房顫合并心衰射消融與CRT抉擇課件

1、房顫合并心衰：射頻消融與CRT抉擇張鳳祥南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院心衰患者中房顫的發(fā)生率About 10-50% of HF is complicated by AF, associated with worsened outcomes “律”與“率”的比較：理論房顫心衰CRT+房室結(jié)消融/藥物射頻消融房室失同步快速心室率心率變異藥物負(fù)性肌力作用心房收縮功能喪失理論優(yōu)勢“律”與“率”的比較：實(shí)踐AFFIRM亞組分析:節(jié)律控制較心率控制心衰癥狀少見1AFFIRM亞組分析:基于真正的節(jié)律，維持竇律心功能及LVEF最優(yōu)，其次為心率控制，最差為兩組之間頻繁轉(zhuǎn)換1相同心功能分級者，AF較SN

2、R者血漿BNP水平高，6分鐘步行時間短，生活質(zhì)量差，住院率高2，3相同性別，年齡，LVEF者，AF較SNR者發(fā)展成心功能3-4級幾率高41 Guglin M et al, Heart Rhythm 20102 Corell P et al, Int J Cardiol 2007;117:395-4023 Fung JW et al, J Cardio Fail 2007;13:649-6554 Dries DL et al, JACC 1998;32:695-703節(jié)律控制預(yù)防心衰！Rhythm Control with HFClinical trialsKey FindingsPIAFRhy

3、thm control resulted in better exercise capacity when compared with rate controlCHFSTATPatients with AF who converted to normal sinus rhythm on amiodarone had a lower mortality compared with those who did notCatheter ablation for AF in CHDRestoration and maintenance of sinus rhythm using catheter ab

4、lation improved cardiac function, symptoms, exercise capacity, and quality of life in patients with CHF and AFPABACHFtrialAF ablation was superior to AV nodal ablation with biventricular pacing in improving ejection fraction, 6 minute walk distance and quality of life in a cohort of patients with CH

5、F 節(jié)律控制改善已有的心衰！CRT存在的問題主要的CRT臨床研究排除AF患者5，6，7，8房顫患者行CRT有效率僅為20%左右，消融AVN后有效率為4050%9CRT臨床試驗(yàn)入選心衰較為嚴(yán)格，遠(yuǎn)未能涵蓋所有有癥狀的心衰患者。個別I-II級心衰入選研究表明其獲益遠(yuǎn)低于III-IV級者10缺少窄QRS波心衰（120ms）隨機(jī)對照試驗(yàn)，僅少數(shù)觀察性研究獲得陽性結(jié)果（QRS在110120ms）115 CARE-HF 6 COMPANION 7 MIRACLE 8 InSyncICD9 Gasparini M et al. JACC,2006;48:734-74310 Higgins S et al.

6、JACC,2003;42:1454-145911 Yu C-M et al. JACC,2006;48:2251-2257缺少臨床試驗(yàn)的支持！主要的CRT隨機(jī)對照試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)MUSTIC AF 平均EF僅改善4！CRT存在的問題CRT代價昂貴，費(fèi)-效比值大，COMPANION研究表明每延長一年生命花費(fèi)28,100美元12AF患者行CRT存在的挑戰(zhàn)無法保證AV起搏同步心室率過快者無法保證雙室起搏融合波和假性融合波高估心室起搏奪獲率12 Feldman WM et al. JACC,2005;46:2311-2321存在社會問題和技術(shù)問題！維持竇律的方法藥物不能完全控制節(jié)律副作用抵消其益處射頻消融

7、 射頻消融是所有治療策略中維持竇律最好的方法！射頻消融顯著改善心功能研究人群結(jié)果Chen等，回顧性94例LVEF40患者VS.283例正常73的EF下降患者和87的正常患者維持竇律，LVEF增加4.6，Qol顯著改善Hsu等， 前瞻性58例LVEF40患者VS.58例正?；颊?8CHF84正常者維持竇律，LVEF顯著改善2113，運(yùn)動耐力， Qol顯著改善Tondo等，前瞻性40例LVEF40患者VS.65例正?；颊?7CHF92正常者維持竇律，LVEF33提高到47Gentlesk等，前瞻 性LVEF50患者VS.正?；颊?6的EF下降患者和87的正?；颊呔S持竇律， LVEF42提高到56約

8、70-80的人獲益，平均增加11！心功能本身不影響射頻手術(shù)結(jié)果1:1病例對照，36例心衰VS. 36例無心衰AF患者兩組之間年齡，性別，AF類型，時程，高血壓，左房大小無差別兩組行CPVA，隨訪1613個月，兩組成功率無差別多因素回歸分析顯示左房大小為復(fù)發(fā)主要因素Porter TD, Europace. 2010;12:24-29成功率不受心衰影響！心衰不影響射頻手術(shù)安全性Chen MS et al. JACC 2004;43:1004-1009安全性不受心衰影響！導(dǎo)管消融治療心衰伴房顫患者58例心衰或者LVEF45%患者接受射頻消融，58例患者作為對照，年齡性別房顫類型匹配隨訪127個月，7

9、8%的心衰患者及84%的對照者維持竇律（P=0.34）HSU L-F et al. NEJM.2004;351:2373-2383心衰患者LVEF及LVDd改善HSU L-F et al. NEJM.2004;351:2373-2383消融前合并器質(zhì)性心臟病及室率控制的影響HSU L-F et al. NEJM.2004;351:2373-2383研究結(jié)論在心衰房顫患者中應(yīng)用射頻消融恢復(fù)并維持竇律顯著改善心臟功能，癥狀，活動耐力及生活質(zhì)量PVI VS Biv Pacing for AF in Patients with Heart FailureKhan MN et al, N Engl J

10、Med 2008;359:1778-85177例患者備選81例患者入選96例排除40例患者AVN AblationBiV Pace41例患者PVI聯(lián)合終點(diǎn)：LVEF，6分鐘步行距離測試，MLWHF藥物無效的有癥狀房顫LVEF40NYHA II/III患者基線臨床資料891260889118214359%286%340492974678%88%71%PVI VS Biv PacingPVIAVN Ablation+Biv PacingLVEF改善76%25%左房內(nèi)徑縮小80%15%房顫進(jìn)展None30%房顫減輕100%5需要服用藥物514持續(xù)性AF消融后獲益更多CAFPAFLVEF改善分?jǐn)?shù)121

11、03106分鐘步行距離99664323MLWHF降低3314248左房內(nèi)徑縮小0.60.30.20.2研究結(jié)論在LVEF40的心衰伴房顫患者，PVI為主的消融治療較AVN消融雙室起搏，在形態(tài)、功能、生活質(zhì)量方面改善更為明顯消融使更多的患者免于房顫以及藥物治療指南及專家共識的建議在心衰或者LVEF下降的AF患者中，選擇有癥狀的患者進(jìn)行導(dǎo)管消融是恰當(dāng)?shù)?3在經(jīng)優(yōu)化的藥物治療之后，LVEF35%，心功能34級的AF患者，QRS波120ms，植入帶或者不帶ICD的CRT是合適的（IIa B）14目前關(guān)于CRT的隨機(jī)對照試驗(yàn)集中于竇性心律，在AF患者中需要更大型，設(shè)計(jì)更好的試驗(yàn)來證明其有效性15兩個較小

12、規(guī)模試驗(yàn)（分別為隨機(jī)和病例對照）表明AF患者中有效，但是入選數(shù)量還不足以在其他方面合適的AF患者中常規(guī)推薦CRT1613。 2007-HRS-EHRA-ESC CONSENSUS on ABLATION OF AF14。 ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-based Therapy for Cardiac Rhythm Abormalities15。 2007 ESC Guideline for Cardiac Pacing and CRT 16。 2009 Focused Update for Heart FailureCatheter ablation in patientswith heart failure-2012 focused update of the ESC Guidelin