎。 (2)新的世界衛(wèi)生組織“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響(allergic rhinitis impact on asthma，ARIA)工作小組(2001年)推薦的變應(yīng)性鼻炎的分類(lèi)法： 根據(jù)病程分： 間歇性鼻炎，病癥發(fā)生的天數(shù)4天/周或病程4周；持續(xù)性鼻炎，病癥發(fā)生的天數(shù)4天/周或病程4周。根據(jù)病情嚴(yán)重程度即病癥和它對(duì)生活質(zhì)量的影響進(jìn)一步分： 輕度鼻炎，睡眠正常，

13、日?；顒?dòng)、體育和娛樂(lè)正常，工作、學(xué)習(xí)正常，無(wú)令人煩惱病癥；中重度鼻炎，具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)，不能正常睡眠，日?；顒?dòng)、體育鍛煉、娛樂(lè)等受影響，不能正常工作或?qū)W習(xí)，有令人煩惱的病癥。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。鑒別診斷第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。鑒別診斷第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療 1.防止接觸變應(yīng)原 是防治變應(yīng)性鼻炎最有效的方法。但對(duì)有些變應(yīng)原，特別是吸入性變應(yīng)原，常常難以防止，但其是治療策略的必要組成局部。 2.藥物治療 近年來(lái)由于高效、長(zhǎng)效、平安的藥物不斷問(wèn)世，使藥物治療在變應(yīng)性鼻炎的治療中占有重要地位。 (1)抗組胺藥： 主要通過(guò)與組胺競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)細(xì)胞膜上的組胺受體發(fā)揮抗H1受體的作用。傳統(tǒng)的抗組胺藥，

14、如氯苯那敏(撲爾敏)因其中樞抑制作用，對(duì)從事精密機(jī)械操作和司乘人員、高空作業(yè)人員應(yīng)慎用或不用。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療而新型的抗組胺藥，近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的非鎮(zhèn)定性H1受體拮抗劑如西替利嗪(每次10mg，每天1次)、氯雷他定(又名開(kāi)瑞坦、克敏能，每次10mg，每天1次)，不但克服了傳統(tǒng)抗組胺藥的中樞抑制作用，而且抗H1受體的作用明顯增強(qiáng)，但亦有一些嚴(yán)重并發(fā)癥如心功能障礙等。 (2)肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑： 色甘酸鈉有阻斷肥大細(xì)胞外表膦酸酯酶A的激活作用和防止肥大細(xì)胞脫顆粒的作用。每日噴鼻4次，每次10mg，或2%色甘酸鈉水溶液滴鼻。主要缺點(diǎn)是起效慢，需提前12周用藥，且維持時(shí)間短。第二十七頁(yè)，共三

15、十七頁(yè)。治療 (3)減充血?jiǎng)?可滴鼻或口服如1%麻黃堿滴鼻劑、爾可安(通用名： 去氧腎上腺腎上腺腎上腺素溴苯那敏膠囊，每粒含馬來(lái)酸溴苯那敏4mg，鹽酸腎上腺素10mg)等，能有效緩解鼻充血，但如使用不當(dāng)，可引起藥物性鼻炎、中樞興奮和血壓升高等。 (4)皮質(zhì)類(lèi)固醇： 具有抗變態(tài)反響、抗炎作用，能明顯減輕各種炎癥反響，緩解鼻變態(tài)反響，包括鼻塞病癥。肌肉注射糖皮質(zhì)激素和鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素副作用較多，包括丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、生長(zhǎng)抑制等，甚至有報(bào)告鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)視力失明等副作用，故現(xiàn)臨床不推薦使用。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療鼻內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇是治療變應(yīng)性

16、鼻炎最有效的藥物，其療效超過(guò)抗組胺藥、減充血?jiǎng)┖蜕仕徕c，日益成為第一線治療藥物。它不但治療常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎有效，還顯示用于鼻息肉切除后可以預(yù)防復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有的鼻內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。該類(lèi)制劑按使用劑量使用12周后，對(duì)病情做出評(píng)估，并根據(jù)療效調(diào)整劑量。用藥原那么是使用最小劑量到達(dá)好的療效。局部刺激是最常見(jiàn)的不良反響，約10%的患者用藥后有各種不同的鼻腔刺激，如鼻腔燒灼感或用藥后噴嚏，2%有血性鼻涕，少數(shù)報(bào)告鼻中隔穿孔和遲發(fā)變態(tài)反響，但長(zhǎng)期用藥并無(wú)黏膜形態(tài)學(xué)改變的危險(xiǎn)。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療全身副作用不是嚴(yán)重問(wèn)題，但長(zhǎng)期(多年)使用皮質(zhì)類(lèi)

17、固醇，超劑量用藥仍有使患者有丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制的危險(xiǎn)。 (5)中藥治療。 3.免疫學(xué)治療 傳統(tǒng)的通過(guò)皮下注射小劑量抗原并逐步增加濃度的免疫治療已應(yīng)用了近100年。有關(guān)該療法的機(jī)制學(xué)說(shuō)很多，但目前大多數(shù)學(xué)者和變態(tài)反響工作者多贊成阻斷變應(yīng)原與IgE結(jié)合的特異性IgE封閉抗體理論。雖然免疫治療給60%90%的病人減輕了臨床病癥，但其副作用如類(lèi)過(guò)敏反響的發(fā)生，甚至少數(shù)病人的死亡，以及較長(zhǎng)的療程(一般需要2年或更長(zhǎng)的時(shí)間)，限制了其在臨床的應(yīng)用。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療 4.降低鼻黏膜敏感性的治療 如下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波等治療，可減少神經(jīng)末梢的敏感性及減輕鼻塞病癥。 5.高壓氧治療

18、有報(bào)道應(yīng)用高壓氧治療常年性變應(yīng)性鼻炎，其中改善比率總計(jì)近99%，3年隨訪的總有效率近73.3%，說(shuō)明療效穩(wěn)固。其作用機(jī)制可能系在高壓氧下，機(jī)體可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反響，能夠大大地提高血漿中糖皮質(zhì)激素和腎上腺素的分泌量，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放化學(xué)介質(zhì)如組胺、慢反響物質(zhì)、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子等，在組織內(nèi)維持血管通透性降低，抑制微血管擴(kuò)張，減少血漿外滲，使組織水腫逐漸消退。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療 6.手術(shù)治療 變應(yīng)性鼻炎的臨床治療比較棘手，主要以保守治療為主，但對(duì)于病情頑固、經(jīng)正規(guī)藥物治療和(或)免疫治療等病癥無(wú)改善或加重的患者，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也采用手術(shù)治療。 (1)結(jié)構(gòu)性鼻炎的矯治： 包括： 鼻中隔黏膜下矯正術(shù)： 改善鼻腔呼吸功能，破壞鼻中隔前上方黏膜下副交感神經(jīng)纖維，以降低副交感神經(jīng)的興奮性。下鼻甲黏膜局部切除術(shù)及下鼻甲黏膜下切除術(shù)： 可改善鼻呼吸功能，降低膽堿能神經(jīng)的興奮性，使血管舒張減輕，腺體分泌減少。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療中鼻甲局部切除術(shù)： 改善鼻呼吸功能，增進(jìn)鼻竇通氣引流。 (2)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)： 包括巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)、翼管神經(jīng)切斷術(shù)和篩前神