住院醫(yī)囑注冊(cè)數(shù)據(jù)規(guī)格說(shuō)明

1、1住院醫(yī)囑注冊(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)說(shuō)明描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱住院醫(yī)囑文檔類別代碼CV0000.O1.11定義患者聯(lián)系人標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域ClinicalDocument0.1CMETL病案首頁(yè)CDAtypeld1.1IIroot=2.16.840.1.113883.13：exte nsio n=POCD HD000040classCode1.1CSDOCCLINmoodCode1.1CSEVNid1.1II文檔ID編碼code1.1CE文檔編碼title0.1ST文檔標(biāo)題effectiveTime1.1TS文檔生成時(shí)間con fide ntialityCode1.1CE密級(jí)代碼setl

2、d0.1IIversionNu mber0.1INTrecordTarget1.1CMET就診患者author1.1CMET文檔生成者custodian1.1CMET文檔保管機(jī)構(gòu)legalAuthenticator1.1CMET合法鑒定機(jī)構(gòu)participant0.*CMET聯(lián)系人documentationOf1.1CMETr醫(yī)療服務(wù)事件relatedDocument0.1CMET版本控制component1.1CMET構(gòu)成要素1.1記錄對(duì)象描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱記錄對(duì)象英文名稱recordTarget定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域recordTarget1.1CMETtypeCo

3、de1.1CSRCTcon textC on trolCode1.1CSOPpatientRole1.1CMET患者角色classCode1.1CSPATid1.*SET病案首頁(yè)流水號(hào)、 病歷號(hào)、社會(huì)身份 證明號(hào)、第幾次住 院addr0.1AD戶口地址telecom0.*TEL聯(lián)系電話（不同聯(lián) 系電話通過(guò)USE區(qū) 分）patient1.1CMET1.1.1就診患者描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱就診患者英文名稱patie nt定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域patient1.1CMETclassCode=PSNdeterminerCode= -instance ”id1.*II人的信息社會(huì)信息

4、代碼n ame1.1PN患者姓名admi nistratorGe nderCode1.1CE患者性別Admi nistrativeGen derbirthTime1.1TS患者生日maritalStatusCode1.1CE婚姻狀況eth ni cGroupCode1.1CE民族代碼birthplace1.1Birthpl ace出生地n ameEN出生地描述addr0.1AD出生詳細(xì)分 級(jí)地址guardian0.1CMET工作單位guardian0.1CMET聯(lián)系人（監(jiān) 護(hù)人）providerorganization1.1Orga ni zati on就診醫(yī)療機(jī) 構(gòu)1.1.1.1患者工作單位

5、描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱患者工作單位英文名稱guardia n定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域guardian0.1CMETclassCode=”GUARD ”id0.1II工作單位社會(huì)信息代碼guardianOrganization1.1CMETclassCode=ORG ”determinerCode= INSTANCE ”n ame0.1ON單位名稱addr0.1AD單位地址telecom0.1TEL單位電話1.1.1.2患者聯(lián)系人描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱患者聯(lián)系人英文名稱guardia n定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域guardian0.1CMETclassCode=

6、”GUARD ”id0.1II監(jiān)護(hù)人醫(yī)院內(nèi)部角色 代碼code0.1CE關(guān)系家庭關(guān)系代碼addr0.1AD地址telecom0.1TEL電話guardianPerson0.1CMETclassCode= PSN determ in erCode= ”n ame0.1PN姓名INSTANCE描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)英文名稱providerOrga nizatio n定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域providerorganization0.1CMETclassCode=ORG ”determinerCode= INSTANCE ”id1.*IIn ame1.1ON科室名稱te

7、lecom0.*TELaddr0.*ADasOrganizationPart Of1.1CMET醫(yī)療機(jī)構(gòu)classCode=ORGdeterminerCode= INSTANCE id1.*IIn ame0.1ONaddr0.1ADtelecom0.1TEL1.2 CDA文檔生成者描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱CDA文檔生成者英文名稱author定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域author1.1CMETtypeCode= AUT co ntextCo ntrolCode= OPtime1.1TS報(bào)告時(shí)間assignedAuthor1.1CMETclassCode=”ASSIGNED id1.

8、1II報(bào)告人assignedPerson1.1CMETclassCode=PSN determ in erCode=INSTANCE n ame0.1CE醫(yī)師簽名1.3文檔保管機(jī)構(gòu)描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱文檔保管機(jī)構(gòu)英文名稱custodia n定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域custodian1.1CMETtypeCode= CST”assignedCustodian1.1CMETclassCode=”ASSIGNED ”representedCusto- dianOrganization1.1CMETclassCode=ORG ”determinerCode= -instance ”

9、id1.1II機(jī)構(gòu)信息醫(yī)院內(nèi)部代碼n ame1.1ON機(jī)構(gòu)名稱1.4合法鑒定機(jī)構(gòu)描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱文檔鑒定機(jī)構(gòu)英文名稱legalAuthe nticator定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域legalAuthenticator1.1CMETtypeCode= LA co ntextCo ntrolCode= OPsig natureCode1.1CSassignedEntity1.1CMETclassCode=”ASSIGNED assignedPerson1.1CMET鑒定人classCode=PSNdeterminerCode= INSTANCE n ame1.1PNrepre

10、sentedOrg- anization1.1鑒定機(jī)構(gòu)id1.1II機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)醫(yī)院內(nèi)部代碼n ame1.1ON機(jī)構(gòu)名稱1.5參與人（聯(lián)系人）描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱參與人（聯(lián)系人）英文名稱participa nt定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域participant0.*CMETtypeCode= NOT ”associatedEntity1.1CMETclassCode=CONcode1.1CE家庭關(guān)系addr0.*ADtelecom0.*TELassociatedPerson1.1CMET聯(lián)系人n ame1.1PNscopingOrganizat ion1.1工作單位id1.1II機(jī)

11、構(gòu)標(biāo)識(shí)醫(yī)院內(nèi)部代碼n ame1.1ON機(jī)構(gòu)名稱1.6醫(yī)療服務(wù)事件描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱醫(yī)療服務(wù)事件英文名稱docume ntati onOf定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域documentationOf1.1CMETserviceEvent1.1CMETclassCode=”PCPR ”effectiveTime1.1IVL_TS服務(wù)起至?xí)r 間performer1.1CMET執(zhí)行人typeCode1.1CS角色代碼譬如：主刀醫(yī)師function Code1.1CS明細(xì)角色代 碼譬如：第一主刀醫(yī)師time1.1IVL TS參與起至?xí)r間assignedEntity1.1id1.1II執(zhí)行

12、人標(biāo)識(shí)code1.1CS醫(yī)療服務(wù)者 職責(zé)代碼addr0.1ADtelecom0.1TELassignedPerson1.1CMET執(zhí)行人n amePNrepresentedOr ganization1.1CMET科室n ameON1.7版本控制描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱版本控制英文名稱relatedDocume nt定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域relatedDocument0.1CMETtypeCode1.1CSparentDocument1.1CMETid1.*SETsetId0.1IIversionNu mber0.1INT1.8相關(guān)的臨床活動(dòng)描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱相關(guān)的臨床活

13、動(dòng)英文名稱comp onen tOf定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域componentOf0.1CMETtypeCode= COMP ”encompassingEnco1.1CMETclassCode=ENC moodCode=EVNunterid1.*SETvIlcode0.1CEHL7- ActCodeeffectiveTime1.1IVL_TS活動(dòng)起至?xí)r 間dischargeDispositi on Code1.1CE出院轉(zhuǎn)歸代 碼HL7Chi naCSCV5501.11responsibleParty1.1CMETassignedEntitv1.1CMET就診醫(yī)院encount

14、erPartici pant1.*CMET醫(yī)護(hù)角色掛號(hào)貝、就診醫(yī)師、主治醫(yī)師assignedEntity1.1CMET參與實(shí)體location1.1CMET就診地點(diǎn)typeCode= GUARD ”healthcare Facility1.1CMET醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng) 所1.8.1參與者信息標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域assignedEntity1.1CMET就診醫(yī)院idassignedPerson1.1CMET機(jī)構(gòu)法人classCode=PSN ”determinerCode= INSTANCE ”n ame1.1PNrepresentedOrganization1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)id1.1II

15、機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)醫(yī)院內(nèi)部代碼n ame1.1ON機(jī)構(gòu)名稱1.8.2醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)所標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域healthCareFacility1.1CMET衛(wèi)生服務(wù)場(chǎng)所classCode= SDLOCid0.*II醫(yī)療科室IDcode0.1CECV10588.01醫(yī)療科室編碼locati on0.1Place衛(wèi)生事件發(fā)生場(chǎng)所serviceProvider-0.1Orga ni zati on衛(wèi)生事件服務(wù)提結(jié)算機(jī)構(gòu)Orga ni zati on供組織（發(fā)生地 點(diǎn)）1.821 地點(diǎn)(Place)標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域locati on0.1CMET衛(wèi)生事件發(fā)生場(chǎng)所的詳 細(xì)描述clas

16、sCode= ” PLC determ in erCode= ” INS TANCEn ame0.1EN衛(wèi)生事件發(fā)生場(chǎng)所名稱addr0.1AD衛(wèi)生事件發(fā)生場(chǎng)所地址1.822 組織機(jī)構(gòu)(Organization)標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域serviceProviderOrga n izatio n0.1CMET衛(wèi)生事件服務(wù)提供組織 （發(fā)生地點(diǎn)）classCode= ” ORG determ in erCode= ” I NSTANCEid0.*IIn ame0.*ON衛(wèi)生事件服務(wù)提供方結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱telecom0.*TELaddr0.1AD醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址1.9構(gòu)成要素的相關(guān)數(shù)據(jù)說(shuō)明

17、描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱構(gòu)成要素英文名稱comp onent定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域component1.1CMETtypeCode= COMP ” con textC on ducti onlnd= true”structuredbody1.1CMETclassCode=” DOCBODY ”moodCode= EVN ”component0.*CMET長(zhǎng)期醫(yī)囑component0.*CMET臨時(shí)醫(yī)囑1.9.1用藥描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱用藥英文名稱comp onent定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域component1.1CMETtypeCode= COMP ”co

18、n textC on duct ionlnd= truesection1.1CMETclassCode=”DOCSECT moodCode= EVNtemplateld1.*IIroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.8root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21code1.1CE用藥code=18610-6codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1LOINCtext0.1ED貝面顯示內(nèi)容entry1.1CMETtypeCode= COMP con tex

19、tC on duct ionlnd= truesubstanceAd ministration1.*CMET藥物classCode=SBADM moodCode=EVNsubstanceAd ministration1.*CMET藥物（聯(lián)合用 藥）classCode=SBADM moodCode=EVN描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱藥物英文名稱substa nceAdm ini strati on定義標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域substanceAdministration1.1CMET藥物classCode=SBADMmoodCode=EVNcode1.1CE藥物類型藥物（西藥/中藥”疫苗

20、/疫苗輔助CV5301.06 藥物劑類型代碼/ ActSubstanceAdministrationCodeid1.*II臨床系統(tǒng)內(nèi)部IDeffectiveTime1.1IVL_TS用藥起至 時(shí)間low= ” igh=effectiveTime1.1PIVL_TS用藥頻率period value=24 un it=hBid. Tid. Qd 等 需轉(zhuǎn)換為period 樣式routeCode1.1CE用藥途徑CV5201.22 用藥途徑代碼doseQua ntity1.1IVL_PQ次劑量（及 劑量單位）譬如：value=500.0000un it=mlmaxDoseQua ntity1.1RT

21、O_PQ_ PQ總劑量（及 管理單位）譬如：consumable1.1CMET消費(fèi)物資typeCode=CSMperformer1.1CMET開(kāi)囑醫(yī)師1.9.1.2消費(fèi)物資描述項(xiàng)目填寫信息中文名稱消費(fèi)物資英文名稱con sumable定義包括衛(wèi)生材料、藥品標(biāo)簽名稱約束類型對(duì)應(yīng)項(xiàng)默認(rèn)值參考值域consumable1.*CMETtypeCode=CSMtypeCode1.1CSCSMmanufacturedProduct1.1CMETid0.1II物資IDmanufacturedLabele dDrug0.1CMETclassCode=MMA TtemplateId1.*IIroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.53root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2code0.1CE藥品編碼廣