脊髓損傷康復診療的要求規(guī)范程序

1、實用標準脊髓損傷康復診療規(guī)范程序【概述】脊髓損傷是由于外傷、疾病和先天性因素，導致神經(jīng)損 傷平面以下的感覺和運動功能部分或全部障礙，使患者喪失 部分或全部工作能力、活動能力和生活自理能力的神經(jīng)損傷， 是康復治療的主要對象之一?！驹\斷要點】.癥狀主要為肌肉運動控制障礙和行動困難、大小便控制障礙、感覺障礙。部分患者有異常疼痛和幻覺痛。高位 脊髓損傷患者可伴呼吸困難。有骨折、脫位、壓瘡等并發(fā)癥 的患者，可由現(xiàn)相應的癥狀。.體征主要表現(xiàn)為肌力減弱或消失、肌肉張力異常（低張力、高張力、痙攣）、腱反射異常（無反射、弱反射、反射 亢進）、病理反射（Hoffman征和Babinski征）、皮膚感覺異 常（無感

2、覺、感覺減退、感覺過敏 ）、皮膚破損或壓瘡等。高 位脊髓損傷可由現(xiàn)呼吸運動障礙和自主神經(jīng)過反射現(xiàn)象。.臨床分類創(chuàng)傷性1）頸脊髓損傷：屈曲型旋轉脫位或骨折脫位最常見，最 好發(fā)部位為C5-6,過伸型損傷最常見于老年人，占頸椎損傷的30%左右，最常見于 C4-5,屬于穩(wěn)定性損傷。胸腰脊髓損傷：多位于 T12 L1,導致脊髓、圓錐或文案大全實用標準馬尾神經(jīng)功能的完全性障礙。開放性損傷：脊髓損傷部位有開放性傷口，較少見。4)揮鞭性損傷：多見于上身在高速運動時突然靜止，導 致頭部由于慣性繼續(xù)向前運動，造成脊髓損傷。X線片往往無陽性征象，脊髓損傷多為不完全性。(2) 非創(chuàng)傷性1)血管性：動脈炎、脊髓血栓性靜

3、脈炎、動靜脈畸形等。2) 感染性：吉蘭巴雷綜合征、橫賈 I生脊髓炎、脊髓 前角灰質炎等。3)退行性：脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側索硬化、脊髓空 洞癥等。4)腫瘤：原發(fā)性腫瘤，如腦(脊)膜瘤、神經(jīng)膠質瘤、神 經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤等；繼發(fā)性腫瘤，如繼發(fā)于肺癌、 前列腺癌等的脊髓腫瘤。4 .臨床綜合征典型的橫貫性損傷按損傷水平分為截癱 和四肢癱。但一些不完全性損傷具有特殊的表現(xiàn)，包括：中央束綜合征：常見于頸脊髓血管損傷。上肢神經(jīng) 受累和功能障礙重于下肢?；颊哂锌赡芸梢圆叫?，但上肢部 分或完全麻痹。半切綜合征：常見于刀傷或槍傷。損傷同側肢體本 體感覺和運動喪失，對側溫痛覺喪失。前束綜合征：脊髓前部損傷，

4、損傷平面以下運動和文案大全實用標準溫痛覺喪失，而本體感覺存在。后束綜合征：脊髓后部損傷，損傷平面以下本體感 覺喪失，而運動和溫痛覺存在。脊髓圓錐綜合征：主要為脊髓能段圓錐損傷，可引 起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留能段反射。馬尾綜合征：椎管內腰能神經(jīng)根損傷， 可引起膀胱、 腸道及下肢反射消失，表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征(遲緩型癱瘓)。脊髓震蕩：指暫時I生和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生 理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至影像學檢 查陰性的患者。脊髓并沒有機械性壓迫，也沒有解剖上的損 害。此型患者可有反射亢進但沒有肌肉痙攣?！究祻驮u定】1.損傷程度分類(表41 14)表41 1 4脊髓功

5、能損害分級A完全性損害：能段感覺和運動功能均喪失B不完全性損害：神經(jīng)平面以下包括能段(& s)有感覺功能，但無運動功能C不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關鍵肌肌力3級D不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關鍵肌肌力A 3級文案大全實用標準E 正常：感覺和運動功能正常，但肌張力增高不完全損傷：能段保留部分感覺或運動功能，即肛 門黏膜皮膚連接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自 主收縮。完全性損傷：能段感覺和運動功能完全消失。脊髓休克：脊髓受到外力作用后短時間內損傷平面 以下的脊髓功能完全消失。持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周， 偶有數(shù)月之久。脊髓休克期間無法對損害程度作由正確的評

6、估。四肢癱：脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢 癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢神經(jīng) 或椎管外神經(jīng)損傷。截癱：脊髓胸、腰或能段的運動感覺功能損害或喪 失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器， 包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰能叢神經(jīng)或椎管外神經(jīng)損 傷。2 .軀體功能評定球(海綿體)一肛門反射和肛門反射：刺激男性龜頭 或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮稱為球(海綿體)一肛門反射；直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。這兩種反射由現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結束。文案大全實用標準肛門指檢：肛門指檢是用手指插入肛門，檢查肛門 的感覺與運動，判斷患者的損傷是否為完全性；也可

7、以進行 肛門反射或球海綿體一肛門反射，用于判斷脊髓休克。這是 脊髓損傷患者的必查項目。部分保留區(qū)域：指完全性損傷的神經(jīng)平面以下仍保 留部分神經(jīng)支配的皮區(qū)和肌節(jié)。3.損傷平面與功能預后脊髓損傷平面與功能預后直接相關 (表 41 15)。表41 1 5脊髓損傷平面與功能預后的關系最低功能肌肉生活能力C1-4 頸肌可用聲控方式操縱某C4 膈肌、斜方肌時需要輔助呼吸C5三角肌、肱二頭肌高靠背輪椅，需要上C6胸大肌、梯側伸腕肌活動能力依賴膈肌起搏維持呼吸,完全依賴些活動使用電動高靠背輪椅，有高度依賴可用手在平坦路面上驅動大部依賴肢輔助具及特殊扒輪可用于驅動輪椅，獨立穿文案大全上衣，可以基本獨立裝汽車C7

8、-8肱三頭肌、梯側屈腕-輪椅/廁所/浴室轉移肌、指深屈肌、手內部肌T1-6上部肋間肌/背肌器扶拐短距離步行T12腹肌、胸肌、背肌距離行動需要輪椅L4股四頭肌實用標準中度信賴完成轉移，可駕駛特殊改輪椅實用，可獨立完成床大部自理輪椅獨立，用長腿矯形大部自理長腿矯形器扶拐步行，長基本自理短腿矯形器扶手杖步行,不需要輪椅基本自理4 .神經(jīng)損傷平面神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。用右側感覺節(jié)段、左側感覺節(jié)段、 左側運動節(jié)段、右側運動節(jié)段來表示神經(jīng)平面。感覺和運動 平面可以不一致，左右兩側也可能不同。神經(jīng)平面的綜合判 斷以運動平面為主要依據(jù)，但T2L1損傷無法評定運動平面，所以主要

9、依賴感覺平面來確定神經(jīng)平面。C4損傷可以采用膈肌作為運動平面的主要參考依據(jù)。神經(jīng)平面采用關鍵肌 和關鍵點的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類的患文案大全實用標準者嚴重程度可以橫向比較感覺損傷平面：關鍵點指確定感覺神經(jīng)平面的皮膚 標志性部位。感覺檢查包括身體兩側28對皮區(qū)關鍵點（表4 1 16）。每個關鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個等 級分別評定打分：0 一缺失；1 一障礙（部分障礙或感覺改變， 包括感覺過敏）；2 一正常；NT無法檢查。正常者兩側針 刺覺和輕觸覺的感覺總積分各為112分。表4 1 1 6感覺關鍵點平面部位平面部位C2C3C4肩鎖關節(jié)的頂部C5肘前窩的外側面C6拇指C7中

10、指C8小指T1肘前窩的尺側面T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T10與T12之間）T12腹肥肉溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3處枕骨粗隆 鎖骨上窩L2大腿前中部文案大全實用標準L3股骨內1上牌 T2T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第6肋間（劍突水平）T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）L4內踝L5足背第3跖趾關節(jié)S1足跟外側S2月國窩中點S3坐骨結節(jié)腋窩感覺檢查的選擇項目：位置覺和深壓痛覺，只查左右側的食指和拇指。運動損傷平面：關鍵肌指確定神經(jīng)平面的標志性肌肉。由于一根神經(jīng)支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經(jīng)支

11、配的特性，因此根據(jù)神經(jīng)節(jié)段與肌肉的關系，將肌力 3級的關鍵肌定為運動神經(jīng)平面，但該平面以上的關鍵肌的肌力必須A4級。運動積分是將肌力（05級）作為分值，把各關鍵肌的分值相加。正常者兩側運動平面總積分為100分。文案大全實用標準運動關鍵肌平面 關鍵肌平面 關鍵肌C5 屈肘肌（肱二頭肌，旋前圓?。〤6 伸腕?。ㄌ輦壬焱箝L肌和短?。〤7 伸肘?。湃^肌）C8 中指屈指?。ㄖ干钋。㏕1 小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2 屈虢?。姥。㎜3 伸膝?。ü伤念^?。㎜4 踝背伸?。勄凹。㎜5長伸趾?。ㄖ洪L伸肌）S1踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。┻\動檢查選擇項目：膈肌、三角肌、外側胭繩肌。肌力分為無、減弱或正

12、常?！究祻椭委煛?早期處理脊髓損傷后一旦生命體征穩(wěn)定后就可以開始康復治療。康復護理1） 床和床墊：脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床或氣墊床。2）翻身：強調每 2h翻身一次，防止壓瘡。進入慢性期文案大全實用標準之后翻身的間隔時間可以逐漸延長，但是務必以皮膚無壓迫 缺血的跡象為前提。體位：可以采用平臥位或側臥位，要求身體與床接觸 的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過重，以免發(fā)生 壓瘡。病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和 坐位過渡。個人衛(wèi)生活動：協(xié)助患者梳洗，注意采用中性肥皂。 大小便及會陰護理注意避免局部潮濕，以減少發(fā)生壓瘡的可 能性。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。保證呼吸：急性高位脊髓損

13、傷后由于呼吸功能障礙， 排痰能力下降，可造成肺炎等并發(fā)癥。可以采用胸部輕叩擊 和體位引流的方法促進排痰，豉勵腹式呼吸?？祻陀柧?)關節(jié)保護和訓練：生命體征穩(wěn)定之后就應立即開始全身各關節(jié)的被動運動，12次/d,每一關節(jié)在各軸向運動 若干次，以避免關節(jié)攣縮。進行被動運動時要注意動作輕柔， 緩慢，有節(jié)奏，活動范圍應達到最大生理范圍， 但不可超過， 以免拉傷肌肉或韌帶。虢關節(jié)外展要限制在45。以內，以免損傷內收肌群。在下胸段或腰椎骨折時，進行屈虢屈膝運動 時要注意控制在無痛范圍之內，不可造成腰椎活動。禁止同 時屈曲腕關節(jié)和指關節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱。腰椎平面以上損傷的患者需要特別強調虢關節(jié)屈曲及胭繩肌牽

14、張運動，因文案大全實用標準為只有虢關節(jié)直腿屈曲超過 900時才有可能獨立坐在床上， 這是各種轉移訓練和床上活動的基礎。高位脊髓損傷患者為 了防止肩關節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。肩胛骨和肩帶肌 的被動運動與訓練對于恢復上肢功能意義重大，不可忽視。 同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。2) 直立適應性訓練：逐步從臥位轉向半臥位或坐位，傾 斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度， 循序漸進。下肢可使用彈力繃帶，同時可使用腹帶，以減少 靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需13周的適應時間，適應時間長短與損傷平面相關。直立床訓練是常用的方法。3)膀胱和直腸訓練：脊髓損傷后早期常有尿潴留，

15、一般采用留置導尿的方式。留置導尿管時要注意臥位時男性導尿 管的方向必須朝向腹部，以免導尿管壓迫尿道壁，造成尿道 內潰瘍。留置導尿時還要注意夾放導尿管的時機。膀胱儲尿在300400ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復。要記錄 水的由入量，以判斷放尿時機。留置導尿時每日進水量必須 達到25003000m1,以避免膀胱尿液細菌的繁殖增長。留置導尿者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染可以沒有癥狀，抗菌藥物往往無效， 最好的辦法是拔除導尿管。一旦由現(xiàn)全身性菌血癥可以采用 敏感的抗生素治療。留置導尿要盡早結束，改為間斷導尿或 者清潔導尿的方式，即采用較細的導尿管，導尿插入時外陰 部局部清洗干凈，導尿管用后用清水沖洗，然后放人

16、生理鹽文案大全實用標準水或消毒液中保存。脊髓損傷后的直腸問題主要是便秘。首 先要強調保證足量粗纖維的飲食（例如素菜等）和規(guī)律的排便習慣（一般以原先的習慣為準）。肛門一直腸潤滑劑和緩瀉 劑都可以采用。手指肛門牽張法也很有效，方法是將中指戴 指套，涂抹潤滑劑后插入肛門， 緩慢將手指向肛門一側牽拉， 或者進行環(huán)形牽拉，刺激結腸蠕動，緩解肛門括約肌的痙攣， 從而促進排便。腹瀉少見，多半為合并腸道感染?？梢圆捎?抗菌藥物及腸道收斂劑治療。壓瘡處理：要點是保持皮膚清潔、干燥；保持良好 的營養(yǎng)狀態(tài)；避免長時間皮膚受壓。對已形成壓瘡者，采用 生理鹽水敷料創(chuàng)面覆蓋 （濕到半濕法）是有效和經(jīng)濟的治療 方法。濕到半

17、濕法是指將濕的生理鹽水敷料覆蓋在瘡面，通 過水分蒸發(fā)的作用將瘡面的分泌物吸附在敷料上，并在敷料 達到半濕程度的時候去除敷料，更換新的敷料。這樣就可以 把分泌物去除，而不損傷瘡面新生的上皮組織。不主張在瘡 面直接使用抗菌藥物，以免導致耐藥菌株。超短波、短波、 直流電、神經(jīng)肌肉電刺激等物理治療對減輕炎性反應、促進 創(chuàng)面愈合和神經(jīng)功能恢復有一定的幫助。心理治療：幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴重 心理障礙，包括極度壓抑或憂郁、煩躁、甚至發(fā)生精神分裂 癥。因此康復治療時必須向患者進行耐心細致的心理工作， 對于患者的問題給予豉勵性的回答，幫助患者建立信心，積文案大全實用標準極參加康復訓練。2 .恢復期處

18、理一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進入恢復期治療。(1) 運動功能康復1)肌力訓練：訓練的重點是肌力3級的肌肉，可以采用漸進抗阻訓練方法；肌力 2級時可以采用滑板運動或主動一 輔助運動；肌力1級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓 練。肌力訓練的目標是使肌力達到 3級以上，以恢復實用肌 肉功能。脊髓損傷者為了應用輪椅、拐或助行器，在臥位、 坐位時均要重視訓練肩帶肌力，包括上肢支撐力訓練、肱三 頭肌和肱二頭肌訓練和握力訓練。對于采用低靠背輪椅者， 還需要進行腰背肌的訓練。 步行訓練的基礎是腹肌、 骼腰肌、 腰背肌、股四頭肌、內收肌等訓練。臥位時可采用舉重、

19、支 撐，坐位時利用倒立架、支撐架等。2)肌肉與關節(jié)牽張：包括胭繩肌牽張、內收肌牽張和跟 腱牽張。胭繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90,以實現(xiàn)獨立坐。內收肌牽張是為了避免患者因內收肌痙攣而造成 會陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以 進行步行訓練。牽張訓練是康復治療過程中必須始終進行的 項目。牽張訓練還可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一 定的治療作用。坐位訓練：正確的獨立坐位是進行轉移、輪椅和步行文案大全實用標準訓練的前提。床上坐位可分為長坐位（膝關節(jié)伸直）和短坐位（膝關節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐位才能進行床上轉移訓練和穿褲、 襪和鞋的訓練，具前提是胭繩肌必須牽張度良好，虢關節(jié)活 動超

20、過90。坐位訓練還應包括平衡訓練， 及軀干向前、后、 左、右側平衡以及旋轉活動時的平衡。這種平衡訓練與腦卒 中和腦外傷時平衡訓練相似。轉移訓練：包括獨立轉移和幫助轉移。幫助轉移指患 者在他人的幫助下轉移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭?。獨 立轉移指患者獨立完成轉移動作，包括從臥位到坐位轉移、 床上或墊上橫向和縱向轉移、床至輪椅和輪椅至床的轉移、 輪椅到凳或凳到輪椅的轉移以及輪椅到地和地到輪椅的轉 移等。在轉移時可以借助一些輔助具，例如滑板。5）步行訓練：先要進行步態(tài)分析，以確定骼腰肌、臀肌、 股四頭肌、胭繩肌等肌肉的功能狀況。完全性脊髓損傷患者 步行的基本條件是上肢有足夠的支撐力和控制力。如果要有

21、 具有實用步行能力，則神經(jīng)平面一般在腰或以下水平。對于 不完全性損傷者，則要根據(jù)殘留肌力的情況確定步行的預后。 步行訓練的基礎是坐位和站位平衡訓練，重心轉移訓練和虢、 膝、踝關節(jié)控制能力訓練。關節(jié)控制肌的肌力經(jīng)過訓練仍然 不能達到3級以上水平者，必須使用適當?shù)某C形器以代償肌 肉的功能。達到站位n田級平衡時，患者可以開始平行杠 內訓練站立及行走，包括三點步和四點步、二點步，并逐步文案大全實用標準過渡到助走器或雙杖行走。行走訓練時要求上體正直、步伐 穩(wěn)定、步態(tài)均勻。耐力增強之后可以訓練跨越障礙，上下臺 階、摔倒及摔倒后起立等。步行訓練的目標是：社區(qū)功能 性行走：終日穿戴矯形器并能耐受，能上下樓，能

22、獨立進行 日常生活活動，能連續(xù)行走 900G家庭功能性行走：能完 成上述活動，但行走距離不能達到900nl （9治療性步行:上述要求均不能達到，但可借助矯形器進行短暫步行。6）輪椅訓練：患者選擇合適的姿勢：可采用身體重心 落在坐骨結節(jié)上方或后方（后傾坐姿）或相反的前傾坐姿。前 傾坐姿的穩(wěn)定性和平衡性更好，而后傾姿勢較省力和靈活。 要注意防止骨盆傾斜和脊柱側彎。輪椅操縱：上肢力量及 耐力是良好輪椅操縱的前提。在技術上包括前后輪操縱，左 右轉進退操縱，前輪翹起移動及旋轉操縱，上一級樓梯訓練 以及下樓梯訓練。注意每坐 30min,必須用上肢撐起軀干， 或側傾軀干，使臀部離開椅面減輕壓力，以免坐骨結節(jié)發(fā)生 壓瘡。3 .合并癥處理（1） 疼痛處理：脊髓損傷患者的疼痛既可以是軀體性， 也可以是中樞性。軀體性疼痛的治療包括：1）預防性措施：疼痛可以由于感染、壓瘡、痙攣、膀胱 和腸道問題、極度溫度變化、吸煙、情緒波動等因素誘發(fā)。 避免或治療誘因可以有效地防治疼痛。適當運動是預防肩袖文案大全實用標準損傷和肩關節(jié)周圍炎最有效的方法。2)心理治療：所有慢性疼痛均有一定的精神因素參與。 放松技術、催眠術、暗示技術、生物反饋、教育均有助于治 療。3)物理