早產(chǎn)臨床防治指南(2024版)解讀

婦產(chǎn)科2024年04月發(fā)布早產(chǎn)臨床防治指南（2024版）解讀CONTENT早產(chǎn)的定義及分類01.早產(chǎn)高危人群02.早產(chǎn)的診斷04.早產(chǎn)的治療05.早產(chǎn)的預防03.早產(chǎn)的定義及分類01早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)定義的上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設置各國不同，受社會經(jīng)濟狀況、文化、教育、遺傳、醫(yī)療保健水平及早產(chǎn)兒救治能力等多種因素影響。根據(jù)發(fā)生的原因不同，早產(chǎn)可分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠。根據(jù)早產(chǎn)孕周可將早產(chǎn)分為：晚期早產(chǎn)（latepreterm），即妊娠34~<37周的分娩；中期早產(chǎn)（moderatepreterm），即妊娠32~<34周的分娩；極早產(chǎn)（verypreterm），即妊娠28~<32周的分娩；超早產(chǎn)（extremelypreterm），即妊娠<28周的分娩。不同孕周早產(chǎn)的構成比約為：晚期早產(chǎn)占70%，中期早產(chǎn)占13%，極早產(chǎn)占12%，超早產(chǎn)占5%。早產(chǎn)高危人群02早產(chǎn)高危人群有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者器械治療1有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者再次妊娠，早產(chǎn)的再發(fā)風險是無早產(chǎn)史孕婦的2.5~6.0倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次妊娠早產(chǎn)的風險越高。2妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查顯示子宮頸長度（CL）≤25mm的孕婦是早產(chǎn)的高危人群。CL會隨妊娠期改變，若以CL≤25mm為界值，短子宮頸者自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生風險明顯增高，可作為早產(chǎn)的預測指標。推薦1盆腔對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16~24周使用標準方法經(jīng)陰道超聲測量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。妊娠中期子宮頸縮短是早產(chǎn)的獨立危險因素。腹部超聲測量的CL雖然并不等同于經(jīng)陰道超聲測量值，受探頭和子宮頸之間的距離大、充盈膀胱或超聲科醫(yī)師施加于探頭的壓力以及胎兒或母親結構遮擋等因素的影響，但妊娠中期腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)的CL縮短與早產(chǎn)存在關聯(lián)。推薦2對無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結構時可初步觀察子宮頸形態(tài)和長度，對可疑異常者進一步經(jīng)陰道超聲測量CL（證據(jù)質量和推薦強度：ⅢC級）。早產(chǎn)高危人群有子宮頸手術史者孕婦年齡過小或過大者3子宮頸錐切術、環(huán)形電極切除術（LEEP）等治療后，會增加早產(chǎn)的風險，如增加子宮頸息肉者、子宮發(fā)育異常患者早產(chǎn)的風險。4孕婦年齡<17歲或>35歲，早產(chǎn)風險增加。妊娠間隔過短或過長者過度消瘦或肥胖者5妊娠間隔過短或過長均可能增加早產(chǎn)風險。6過度消瘦或肥胖的孕婦易發(fā)生早產(chǎn)，如體重指數(shù)（BMI）<19.0kg/m2，或孕前體重<50kg；或者BMI>30.0kg/m2者。早產(chǎn)高危人群多胎妊娠者輔助生殖技術妊娠者7多胎妊娠是早產(chǎn)的獨立危險因素，雙胎妊娠的早產(chǎn)率近50%，三胎妊娠的早產(chǎn)率高達90%。8采用輔助生殖技術妊娠者，增加早產(chǎn)風險。胎兒及羊水量異常者有妊娠并發(fā)癥或合并癥者9胎兒及羊水量異常者早產(chǎn)風險增加，如胎兒結構異常和（或）染色體異常、羊水過多或過少者。10子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并嚴重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性傳染病等，早產(chǎn)風險均增高。有不良嗜好者11如有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風險增加。早產(chǎn)的預防03一般預防(1)孕前宣教避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔，最好在18~24個月；減少不必要的子宮頸損傷；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體重過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病，對有內外科合并癥的婦女應通過相關學科評估后妊娠；計劃妊娠前停止服用可能致畸的藥物等；對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項除輔助生殖妊娠者能明確了解排卵日或胚胎移植時間從而準確估計胎齡外，目前公認在妊娠早期標準化測量胎兒頂臀長（CRL）是估計胎齡最準確的方法。推薦3推薦4妊娠早期標準化測量頂臀長（CRL），依據(jù)CRL確定胎齡。同時，妊娠早期超聲檢查還應排除多胎妊娠，如果是雙胎，應確定絨毛膜性，分類管理（見雙胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周測量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風險及部分嚴重畸形（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。第1次產(chǎn)前檢查時即應詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預防；宣教健康生活方式，避免吸煙飲酒；體重管理，使妊娠期體重增加合理（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。應用特定孕酮預防早產(chǎn)既往研究顯示，由于陰道用孕酮預防早產(chǎn)相對安全，且目前尚無預防早產(chǎn)復發(fā)更有效的措施，在關于早產(chǎn)防治的Delphi調查問卷中，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組專家同意對前次早產(chǎn)史再次妊娠的婦女，推薦妊娠中期開始陰道用孕酮（微?；型蜿幍烙迷型z）。推薦5對有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質量和推薦強度：ⅢC級）。推薦6對于無早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。子宮頸環(huán)扎術預防早產(chǎn)關于子宮頸環(huán)扎術預防早產(chǎn)的手術指征一直存在爭議。比較子宮頸環(huán)扎術與陰道用孕酮對于妊娠中期子宮頸縮短孕婦預防早產(chǎn)效果，尚無高質量研究證據(jù)。對于無痛性子宮頸擴張，羊膜囊暴露于子宮頸口、單胎妊娠者，行緊急子宮頸環(huán)扎術能否延長孕周尚存爭議。子宮頸環(huán)扎術有3種術式：經(jīng)陰道的改良McDonald術和Shirodkar術，以及經(jīng)腹的（開放性手術或腹腔鏡手術）子宮頸環(huán)扎術。無論哪種術式，應力求環(huán)扎部位盡可能達到子宮頸內口水平。推薦7-11對晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預防性子宮頸環(huán)扎術（證據(jù)質量和推薦強度：ⅢB級）。妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術（證據(jù)質量和推薦強度：ⅢB級）。對于無痛性子宮頸擴張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠<28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術禁忌證后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術（證據(jù)質量和推薦強度：ⅢC級）。對于實施緊急子宮頸環(huán)扎術的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對革蘭陽性和革蘭陰性細菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)（證據(jù)質量和推薦強度：ⅡA級）；同時應用宮縮抑制劑、臥床休息（證據(jù)質量和推薦強度：ⅢC級）。實施子宮頸環(huán)扎術前需要排除手術禁忌證，包括絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或染色體異常、死胎等（證據(jù)質量和推薦強度：ⅡA級）。藥物及其他預防小劑量阿司匹林預防早產(chǎn)推薦12在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可給予小劑量阿司匹林口服，預防早產(chǎn)（證據(jù)質量和推薦強度：ⅡB級）。尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預防方法臥床休息、富含ω3脂肪酸或富含蛋白質的飲食、治療牙周病、監(jiān)測宮縮、篩查遺傳性或獲得性易栓癥、篩查并治療細菌性陰道病對于早產(chǎn)的預防效果尚無證據(jù)支持。早產(chǎn)的診斷04早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)定義妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘內4次或每60分鐘內8次），同時子宮頸進行性縮短（子宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴張，則診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。定義先兆早產(chǎn)妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但子宮頸尚未擴張，而經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療05一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)研究顯示，對有規(guī)律宮縮的孕婦應根據(jù)CL確定是否應用宮縮抑制劑，如果經(jīng)陰道超聲測量CL<20mm，可使用宮縮抑制劑，否則可動態(tài)監(jiān)測CL和宮縮的變化。宮縮抑制劑應用一般不超過48小時，因超過48小時的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，且可能增加藥物不良反應；也不推薦宮縮抑制劑的聯(lián)合使用。推薦13對于先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，需行促胎肺成熟治療，需宮內轉運至有早產(chǎn)兒救治條件的醫(yī)療機構分娩者，或需用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)者，推薦應用宮縮抑制劑，但療程不超過48小時（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。常用的宮縮抑制劑主要包括：鈣通道阻斷劑：用于抑制宮縮的鈣通道阻斷劑主要是硝苯地平，雖然藥典未推薦其作為治療早產(chǎn)的宮縮抑制劑，但全球幾乎所有指南均推薦硝苯地平作為早產(chǎn)抑制宮縮的一線用藥?？s宮素受體拮抗劑：用于抑制宮縮的縮宮素受體拮抗劑主要是阿托西班，其能選擇性拮抗縮宮素受體，競爭性結合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，削弱縮宮素興奮子宮平滑肌的作用。前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑主要是吲哚美辛，其為非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。β2腎上腺素能受體興奮劑：用于抑制宮縮的β2腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細胞胞膜上的β2腎上腺素能受體結合，使細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制子宮平滑肌收縮。二、硫酸鎂保護胎兒腦神經(jīng)硫酸鎂能降低早產(chǎn)兒的腦癱風險，而且能減輕34周及以下胎齡早產(chǎn)兒的腦癱嚴重程度。2019年加拿大指南進一步明確了硫酸鎂的啟用時機：（1）宮口開大≥4cm，且有宮縮抑制劑禁忌證或宮縮抑制劑無效；（2）宮口開大≥4cm，產(chǎn)程持續(xù)進展；（3）未足月胎膜早破并進入活躍期；（4）因胎兒或母體因素需計劃性早產(chǎn)且可短暫安全延遲分娩滿足硫酸鎂給藥者。硫酸鎂對胎兒的腦保護同樣對多胎妊娠和胎兒生長受限者有效。推薦14妊娠34周前早產(chǎn)臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)術在即（最好在分娩前4h內），推薦應用硫酸鎂保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。使用方法：硫酸鎂4g靜脈滴注（30~60min滴完），可以1.0g/h的速度維持靜脈滴注至分娩（不超過12h）或不維持給藥（證據(jù)質量和推薦強度：ⅡB級）。三、糖皮質激素促胎肺成熟糖皮質激素（地塞米松、倍他米松）促胎肺成熟是一個“劃時代”的用藥發(fā)現(xiàn)。地塞米松、倍他米松均能通過胎盤，且半衰期相對較長，兩者效果相當。薈萃分析納入了27項RCT研究（11272例孕婦，11925例新生兒），觀察對象來自20個國家，其中10項RCT研究在低~中收入國家（4422例孕婦）完成；結果顯示，有肯定證據(jù)支持的結果包括：糖皮質激素能①減少圍產(chǎn)兒死亡（RR=0.85，95%CI為0.77~0.93），②減少新生兒死亡（RR=0.71，95%CI為0.60~0.89），③降低NRDS發(fā)生率（RR=0.71，95%CI為0.65~0.78），④對新生兒出生體重無明顯不良影響（平均差異-14.02g，95%CI為-33.79~5.76）；有中等度證據(jù)支持的結果包括：①減少IVH的發(fā)生②減少早產(chǎn)兒兒童期的發(fā)育遲緩③對孕產(chǎn)婦死亡無顯著影響④不增加反而輕度減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率⑤不增加子宮內膜炎的發(fā)生率。推薦15對妊娠24~34+6周，估計1周內早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)者，推薦使用1個療程地塞米松或倍他米松。如果1周內未分娩，而再次出現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給予第2個療程，一般不使用第3個及更多療程（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。四、抗生素對于胎膜完整的早產(chǎn)孕婦，使用抗生素不能預防早產(chǎn)；除非分娩在即且下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性者才需用抗生素。推薦16不推薦使用抗生素預防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)（證據(jù)質量和推薦強度：ⅠA級）。五、產(chǎn)時處理及分娩方式早產(chǎn)兒，尤其是胎齡<32周的早產(chǎn)兒出生后大部分需在醫(yī)護人員的幫助下實現(xiàn)從胎兒向新生兒的過渡，包括體溫管理、胎盤輸血、呼吸管理、喂養(yǎng)等，早產(chǎn)兒的處理水平直接影響其存活率和各器官功能嚴重不良的發(fā)生率。胎兒宮內轉運是最安全的轉運方式，設備配置要