蔡昱：對我國醫(yī)事法律中患者自主決策權相關規(guī)定的質(zhì)疑與建議

1、 文章來源：中顧法律網(wǎng)上網(wǎng)找律師 就到中顧法律網(wǎng) 快速專業(yè)解決您的法律問題several group number, then with b a, =c,c is is methyl b two vertical box between of accurate size. Per-23 measurement, such as proceeds of c values are equal and equal to the design value, then the vertical installation accurate. For example a, b, and c valueswh

2、ile on horizontal vertical errors for measurement, General in iron angle code bit at measurement level points grid errors, specific method is from baseline to methyl vertical box center line distance for a, to b vertical box distance for b, list can measuredseveral group number, then with b a, =c,c

3、is is methyl b two vertical box between of accurate size. Per-23 measurement, such as proceeds of c values are equal and equal to the design value, then the vertical installation accurate. For example a, b, and c valueswhile on horizontal vertical errors for measurement, General in iron angle code b

4、it at measurement level points grid errors, specific method is from baseline to methyl vertical box center line distance for a, to b vertical box distance for b, list can measuredseveral group number, then with b a, =c,c is is methyl b two vertical box between of accurate size. Per-23 measurement, s

5、uch as proceeds of c values are equal and equal to the design value, then the vertical installation accurate. For example a, b, and c valueswhile on horizontal vertical errors for measurement, General in iron angle code bit at measurement level points grid errors, specific method is from baseline to

6、 methyl vertical box center line distance for a, to b vertical box distance for b, list can measured對我國醫(yī)事法律中患者自主決策權相關規(guī)定的質(zhì)疑與建議蔡昱 天津醫(yī)科大學講師 關鍵詞: 憲法/患者自主決策權/預先指示權內(nèi)容提要: 本文對我國醫(yī)事法中醫(yī)療決策主體的規(guī)定和對臨終患者保護性醫(yī)療提出了質(zhì)疑,并建議賦予患者預先指示權,建立醫(yī)療聲明卡制度。一、對醫(yī)療決策主體規(guī)定的質(zhì)疑與建議我國在主要醫(yī)事法律中對醫(yī)療決策主體的規(guī)定有:執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定,“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應注意避免對

7、患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療,應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！贬t(yī)療機構管理條例(1994)第33條規(guī)定:“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽字。”從醫(yī)療機構管理條例第33條“并”的規(guī)定中我們可以推論出:我國法律規(guī)定的醫(yī)療決策權的權利主體是患者“和”家屬,而非只有患者本人。根據(jù)此條規(guī)定,家屬是在患者具備決策能力,且沒有放棄決策權而授權的情況下行使醫(yī)療決策權,故此決策并非代理決策,而為決策權之所有者行使之決策,且如果無家屬或關系人的同意與簽字,患者自己的同意是

8、無效的。在實踐中,醫(yī)療決策權更異化成家屬的權利,而非患者。因此,不斷出現(xiàn)當患者需要手術且自己同意的情況下,因家屬反對而手術無法進行的慘劇。將醫(yī)療決策權賦予家屬,無疑給家屬將患者作為達到自己目的的工具創(chuàng)造了機會,同時也侵犯了患者的“自主決策權”。有學者以中國人自古就“講親情、重孝悌”解釋這一種規(guī)定。然而,理由并不充分。中國和西方在歷史傳統(tǒng)和文化淵源、人文和政治環(huán)境上確實有著很多差異,但作為倫理和道德的出發(fā)點,人們的尊嚴感是相通的,人的基本權利之要求是一致的,否則難以實現(xiàn)生命人格之平等,甚至根本不能達到“人”之資格的完滿。人的自主決策權為人之尊嚴的組成部分,是人的基本人權,是倫理的基本點,故對患者

9、自主決策權的嚴格保護便有了世界性。當然,雖然醫(yī)療決策權的所有者只能是患者自己,但其行使者卻不限于此,但他人代理行使醫(yī)療決策權的前提必須為患者自己不具備決策能力或經(jīng)患者授權。同時,因醫(yī)療決策具有很強的屬人性,為了提高決策效率,在法律技術上應對其行使的范圍和順位有一定規(guī)定。因此,首先,建議對醫(yī)療決策權的行使主體劃定范圍和順位。第一順位人當然是患者,對于醫(yī)療行為,首先應征得患者的同意,患者的同意具有優(yōu)先性和排他性,這體現(xiàn)了對患者自主決策權的尊重。只有患者本人不能或不愿為決策時,才例外地由他人為其決策。第二順位人為配偶、父母、成年子女。第三順位人為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。第四順位

10、為其他親屬和其他關系人。同一順位的人意見不一致時,可由醫(yī)院倫理委員會為最后斟酌裁定。在緊急醫(yī)療情況下,可以向第一時間到達醫(yī)院的任何一個具有完全民事行為能力的親屬或關系人告知,由他們代理決策;其次,建議對不恰當?shù)募覍俅頉Q策由“醫(yī)院倫理委員會”發(fā)揮“嚴格審核”之作用并予以修正。 1當然,如果患者設定了預先指示,表明了當自己喪失決策能力時由誰做代理決策或?qū)唧w事項已有預先決策,則遵從患者的指示。總之,尊重患者的自主決策權是尊重基本人權之反映,是衡量文明之標尺,是維護人性尊嚴之必須。因此,在醫(yī)療和法律中不但要認可患者的自主決策權,更要使其在實踐中得到切實的保障和踐行。二、對臨終患者保護性醫(yī)療的質(zhì)疑與

11、建議執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條規(guī)定:“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！贬t(yī)療事故處理條例第11條明確規(guī)定:“在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”醫(yī)療機構管理條例實施細則第62條規(guī)定:“醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時,應當向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者家屬。”可見,我國立法上規(guī)定了在“避免不利后果”、“實施保護性醫(yī)療”的情況下,可以排除患者的自主決策。所謂

12、保護性醫(yī)療,是指當醫(yī)務人員在診療中認為向患者本人履行告知義務可能妨礙治療之效果時,得按法律的規(guī)定不履行或不完全履行告知義務。 2它主要用于患者患有預后不良的不治之癥的情形。對“善意的謊言”最主要的支持理由為:一個死亡預后的告知“可能”引起患者的惶恐、焦慮、希望破滅;“可能”減弱或抹殺治療的效果;甚至“可能”引起患者的自殺等等。由“可能”一詞便可推認出此觀點的猜測性、主觀臆斷性和不確定性。國內(nèi)外的一些學者所作的相關實證性的調(diào)查不約而同地得到這樣的結論:如實告知并不會增加患者的心理負擔,相反,患者知情組較不知情組在睡眠及飲食情況上有所好轉(zhuǎn)。 3究其原因,由于醫(yī)療知識的逐漸普及,如今對“癌癥”等不治

13、之癥的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與預后,百姓大多有些認識。人們一旦得了這些不治之癥,由于極端不適的自我癥狀之感知,即使醫(yī)務人員和家屬嚴防死守,大多數(shù)患者還會有所察覺。這時候,越是隱瞞,他們對周圍人的一舉一動,甚至表情越是猜疑敏感,徒增心理壓力。而知道實情后,心理的多疑和焦躁反而減輕對“善意的謊言”的另一借口為醫(yī)生的老調(diào):此為醫(yī)生行善原則的需要。但是,“善”應以患者本人的價值尺度為衡量,而非醫(yī)生的價值尺度。在患者本人有決策能力的情況下,醫(yī)生的行善本質(zhì)上就是尊重患者的自主權,而非為其代行利益權衡。對臨終患者保護性醫(yī)療的質(zhì)疑是對臨終患者表面善意隱藏下本質(zhì)和深層次的傷害,是對人之高層次的“心理、精神性存在”的虐

14、待,是對人文精神的違背。首先,我們需要了解什么是生、什么是死、臨終于人又有哪些意義。應該說,人的“生”是“單獨實存”之“向死的存在”,是身與心不斷成長的歷程,也是對死的漸行漸近;而人的“死”是莊嚴人生的一部分,是生的歸宿與家園,是生的最終圓滿。于是,臨終便是“單獨實存”之內(nèi)在精神的最后成長、深化與超越的過程,是莊嚴一生的總結與最后綻放。而“安詳”與“平靜”地接受死亡是死之尊嚴,是生之尊嚴的延續(xù)與升華。因此,無論生、死或臨終,都蘊涵了無限的精神生活與希望。對人的心理層面科學研究發(fā)現(xiàn),末期患者的心理轉(zhuǎn)變要經(jīng)歷五個階段:否認與孤離憤怒討價還價消沉抑郁接受 4,根據(jù)人的教養(yǎng)和性格的不同,所經(jīng)歷的時間各

15、不相同。由此可見,只有經(jīng)歷了前四個負面的心理過程,人才能面對死亡有安身立命之感,才能最終接受死亡,才能從容而高貴地擁抱死亡,最終實現(xiàn)死之尊嚴。如果不告訴患者實情,患者會因時間不夠充足而失去寶貴的心理調(diào)適的機會,最終使得他們只能在“接受”之前的四個非常負面的心理階段告別人間。那些沒有進入“接受”階段的末期患者越是掙扎,越是要回避不可避免的死亡,他們付出的精神代價也就越大,也就越難接受死亡,越難心平氣和而帶有尊嚴地離去。面對死亡,他們沒有機會展現(xiàn)恬淡的態(tài)度和涵養(yǎng)悅樂的襟懷,不能展現(xiàn)人性之美,這只能說是殘忍。于人的精神層面,死亡的尊嚴與對死亡的高度精神性的超克息息相關。“我們?nèi)缒芰私饽┢诨颊弑仨毥?jīng)歷

16、的那段過程,即是生命成長的最后階段,即精神層面的生命仍在成長,則會同時體會到,末期患者尚有還未做完的事”。 5這不僅包括對于自己死后子女養(yǎng)育做一些經(jīng)濟安排,對于配偶給他(她)的幸福表示由衷感謝,更包括通過最后的成長,通過探索超越個體生死的終極真實,最終發(fā)現(xiàn)生死的終極意義,找到死亡的解脫進路并對其心平氣和地予以終極承擔。于是,在精神上便找到了安身立命之感,在死神來臨之時不致感到恐懼不安,反而能從容地接受死亡。如隱瞞患者的病情并由此剝奪患者“生命的最后成長”,則必使患者遺留太多未盡之事,成為其人生的最大憾事!因此,使絕癥患者在生命的最后關頭能夠心平氣和而又具有人性尊嚴地離開人間乃是人之根本性問題,

17、是值得醫(yī)療和法律關照和反思的大事,是醫(yī)事法對人性的終極關懷。因此,對臨終患者不應排除其知情同意權?！罢f實話”的目的是使患者有足夠的時間調(diào)適心理,升華精神,超克死亡;使患者不會因措手不及而留有遺憾。而對極少數(shù)確系不能承受的患者,應由醫(yī)院倫理委員會集體決定對其自主決策權之排除。如果患者明示不愿或有預先指示不愿被告知患有不治之癥的壞消息,則遵從患者意愿。當然,對末期患者的告知要講求方式方法,最好有臨終精神學專家的參與,同時輔助以恰當?shù)呐R終關懷治療,才會達到最好的效果。摯愛與告別都是人生的基本元素。生活品質(zhì)包括物質(zhì)和精神兩個方面,也就必然包含了死亡的尊嚴。生的尊嚴和死的尊嚴是一體兩面、不可分離的。與死

18、亡尊嚴最息息相關的是種種人之高層次存在的問題心理的調(diào)適、精神的解脫與升華;生與死終極意義的探索;對死亡的超克與坦然接受。于是,醫(yī)事法人文關懷的重要視點還在于:對人之高層次存在的發(fā)展需求之滿足,也就是說,對待死亡問題時,不僅關照膚淺的生物意義的人,更要對“心理、精神”的高層次的人給予終極關懷。惟有如此,才能真正體現(xiàn)醫(yī)事法慈愛的人性之美。三、賦予患者預先指示權建立醫(yī)療聲明卡制度的建議為了最佳地保障患者的自主權,美國1990年患者自我決定法賦予了患者“預先指示權”,使得患者(包括精神患者)有權在還未喪失決策能力時預先行使醫(yī)療決策權, 6這實質(zhì)上是對患者自主決定權進行拓展性保護。所謂患者的“預先指示”

19、是指:有決定能力的患者對自身將來喪失表意能力時接受何種樣態(tài)的醫(yī)療照護而事先做出的一種安排和指示。指示的內(nèi)容既可以是誰在將來為其代理決策(代理型指示),也可以是對將來發(fā)生的某種醫(yī)療措施接受與否(指令型指示)。這種制度已經(jīng)得到了一些國家法律和國際法文件的認可。如美國聯(lián)邦患者自我決定法要求每一個接受醫(yī)療保障計劃的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者應盡早告知患者關于預先指示的法定權利。歐洲人權和生物醫(yī)學公約第9條也規(guī)定:“在進行醫(yī)療干預時,若患者處于不能表示其意愿的狀態(tài),那患者就這一醫(yī)療干預原先表達的意愿應得以考慮”。美國明尼蘇達州還全面創(chuàng)立了精神衛(wèi)生領域的預先指示規(guī)則,該規(guī)則允許患者事先做出指示,同意或拒絕接受某種

20、精神治療,包括某些侵襲性治療,如電擊療法。根據(jù)立法,醫(yī)生必須依據(jù)法律和合理的醫(yī)學規(guī)范盡可能地遵守患者的指示。 7應該說,對于曾經(jīng)具備決策能力的患者來說,在其具備決策能力時,通過“預先指示”的方式來表達其真實意愿是一種維護患者本人真實意志,避免他人代理可能濫用代理權的較好選擇。在美國,已經(jīng)有很多病人通過“預先指示”避免了不愿接受的醫(yī)療措施。如2001年,一位已經(jīng)患有19年嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病,靠呼吸機維持生命的老人,在他還能用眼睛的眨動表達“同意”或“拒絕”時表達了自己的要求:希望在他再也不能與外界交流后的兩個星期撤掉生命維持治療。法庭最終認可了這一預先指示。再如,在Mallette vs Shul

21、man(1990)案中,原告因車禍入院,當時已經(jīng)昏迷。人們在她的皮夾中發(fā)現(xiàn)了不接受輸血的聲明,然而,醫(yī)生還是為她進行了救命的、而又違反其意愿的輸血,結果醫(yī)院敗訴。 8由此可見,“預先指示”的制度設計是對患者自主決策權更全面的保護,體現(xiàn)了以人為本的人文取向,是值得借鑒的。因此,筆者建議在賦予患者“預先指示權”的基礎上,建立“醫(yī)療聲明卡”制度,且為了方便和效率的考量,醫(yī)療聲明卡可以和器官捐獻卡合二為一。此制度不僅包括患者入院時對其預先指示權的告知和對其預先指示內(nèi)容的登記建卡,同時也包括患者于健康時對未來不測的預先指示。健康時指示的方式可以為:建立全國統(tǒng)一的關于醫(yī)療聲明的登記、聯(lián)網(wǎng)、查詢和信息共享系

22、統(tǒng);在領取駕駛執(zhí)照、社會保險卡、護照、居民卡等身份證件及納稅申報等公民到相關政府機構時填寫詢問表格 9;在駕駛執(zhí)照等背面寫明預先醫(yī)療指示和是否捐獻器官及捐獻內(nèi)容,等。聲明的內(nèi)容可以包括:如果喪失自主決策能力,由誰為其代理決策?如果身患絕癥,是否不愿意知道真相?在不可逆轉(zhuǎn)的生命終末期或腦死亡狀態(tài)下是否愿意接受生命維持治療?腦死亡狀態(tài)下是否愿意捐獻器官,哪些器官?心死亡狀態(tài)下是否愿意捐獻角膜等器官?等等。使公民在健康時可以接觸、考量和填寫醫(yī)療聲明的相關內(nèi)容,除了確保他們的自主決策權之外,附加的意義還在于:通過提醒人們生之“向死存在”的本質(zhì)意義,使他們不致過分沉溺于物質(zhì)與享樂而忘記對生與死之終極意義的自覺探討,使得通過慧識死的祥和甜美與圓滿而感悟生的使命、責任與擔當?？傊?使他們生而尊嚴,死亦尊嚴!注釋:1對此的詳細討論參見:家屬在醫(yī)療決策中的作用,載梁慧星主編:民商法論叢第41卷。2田侃、虞凱:試論保護性醫(yī)療措施的法律特征及行使原則,載南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)2006年第4期,第277頁。3張麗靜、韓金麗、張