兒科病歷書(shū)寫(xiě)范文10歲兒科大病歷范文

1、兒科病歷書(shū)寫(xiě)范文10歲兒科大病歷范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號(hào)入院日期 1991126 9： 00病史記錄日期1991126 9： 40病史陳述者兒母 主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。現(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干 咳，無(wú)痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38. 5 39. 5C （肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紐。病初自服小兒止 咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽 仍未減輕。12月5日來(lái)院門(mén)診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39. 8C

2、, 咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天 1次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔 吐，臉瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星 婦幼保健院，娩出時(shí)體重3.1kg, apgdr評(píng)分10分，無(wú)畸形及出血。母妊 娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)頷及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)嘔吐，2個(gè)月后加米湯，5 個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋(píng)果泥。間斷服過(guò)鈣粉，未加 服魚(yú)肝油。發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽 媽，能扶站，尚不能邁步。生

3、活習(xí)慣每晚睡眠10 12小時(shí)，白天睡2 3小時(shí)，易驚醒，大便每天1次， 成形，色黃。過(guò)去史一般健康狀況平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1 次，無(wú)氣喘病史。傳染病史無(wú)麻診、水痘等傳染病史。過(guò)敏史無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，7個(gè)月注 射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身 體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患 者，無(wú)遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測(cè)量體溫38 - 9C (R),脈搏140 / min

4、,呼吸38 / min,血壓9. 4/7.4kpa (70 / 55mmHg),體重 8 0kg,身長(zhǎng) 74cm。，坐高 42. 5cm,頭圍45 cm。胸圍 44crn精神差。一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，皮膚皮膚彈性正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，無(wú)水腫，腹壁皮下脂肪 厚 1. 5cm。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囪約2. 0X2. 0cm，平，毛發(fā)稀疏、 細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無(wú)皮脂溢出，無(wú)疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無(wú)出血，瞼結(jié)膜不蒼 口。鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，無(wú)斜視，無(wú)震顫。耳部?jī)蓚?cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢液

5、耳屏無(wú)壓痛，耳郭無(wú)牽拉痛，乳 突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢。口腔四周輕度發(fā)紐，口唇無(wú)瘡疹，無(wú)口角較裂，乳齒，齒齦無(wú)紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出血及潰瘍，無(wú)假膜附著，兩側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無(wú)聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)異常搏 動(dòng)，頸靜脈無(wú)明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無(wú) 腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng) 較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右 肩腫

6、 下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約0. 5cmo聽(tīng)診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨 中線外lcm處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約1. 5cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm,心左界在第四肋間鎖 骨中線 外lcm,心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0. 5cm處。聽(tīng)診：心率140/min,心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。 P2A2o腹部視診：腹平，對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)臍問(wèn)。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓病，無(wú)肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨 中線助緣2 5cm,脾下緣距左鎖骨中線助緣lcm。質(zhì)

7、均軟，邊緣略鈍，無(wú) 觸痛，膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上界在右鎖骨 中線第4肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，腹部無(wú)血管朵音。外陰及肛門(mén)外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊 無(wú)水 腫，包皮能上翻，肛門(mén)周圍無(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊 痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力木減低，肢端不發(fā)紐，無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪 反射存 在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：HbllOg

8、/L, RBC4. OX 1012/L, WBC12. 0X109/L, N70%, L30%。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC 23/HPoX線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未 見(jiàn)明 顯異常。小結(jié)李俊，男，9個(gè)月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為 陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng) 口服紅霉素和對(duì)癥治療無(wú)效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。 病后無(wú)聲嘶、氣喘，也無(wú)盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39C (R)脈搏 140/min,呼吸38/min，精神差，輕度 方顱，前由2. 0X2. 0cm，平，枕部壞形脫

9、發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時(shí)發(fā)紐，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助 緣外翻。呼吸稍快，語(yǔ)顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率 140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2 5cm，脾下緣在左鎖骨中 線肋緣下 0. 5cm，質(zhì)軟。WBC 12. 0X109 /L, N70%,L30%。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷(1991127)支氣管肺炎，急性佝僂病，活動(dòng)期初步診斷支氣管肺炎，急性佝僂病，活動(dòng)期病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各?？撇v的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)過(guò)去史（1）與現(xiàn)病相同或類似的疾病。（2）急性傳染病史。（3）藥物及其他過(guò)敏史。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)史。個(gè)人史應(yīng)從以下四個(gè)方面重

10、點(diǎn)描述：（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接 產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必 要時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情）兄。（2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者 詢問(wèn)其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次 毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶H期及有無(wú)困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描 述。年長(zhǎng)兒可從略，但應(yīng)詢問(wèn) 飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）（3）生長(zhǎng)發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出 第一顆牙，身高、體重增長(zhǎng)情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單 字

11、及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、 百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種 時(shí)年齡、反 應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）家庭史（1）家庭成員及密切接觸者的健康情）兄。（2）有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。（3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。（5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因及死亡年齡）。體格檢查（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍是否測(cè) 量視年齡與病情而定），發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、 煩躁）

12、，皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實(shí)度，有無(wú)出疹和淤點(diǎn)。（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，lxH （大小、閉開(kāi)、 凹?。?，顱骨有無(wú)軟化；有無(wú)鼻周青紫和鼻翼扇動(dòng)；口腔（氣味、有無(wú)張 口呼吸）；唇（顏色，有無(wú)皰疹、幸艮裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有 無(wú)潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無(wú)毓齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、 乳頭，有無(wú)潰瘍、異常色素，動(dòng)作、對(duì)稱性，是否伸出口夕卜），舌系帶 （有無(wú)潰瘍、過(guò)短）。舌下有無(wú)囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開(kāi)口情 況，有無(wú)淤點(diǎn)、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無(wú)腭裂、上皮 珠、淤點(diǎn)、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動(dòng)作），

13、喉（有無(wú)聲音 嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度，有無(wú)分泌物或假膜）。醫(yī).學(xué)全.在線（3）胸部：胸廓有無(wú)畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無(wú)隆起，心界大小和位置（包插上界及左右緣。心左界以左 乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽(tīng) 診。（4）腹部：臍部有無(wú)出血、分泌物和臍疝。（5）肛門(mén)：有無(wú)畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無(wú)下降，有無(wú)陰 囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無(wú)畸形和分泌物。（7） 四肢：有無(wú)畸形（“0”形或“X”形腿）、骨端肥大和杵狀 指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時(shí)需做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及其他有關(guān)檢查小嬰

14、 兒 需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。兒科病歷書(shū)寫(xiě)范文入院病歷姓名李俊性別年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路入院日期1991病史記錄FI期1991病史陳述者兒母主訴咳嗽天，加重伴發(fā)熱、氣急天?，F(xiàn)病史患兒于日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。4日起發(fā)熱,38.5（肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)組。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月日來(lái)院門(mén)診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱8C咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無(wú)

15、氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn),足月順產(chǎn)。于1991年3月3R生于上海市金星婦幼保健院,娩出時(shí)體重Pgd評(píng)分1分，無(wú)畸形及出血。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷 等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)嘔吐，個(gè)月后加米 湯，個(gè)月后加蒸蛋,6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋(píng)果泥。間斷服過(guò)鈣粉，未加服魚(yú)肝油。發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站,尚不能邁步。生活習(xí)慣每晚睡眠1小時(shí)，白天睡3小時(shí)，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過(guò)去史-般健康狀況平時(shí)易出汗，個(gè)月后患感冒、支

16、氣管炎各1次，無(wú)氣喘病史。傳染病史無(wú)麻診、水痘等傳染病史。過(guò)敏史無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，個(gè)月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母6歲患冠心病，家庭成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患者，無(wú)遺傳病 史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管你可以多看醫(yī)學(xué)兒科的優(yōu)秀論文范例，在創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)有很多這方而的論文，另外也有醫(yī)學(xué)論文的寫(xiě)作技巧，專家視頻講座，可以學(xué)習(xí)一 下【摘要】手足口病的流行，時(shí)時(shí)刻刻威脅著嬰幼兒的身心健康， 作為孩子的家長(zhǎng)更是感覺(jué)到恐懼，不知如何應(yīng)對(duì)。筆

17、者根據(jù)多 年的臨床經(jīng) 驗(yàn)淺談手足口病，通過(guò)一系列得當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，使疾病得到較好的預(yù) 后?！娟P(guān)鍵詞】手足口病;傳播流行;防控手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)又稱手足口 綜合征，是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔 等部位的皰疹，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā) 癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、 4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道 病毒71型均為手足口病較常 見(jiàn)的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71 型(EV 71)最為常見(jiàn)。1疾病的特

18、點(diǎn)該病的潛伏期為2 7天，在發(fā)病期間會(huì)在孩子的手掌、指端、足 底和足趾及足趾外側(cè)、臀部、下肢等部位，出現(xiàn)直徑210 mm的皮疹或玫 瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水皰，成離心性分布。另外，在口腔黏膜 會(huì)出現(xiàn)水皰，水皰迅速破潰形成潰瘍。前期多為上感癥狀，孩子經(jīng)常會(huì)表 現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等癥狀。該病為自限性疾病，多 數(shù)預(yù)后良好，不留后遺癥。極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛 緩性麻痹、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。2疾病的傳播方式該病傳播方式多樣，以通過(guò)人群密切接觸傳播為主。染源包括患者 和隱性感染者。流行期間，患者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病急性期病毒可 通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手

19、、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播;患者咽喉分泌物及唾液中 的病毒可通過(guò)飛沫傳播;如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)污染水感染； 門(mén)診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。手足口病 分布廣泛，無(wú)明顯的地區(qū)性；四季均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。木病常呈暴 發(fā)流行后散在發(fā)生;流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭也 亦可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象。該病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，在短時(shí)間內(nèi)可造 成較大規(guī)模流行。人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后可獲 得免疫力。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā) 病。成人大多己通過(guò)隱性感染獲

20、得相應(yīng)抗體，因此，手足口病的患者主要 為學(xué)齡前兒童，尤以W3歲年齡組發(fā)病率最高。方城縣XXXXXXX醫(yī)院兒科病歷首頁(yè)科別：病房：床號(hào)： 入院記錄（第次）過(guò)敏史：姓名：性別：年齡： 籍貫：方城縣二郎廟鄉(xiāng)村職業(yè)：婚配：民族：入院H期：現(xiàn)在住址：郵政編碼：病史采集日期：聯(lián)系人姓名：與病人關(guān)系：病史敘述者：聯(lián)系人地址：電話：可靠程度：主訴：發(fā)熱3天，抽搐發(fā)作1次，于XX年月 日入院?，F(xiàn)病史：3天前因受涼而發(fā)燒流涕，咳嗽無(wú)痰。發(fā)熱以下午及夜 晚較高。1天前出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，病后厭食，大便日1一3次，黃 色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黃，在家自服“”，效果不佳，故 來(lái)我院診治。既往史：既往體健，

21、無(wú)傳染病史。預(yù)防接種史：生后接種乙肝、卡介苗等疫苗，無(wú)藥物及其它過(guò)敏 史。個(gè)人史：第1胎，足月順產(chǎn)，新法接生，母乳喂養(yǎng)，8個(gè)月添加普通 飲食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，無(wú)疫區(qū)接觸史。家族史：父母健康，家族中無(wú)傳染病患者。體格檢查T(mén)：次P：分/次R：分/次體重：Kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，精神差，熱性病容，煩躁不安。全身皮 膚黏膜無(wú)皮疹、出血及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，五官 端正，前岡己閉平坦。口唇無(wú)發(fā)紐，鼻煽。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫 大。三凹征明顯，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。兩肺扣診無(wú)異常發(fā) 現(xiàn)。兩肺布滿鳴音及水泡音。心界不大，心率120次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，

22、無(wú)壓疼，肝脅下2cm，質(zhì)軟，脾未觸擊腸鳴音存在。四肢脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)位見(jiàn)異常，肛門(mén)及 外生殖器無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查血常規(guī)：WBC： N： L：X線檢查：兩肺紋理增粗，散在性點(diǎn)狀陰影。病例摘要患者男，1歲，發(fā)熱咳嗽3天，呼吸困難1天，兩肺布滿鳴音及水泡 音。煩躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝脅下2cm。實(shí)驗(yàn)室 檢查：WBC： N： L：。X線檢查：兩肺紋理增粗，散 在性點(diǎn)狀陰影。初步診斷：支氣管肺炎。處理意見(jiàn)：O1支持療法，02對(duì)癥處理。03改善呼吸。04合理使用抗 生素。主治醫(yī)師：吳軍偉兒科書(shū)肯定是有這些的。你寫(xiě)這些他的基木信息是要寫(xiě)全的，然后是他這次的病情描述，既往 史，藥

23、物過(guò)敏史，家祖史，詳細(xì)的病情分析及診斷主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次 月經(jīng)去年7月12 H,于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/9. 3kPa ；停經(jīng)28 周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高,最高達(dá)18. 7/12kPa,平時(shí)波動(dòng)于16 18. 7/10. 7 12kPa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí) 消時(shí)現(xiàn)。4月28曰第7次檢查，血壓17. 3/10. 7kPa,T肢水腫土。近一周未 服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無(wú)眼花、耳鳴，未用任何藥物， 經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診 檢查血壓22. 7/1

24、4. 7kPa(170/110mmHg),下肢水腫+,尿蛋口+,立 即收容入 院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月 自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫37.8C, 自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。 無(wú)頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，捶眠好。 妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過(guò)去史平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他 急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無(wú)流膿史，無(wú)紅眼病史。呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘

25、史。循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)組、陣發(fā)性呼吸困難及下肢 浮腫 史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無(wú)嘔吐、腹瀉及 便血 史。血液系：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫瘢史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病 史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人， 到過(guò)北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性 物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史13 7經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)

26、產(chǎn)期1991-4-19。28 30婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈 夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多 年，最高達(dá)26. 6/17. 3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家 族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況 體溫36. 7C,脈搏90/min，呼吸18/min,血壓22. 7/14. 7kPa( 170/1 lOmmHg),身高 162cm,體重 75kgo 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無(wú)皮疹、色素沉 著、肝掌、血管蛛、黃染、紫瘢。淋巴結(jié)全身淺

27、表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無(wú)外傷、疤痕、瘡 涼。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼具無(wú)浮腫，眼球 無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè) 對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力 正常。鼻部：無(wú)鼻翼動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各 鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紐及皰疹，無(wú)缺齒、舍甫病，齒齦 無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌苔口膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，

28、無(wú)觸痛，末聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒 張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90 ,胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對(duì)稱，未見(jiàn)異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度 4cm o聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)lcm處最強(qiáng)，無(wú)抬 舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間 左（cm） 2.0

29、 II 2. 5 2.0 III 4. 0 3. 0 IV6. 5 V 8.5聽(tīng)診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2,未聞及雜音，無(wú)心包摩擦腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm,肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)3 4/min,胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門(mén)外陰發(fā)育正常，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn) 裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無(wú)外痔。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛； 四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張

30、；雙下肢水腫至踝上2橫 指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲 床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；撓動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度 無(wú)特殊。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反 射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見(jiàn)新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛，先露頭，部分入盆；胎位L0A；胎心140/min，音 強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600go直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開(kāi)，先露頭-2。骨盆外測(cè)量骼棘間徑26cm,骼悄間徑28cm，舐恥外徑21cm,坐骨結(jié)節(jié) 間徑9cm,恥骨弓90。檢驗(yàn)及其他檢查小結(jié)患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重 1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高己13周。以往健康，無(wú)高血壓及浮 腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22. 7/14. 7kPag、肺無(wú)異常，肝、脾未觸及。宮底32cm,腹圍101cm，胎 位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。初步診斷1.妊娠41二周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合 征，重度參考資料:如果你有素材更好。你可以多看醫(yī)學(xué)兒科的優(yōu)秀論文范例，在創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)有很多這方面的論文