感染性休克的護理相關(guān)知識ppt

1、感染性休克護理查(Cha)房第一頁，共三十頁。一般(Ban)資料姓名:曹艷君職業(yè):職工性別:女年齡:42入院日期:2014-06-01 21:30主管醫(yī)生：柳其中第二頁，共三十頁。住院(Yuan)經(jīng)過入院日期：2014年6月1日入院診斷 ：泌尿系感染 左側(cè)輸尿管結(jié)(Jie)石 左腎積水修正診斷：泌尿系感染 左輸尿管結(jié)石 左腎積水 感染性休克 3/6手術(shù)日期：6月11日 手術(shù)名稱：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)ICU入住時間：3/6-10/6共計7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復期。第三頁，共三十頁。查房(Fang)內(nèi)容術(shù)前病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1術(shù)前護理診斷、措施2病

2、史演變過程34 護理措施與評(Ping)價ICU泌尿科第四頁，共三十頁。查房重(Zhong)點復習感染性休克(Ke)相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點第五頁，共三十頁。入院(Yuan)時護理評估 主訴：患者因左側(cè)(Ce)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達39。護理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇， 疼痛評分7分。 T：38.2，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。第六頁，共三十頁。實驗(Yan)室檢查血常規(guī)：

3、白細胞計數(shù)：4.8*109/L 中性粒細胞百分比：96.6% C反應(yīng)蛋白：18.8mg/L HGB:103g/L PLT:66*109/L彩超示(Shi)：左輸尿管結(jié)石、左腎積水第七頁，共三十頁。初步診斷：腸梗阻 高血(Xue)壓治療措施：1.級護理，禁食，持續(xù)(Xu)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關(guān)檢查；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護肝腎藥物、維生素補液支持等治療。第八頁，共三十頁。補液(Ye)實驗快速補液試驗, 即在30m in內(nèi)輸入5001 000m l晶體液或300500m l膠體液, 同時根據(jù)患者

4、反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗若血壓升高，CVP不變(Bian)，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全第九頁，共三十頁。知(Zhi)識回顧1、休克、休克的分類2、感(Gan)染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧第十頁，共三十頁。知(Zhi)識回顧定(Ding)義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。 第十一頁，共三十頁。休克分(Fen)類低血容量性休克感染性休克

5、過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克第十二頁，共三十頁。感染性(Xing)休克定義(Yi)：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦第十三頁，共三十頁。多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張

6、，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。 病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行

7、性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。休克早(Zao)期休克(Ke)期休克晚期第十四頁，共三十頁。實驗(Yan)室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功

8、能。正常值為(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。 影像學檢查(Cha)、血流動力學監(jiān)測第十五頁，共三十頁。常見(Jian)原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎 氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫 化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫 急性重癥胰腺炎 第十六頁，共三十頁。感(Gan)染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸(Chang)道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降

9、，心輸出量下降、低血壓6、 凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾 向。第十七頁，共三十頁。術(shù)(Shu)前護理難點 護理措施難以分(Fen)清主次，順序顛倒 觀察病情不夠細致，延誤治療最佳時機。第十八頁，共三十頁。護理診(Zhen)斷有出(Chu)血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂第十九頁，共三十頁。護理(Li)診斷知識(Shi)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險第二十頁，共三十頁。有皮膚完整性受損及意外受傷的危險 與微循環(huán)障礙、 煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛 與腹膜炎

10、炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與感染、休克有關(guān)有感染的危險 與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān) 組織灌注不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護(Hu)理診斷排序第二十一頁，共三十頁。（一(Yi)）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足(Zu)的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。 2合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24

11、h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑 量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施第二十二頁，共三十頁。（二(Er)）氣體交換受損護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平(Ping)穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3.心理護理 4.保持呼吸

12、道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立 人工氣道，機械通氣，行機械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。第二十三頁，共三十頁。（三）有感(Gan)染的危險-與疾病本身有關(guān)目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根(Gen)據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出

13、入量，做好交接班。 4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施第二十四頁，共三十頁。（四）水電解質(zhì)平(Ping)衡紊亂護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護 2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化 3、按(An)醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、糾正酸堿失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。第二十五頁，共三十頁。（五）疼

14、(Teng)痛護理目標：患(Huan)者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護理措施： 1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。 3.做各項操作時動作應(yīng)輕柔。 4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。第二十六頁，共三十頁。護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強營養(yǎng)支持，進行腸(Chang)內(nèi)外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受