耐藥感染的治療-汪能平教授

1、常見耐藥菌感染的治療與管理策略2011-09-21,1感染病診斷治療面對的現(xiàn)實1.如何把廣義的感染性疾病(包括傳染病) ，和非感染性疾病恰到好處的區(qū)分，并體現(xiàn)在醫(yī)療工作中？ 2.如何把感染性疾病和傳染病恰到好處的區(qū)分，并體現(xiàn)在醫(yī)療工作中？3.如何把細(xì)菌與真菌引起的感染性疾病和病毒性疾病加以鑒別，關(guān)系到抗感染治療4.如何把耐藥菌感染與敏感菌感染加以鑒別，同樣關(guān)系到抗感染治療2當(dāng)前的現(xiàn)狀病原已從致病菌擴(kuò)展到條件致病菌，甚至是以往認(rèn)為無致病力的細(xì)菌；并經(jīng)常從患者標(biāo)本中鑒定出一些不熟悉的病原菌病原菌對原本敏感的抗菌藥物，由高度敏感逐漸成為中度的敏感，直到耐藥；由耐一兩種藥發(fā)展為多種耐藥，甚至出現(xiàn)廣泛或

2、完全耐藥3形勢和行動面對不斷惡化的細(xì)菌耐藥形勢，已成為臨床面臨的嚴(yán)峻問題。把希望寄托在研發(fā)新藥上往往需要漫長的時間。當(dāng)前，優(yōu)化抗感染治療策略，用好現(xiàn)有的眾多抗菌藥物，減少經(jīng)驗性用藥，提升目標(biāo)性用藥，遏制MDR、XDR和PDR的挑戰(zhàn)，是現(xiàn)實的行之有效的行動。千方百計減少感染的發(fā)生與播散是任何時候不可放松的管理策略！4多重耐藥菌，MDROMulti-drugResistantOrganism5泛耐藥菌，XDROExtensive-drugResistantOrganism6全耐藥菌，PDROPan-drugResistantOrganism7超級細(xì)菌superbags此詞最早是2005年針對耐甲氧

3、西林金黃色葡萄球菌時出現(xiàn)的。近來又針對在腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的新德里型金屬內(nèi)酰胺酶(NDM- )的出現(xiàn)而備受關(guān)注。超級細(xì)菌不是針對某一具體細(xì)菌而言的，它實質(zhì)上講就是泛指嚴(yán)重的多重耐藥，包括MDR、XDR和PDR細(xì)菌。8耐藥菌名錄耐甲氧西林葡萄球菌， MRSA，MRSCN耐萬古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐萬古霉素腸球菌， VRE耐青霉素肺炎鏈球菌，PRSP或PISP多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 MDR-TB 9耐藥菌名錄產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼

4、不動桿菌，10抗感染治療失敗的原因1. 對所用抗生素耐藥，或由敏感變?yōu)槟退?. 發(fā)生重疊感染未及時獲得病原學(xué)診斷3.聯(lián)用中有存在“拮抗”作用的藥物，如同時用亞胺培南與哌拉西林；再如同時用伊曲康唑與兩性霉素B；非抗感染藥物的干擾4.亞治療劑量，或方案不當(dāng)，或療程過短5.相應(yīng)的外科處理未及時完成6.宿主免疫功能下降，11耐甲氧西林葡萄球菌感染的治療12多重耐藥葡萄球菌定義以下列16類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1. 氨基苷類：慶大霉素2. 安莎霉素類；利福平3.抗葡萄球菌內(nèi)酰胺類： 苯唑西林或頭孢西丁4. 氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星5. 葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑 6. 夫西地酸7. 糖肽類：萬古霉素、替考

5、拉寧13多重耐藥葡萄球菌定義8.甘氨酰環(huán)素類；替加環(huán)素(待上市)9.林可酰胺類：克林霉素10.脂肽類：達(dá)托霉素(待上市)11.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素12. 噁唑烷酮類：利奈唑胺13.氯霉素14.磷霉素15.鏈陽菌素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀(待上市)16.四環(huán)素類；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素14多重耐藥葡萄球菌定義MDR：MRSA即定義為MDR上列16種中三類 (每類1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類 (每類1種或1種以上)或14類以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感說明：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有內(nèi)酰胺類耐藥 國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議， 引自

6、中國感染控制雜志2011年5月第3期236頁15耐甲氧西林葡萄球菌的本質(zhì)它不僅對內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，還對其他多種抗生素，包括氨基酸苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、四環(huán)素類、林可酰胺類等耐藥，實際上就是多重耐藥。16MRSA的特征1.不均一性 同一株中，有高度耐藥者，也有中度或低度耐藥者，也有根本不耐藥者。2.生長較緩慢 體外培養(yǎng)48h時，菌落微小，做藥敏時應(yīng)于48h后仔細(xì)觀察。3.常產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，但與耐甲氧西林等無關(guān)4.毒力致病力與敏感株相似，但更易于擴(kuò)散與流行。17MRSA的現(xiàn)狀MRSA已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，在證實社區(qū)MRSA之后，已成為嚴(yán)重的健康問題。在美國，七分之一為社區(qū)感染，七分之六

7、為醫(yī)院感染。表現(xiàn)為皮膚軟組織感染、菌血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。據(jù)美國2005年資料，病死率約為20%。18耐甲氧西林葡萄球菌感染首選： 萬古霉素替代藥：替考拉寧利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬星、替加環(huán)素、或奎奴普丁-達(dá)福普丁(后三藥待上市)TMP-SMZ、米諾環(huán)素和多西環(huán)素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基苷類(如阿米卡星 、 慶大),此四藥通常不單獨用，往往需聯(lián)合用藥！不宜用于肺炎，本品可被肺表面活性物質(zhì)滅活而不能殺滅肺泡內(nèi)的細(xì)菌19耐甲氧西林葡萄球菌肺部感染萬古霉素15mg/kg，q12h，IV。在第二(或三)次投藥后，需監(jiān)測血藥濃度，濃度保持在10

8、g/ml(谷濃度)和30-45 g/ml(峰濃度)之間?；蚶Ｆ?00mg，q12h，IV，不宜單用！20糖肽類抗生素萬古/去甲萬古霉素、替考拉寧窄譜，對革蘭陽性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，對需氧及厭氧陽性桿菌有抗菌活性，對MRSA、MRSE、PRSP仍保持良好抗菌活性。溶葡對替考耐藥問題是已出現(xiàn)VRE、VRSA、VISA快效殺菌劑，時間依賴性與氨基苷類或利福平合用對某些耐藥葡萄球菌呈現(xiàn)協(xié)同作用21糖肽類抗生素能分布到各組織與體液中，如腎、肝、肺、心、骨及腦組織，胸水、腹水、心包液、骨關(guān)節(jié)液、膿腫中。但不易透過無炎癥的腦膜，不易滲入房水。能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)耐藥現(xiàn)狀：我國已出現(xiàn)耐替考拉寧的葡萄球菌菌

9、株(CHINET，2009)部分耐萬古腸球菌，替考拉寧仍敏感22萬古霉素與替考拉寧比較半衰期長，萬古4-6h，替考47-100h，后者可一日一次，前者一日2-4次給藥途徑：萬古可靜滴，但不能肌注，替考可靜滴，亦能肌注不良反應(yīng)：腎毒性，替考低于萬古紅人綜合征：萬古比替考常見23不要使用萬古霉素的情況1.圍術(shù)期常規(guī)預(yù)防用藥，靜脈留置導(dǎo)管常規(guī)預(yù)防用藥2.清除MRSA帶菌和腸道脫污染3.粒缺者發(fā)熱的經(jīng)驗治療4.血培養(yǎng)單次凝固酶陰性葡萄球菌陽性的治療5.不做為假膜性腸炎的首選治療6.局部沖洗24利奈唑胺主要是抑菌劑，但對鏈球菌屬為殺菌劑窄譜，對革蘭陽性球菌顯示良好的抗菌活性，對革蘭陰性球菌作用差。濃度依

10、賴型抗菌藥半衰期4.5-5.5h有注射與口服制劑，利于序貫治療屬妊娠用藥C類25利奈唑胺：適應(yīng)證依生產(chǎn)廠家提供的處方資料，2010-12-291.耐萬古霉素屎腸球菌感染，包括敗血癥。2.醫(yī)院獲得性肺炎由金葡菌(MRSA/MSSA)或肺炎鏈球菌(包括MDRSP)引起者。3.社區(qū)獲得性肺炎由肺炎鏈球菌(包括MDRSP)或MSSA引起，包括敗血癥等。4.復(fù)雜性皮膚軟組織感染，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由MRSA/MSSA，或化膿鏈球菌或無乳鏈球菌引起者。26萬古霉素?fù)碛袕V泛的適應(yīng)證2011-09-15萬古霉素產(chǎn)品說明書,2. 利奈唑胺產(chǎn)品說明書,3. 替考拉寧產(chǎn)品說明書;4達(dá)托霉素說明書 5

11、。FDA warning letter; 6. Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1) S1-S30.2727復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)磺胺甲噁唑(SMZ)屬中效磺胺類藥物，具有廣譜抗菌作用。為廣譜抑菌劑。半衰期為11h，時間依賴性。本品對非產(chǎn)酶金葡菌敏感。僅對部分MRSA菌株敏感。還可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸道感染、腸道感染、小兒急性中耳炎,及卡氏肺孢菌肺炎、諾卡菌感染等。28復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ) 供參考，不講甲氧芐啶(TMP)的抗菌譜與磺胺藥相近本品與磺胺藥合用，使細(xì)菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，抗菌作用大幅度提高(可增效數(shù)倍至數(shù)

12、十倍) ，故有“磺胺增效劑”之稱用法：兩藥的比例為5：1，每片含SMZ0.4g，TMP0.08g。成人每日2次，每次2片，首劑可服2-4片。偶可肌注，但因不良反應(yīng)多，故少用靜脈滴注！29米諾環(huán)素與多西環(huán)素二藥屬四環(huán)素類抗生素的半合成制劑，米諾環(huán)素即二甲胺四環(huán)素，而多西環(huán)素為脫氧土霉素。本類為快速抑菌劑，時間依賴性。米諾環(huán)素抗菌作用最強(qiáng)，具有“高效”和“長效”(半衰期約為16h)兩大優(yōu)勢。多西環(huán)素的抗菌活性亦強(qiáng)，僅次于米諾環(huán)素。本類具有廣譜抗菌作用，對革蘭陽性球菌(包括葡萄球菌)的抗菌活性優(yōu)于革蘭陰性桿菌。30磷霉素，fostomycin本品為殺菌劑，廣譜抗生素，對葡萄球菌(包括MRSA)等革蘭

13、陽性球菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌均有抗菌活性。用于治療敏感菌引起的尿路、皮膚軟組織、腸道感染。亦可考慮用于治療敏感菌引起的肺部、腦膜感染以及敗血癥等。有注射及口服兩類制劑。重癥感染的用法：每日12-20g，分三四次靜滴，每4g溶于250ml以上液體內(nèi)，滴速要慢！31克林霉素本品對金葡菌、表葡菌敏感，對部分MRS菌株敏感為抑菌劑，主在肝內(nèi)代謝體內(nèi)分布廣泛，在骨組織中濃度尤高半衰期3h有注射劑和口服劑，宜序貫治療靜滴要注意濃度(應(yīng)低于18mg/ml)和給藥速度(30mg/min) ！32達(dá)托霉素，daptomycin本品為環(huán)酯肽類抗生素，作用于細(xì)胞膜，殺菌劑本品僅對革蘭陽性菌敏感，對MRSA與

14、VRE均有殺菌作用，其效果不亞于萬古霉素、替考拉寧。半衰期7-11h，一日自靜脈給藥一次。主用于金葡菌血流感染與皮膚軟組織感染正準(zhǔn)備上市！33利 福 平半合成廣譜殺菌劑，屬安莎霉素類，抗菌作用強(qiáng)。本品在低濃度時為“抑菌” ，高濃度時為“殺菌” 。對細(xì)胞內(nèi)外處于繁殖期的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。本品對革蘭陽性菌(包括葡萄球菌)、革蘭陰性菌以及部分非結(jié)核分枝桿菌有抑/殺菌作用。本品極易產(chǎn)生耐藥性。可考慮用于MRSA感染，應(yīng)與他藥合用。34氨基苷類本類為殺菌作用較強(qiáng)的靜止期殺菌劑本類為濃度依賴型抗生素主要針對革蘭陰性桿菌，有的品種(如阿米卡星、慶大霉素)對金葡菌(包括MRSA)有抗菌活性可依藥敏結(jié)果和

15、適當(dāng)藥物聯(lián)用給藥途徑以肌注為主35氨基苷類(如阿米卡星)阿米卡星對金葡菌(產(chǎn)酶株和不產(chǎn)酶株，包括MRSA)均敏感，有較好的抗菌活性本品耐酶能力較強(qiáng)阿米卡星與阿洛西林(為脲基青霉素中的品種)或頭孢噻肟聯(lián)合應(yīng)用，對金葡菌有協(xié)同作用本類藥不宜單獨應(yīng)用治療MRSA感染，可視藥敏結(jié)果參加聯(lián)合應(yīng)用36耐萬古霉素腸球菌感染的治療37多重耐藥腸球菌屬定義以下列10類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類：慶大、鏈霉素(高水平)2.碳青霉烯類；亞胺培南、美羅培南、多尼培南 【說明】屎腸球菌為固有耐藥3. 氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟4. 糖肽類：萬古霉素、替考拉寧5. 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 38多重耐藥腸球菌屬定義6.脂肽類：

16、達(dá)托霉素7. 噁唑烷酮類：利奈唑胺8.青霉素類：氨芐西林9.鏈陽菌素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀 【說明】糞腸球菌為固有耐藥10.四環(huán)素類；多西環(huán)素、米諾環(huán)素39多重耐藥腸球菌屬定義MDR：上列10種中三類 (每類1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列10種中8類 (每類1種或1種以上)或8類以上藥物不敏感PDR：上列10種中所有代表性藥物均不敏感說明：固有耐藥藥種，不列入計算當(dāng)中 國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議， 引自中國感染控制雜志2011年5月第3期236頁40耐藥特征天然耐藥 內(nèi)酰胺類(特別是頭孢菌素和耐青霉素酶的青霉素類) 、耐低濃度的氨基苷類、克林霉素、磺胺類(體內(nèi))獲得性耐藥 高水平

17、耐內(nèi)酰胺類(通過青霉素結(jié)合蛋白或內(nèi)酰胺酶) 、耐高濃度的氨基苷類、糖肽類、四環(huán)素、紅霉素、氟喹諾酮類、利福平、氯霉素、夫西地酸、呋喃西林41治療原則根據(jù)微生物實驗室藥敏報告選用敏感藥，盡量不做經(jīng)驗性治療。嚴(yán)格遵守感染性疾病一般原則處理。治療任何部位感染均應(yīng)聯(lián)合治療。42青霉素G (全身感染)本品對腸球菌屬，一般呈中度敏感，亦有呈高度耐藥者本品能快速分布在大多數(shù)組織外液中用法：20萬u40萬u/kg，q4-6h，IV，緩滴注意事項：靜滴多用其鈉鹽，而其鉀鹽盡量不用于靜滴！理由是每100萬u青霉素G鉀中含鉀量為65-67mg，相當(dāng)于氯化鉀125mg中的含鉀量。43氨芐西林(全身感染)氨芐西林對腸球

18、菌屬的抗菌作用優(yōu)于青霉素，是廣譜青霉素中唯一具有活性者通常和氨基苷類(阿米卡星對糞腸球菌)、聯(lián)合治療腸球菌心內(nèi)膜炎、血流感染用法：每日12g-16g，或100mg-200mg/kg 分四次靜滴，每次滴1h為妥44磷霉素 (僅限于泌尿道感染)本品對糞腸球菌有良好抗菌作用口服后在體內(nèi)不被代謝，38%自尿中排出。靜滴后24h內(nèi)自尿中排出給藥量的90%?？诜酒返难胨テ跒?.72.8h口服為磷霉素鈣鹽，成人每日2-4g，分3-4次服；兒童每日50-100mg/kg。靜脈用量成人每日4-8g，分3-4次給。45呋喃妥因(僅限于泌尿道感染)本品為化學(xué)合成的廣譜抗生素，對包括腸球菌屬在內(nèi)的需氧革蘭陽性球菌

19、和革蘭陰性桿菌有一定的抗菌活性。本品僅適用于敏感腸球菌引起的急性單純性下尿路感染(膀胱炎)的治療，還可用于尿路感染的預(yù)防。本品口服吸收差，與食物同服可使生物利用度略有增加，24h內(nèi)約有40%自尿液以原形排出。46利奈唑胺能治療耐萬古霉素屎腸球菌感染，包括敗血癥并不遜于待上市的奎奴普汀-達(dá)福普丁47達(dá)托霉素本品作用于細(xì)胞膜，殺菌劑本品僅對革蘭陽性菌敏感，對MRSA與VRE均有殺菌作用，其效果不亞于萬古霉素、替考拉寧。半衰期7-11h，一日自靜脈給藥一次即可。48環(huán)丙沙星廣譜，為上市的氟喹諾酮類中最強(qiáng)的濃度依賴性對糞腸球菌有抗菌活性半衰期5-6h用法：0.5g-1.5g/d，分三次口服 400mg

20、-800mg/d，分兩次靜滴49探索性方案內(nèi)酰胺類(如氨芐西林)，加糖肽類內(nèi)酰胺類(如氨芐西林) ，加氟喹諾酮類50耐青霉素肺炎鏈球菌感染的治療51耐藥特征 主要是耐青霉素/苯唑西林,稱耐青霉素肺炎鏈球菌 （Penicillin resistant streptococcus pneumoniae， PRSP，1967） 。 耐藥株如還對四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、克林霉素及一代頭孢菌素等耐藥，又稱多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP.1977)。52肺炎鏈球菌耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌有6種PBP，即PBP1a、1b、2x、2a、2b和3。在青霉素和其他-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生的選擇性壓力下，使某幾種血清型（9V

21、、19A、23F和6B）菌株的PBP突變，成為對青霉素的低度耐藥株；此后細(xì)菌通過遺傳轉(zhuǎn)化過程，識別、吸收并整合來自異種細(xì)菌的DNA片段，最后成高耐株。53疾 病 譜肺炎腦膜炎敗血癥中耳炎鼻竇炎54現(xiàn) 狀目前，對付MDR肺炎鏈球菌感染基本上為傳統(tǒng)的抗生素，尋求新型抗菌藥物的任務(wù)十分緊迫！例如酮內(nèi)酯類抗生素塞紅霉素(cethromycin)很有前途，對MDR肺炎鏈球菌感染，初步認(rèn)為療效甚好。55耐青霉素肺炎鏈球菌感染一、中度耐藥（MIC0.1mg/L，1mg/L）大劑量（1000萬u/d）青霉素鈉G氨芐西林或阿莫西林（注：限于非腦膜感染，如肺炎）大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松或頭孢噻肟補充說明：亞胺培南、頭孢

22、吡肟及左氧氟沙星、莫西沙星等亦可依藥敏酌情選用56青霉素G對A組和B組溶血性鏈球菌和某些草綠色鏈球菌有高度抗菌活性，對肺炎鏈球菌亦有高度抗菌活性PISP感染，大劑量仍有效，宜與氨基苷類合用?？捎糜诜窝准皵⊙Y。PRSP感染，不宜應(yīng)用本品！57氨芐西林或阿莫西林兩者均為廣譜青霉素，屬于氨基青霉素組氨芐西林對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌及肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素阿莫西林的體外抗菌作用與氨芐西林相同，但殺菌作用較氨芐西林迅速而強(qiáng)，可能和作用點不同有關(guān)（前者作用于PBP2變成球形體而破裂溶解，后者作用于PBP3變成絲狀體），宜在門診應(yīng)用治療中耳炎。阿莫西林用量80-90mg/kg.d，亦可選用

23、阿莫西林-克拉維酸58大環(huán)內(nèi)酯類品種多，克拉霉素對鏈球菌屬的抗菌活性為本類中最強(qiáng)的，時間依賴性克拉霉素與紅霉素同為14元環(huán)，兩者間有交叉耐藥有人主張可與氨芐西林或阿莫西林聯(lián)用，或能提升對肺炎的療效59頭孢曲松或頭孢噻肟二者均為第三代頭孢菌素絕大部分鏈球菌屬對頭孢噻肟敏感頭孢曲松對鏈球菌屬的抗菌作用，與青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢孟多及頭孢呋辛等相仿。頭孢曲松、頭孢噻肟對耐青霉素肺炎鏈球菌仍有抗菌活性，可用于治療相關(guān)感染60頭孢吡肟本品為第四代頭孢菌素，對耐青霉素肺炎鏈球菌仍有強(qiáng)大抗菌作用，高耐株感染亦有較好療效半衰期為2.6h，每12h給藥一次即可用法：成人患者每次1-2g，q12h，IV

24、61亞胺培南亞胺培南可抑制大多數(shù)耐青霉素肺炎鏈球菌美羅培南對革蘭陽性菌作用稍遜，對耐青霉素肺炎鏈球菌則無作用62氟喹諾酮類本類品種多，但對肺炎鏈球菌敏感者有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等，而對耐青霉素肺炎鏈球菌幾乎并未見到更多的優(yōu)勢63左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星左氧氟沙星對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌有抗菌活性可用于治療肺炎鏈球菌鼻竇炎及肺炎，或慢性支氣管炎急性加重可用于治療化膿性鏈球菌引起的皮膚軟組織感染64左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星莫西沙星對MDR肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌有較高的抗菌活性，具有優(yōu)秀的生物利用度和快速殺菌作用主要用于治療肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性竇炎、慢性支氣

25、管炎急性加重及社區(qū)獲得性肺炎65左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星加替沙星對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌（青霉素敏感株）有抗菌活性。主要用于治療肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性竇炎、慢性支氣管炎急性加重及社區(qū)獲得性肺炎。靜脈制劑可用于肺炎鏈球菌（敏感株）的醫(yī)院獲得性肺炎。因不良反應(yīng)已少用。66耐青霉素肺炎鏈球菌感染二、高度耐藥（MIC2mg/L）萬古霉素利福平左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星非腦膜感染還可選用頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南、美羅培南、大劑量氨芐西林腦膜炎（ MIC 2mg/L菌株）用大劑量頭孢噻肟（300mg/kg.d，極量24g/d）67萬古霉素本品對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌及草綠色鏈球菌有強(qiáng)

26、大抗菌活性細(xì)菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性本品可用于治療肺炎鏈球菌腦膜炎，特別是PRSP所致者。當(dāng)腦膜有炎癥時，可達(dá)較高藥物濃度，但不易透過無炎癥的腦膜68替考拉寧本品對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳鏈球菌、C及G組鏈球菌及草綠色鏈球菌有良好抗菌活性可用于鏈球菌屬引起的嚴(yán)重感染注意：部分溶血性鏈球菌對本品耐藥靜脈藥癮者對本品的腎清除加快，常需加大劑量69利福平本品對肺炎鏈球菌有抗菌活性，但不適宜單獨治療相關(guān)感染本品與萬古霉素合用，認(rèn)為有協(xié)同作用70耐青霉素肺炎鏈球菌感染三、同時耐青、紅、氯霉素、四環(huán)素與SMZ/TMP萬古霉素利福平注意：(1)60%-80%菌株對克林霉素敏感(2)在體外，左氧氟沙星、加

27、替沙星、莫西沙星、司氟沙星具有抗菌活性71產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌感染的治療72耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義以下列16類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類：慶大、妥布、阿米卡星、奈替米星 【說明】雷氏普羅威登斯菌和斯氏普羅威登 斯菌對阿米卡星以外三藥為“固有耐藥” 。2.抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑： 替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦 【說明】克氏檸檬酸桿菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌屬 對本類藥為“固有耐藥” 。 3.碳青霉烯類：厄他、亞胺、美羅、多尼培南73耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義4.非廣譜頭孢菌素類： 頭孢唑林【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏

28、摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。頭孢呋辛【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌。74耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義5.廣譜頭孢菌素類：頭孢噻肟、曲松、他啶、吡肟6.頭霉素類：頭孢西丁、頭孢替坦 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它 們是弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、 陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌。7.氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星8.葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑75耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義9.甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素10.單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南11.青霉素類：氨芐西林 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是弗

29、氏 檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸 桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌屬、摩 氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅 威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。76耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義12.青霉素+酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是弗氏 檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、 蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普羅威登斯菌、斯 氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。氨芐西林/舒巴坦 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是弗氏 檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸 桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普羅威登斯 菌、

30、粘質(zhì)沙雷菌。77耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義13.氯霉素14.磷霉素15.多黏菌素類：粘菌素 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們 是摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變 形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登 斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。78耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義16.四環(huán)素類：四環(huán)素 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是摩 氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變 形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。多西環(huán)素、米諾環(huán)素 【說明】以下細(xì)菌對本品“固有耐藥” ，它們是摩 氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普 羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌。79耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義MDR：上列16種中三類 (每類

31、1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類 (每類1種或1種以上)或14類以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感 引自中國感染控制雜志2011年5月第3期236頁80耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌的分類一類是產(chǎn)ESBLs或產(chǎn)AmpC酶，并同時伴有膜孔蛋白缺失的細(xì)菌；另一類是獲得性產(chǎn)碳青霉烯酶的細(xì)菌，此類細(xì)菌危險性大，正在向已多耐的腸桿菌科細(xì)菌播散。碳青霉烯酶有三個型別，即金屬酶(NDM- 等)，獨立的非金屬酶家族(KPC等)及尚少見的碳青霉烯酶。81治療原則本類細(xì)菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥，應(yīng)選用碳青霉烯類、 內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺類的復(fù)方，還可

32、選用頭霉素類以及氧頭孢烯類。 凡對其他藥敏感者，盡量少選碳青霉烯類本類細(xì)菌還可選用非內(nèi)酰胺類的氨基苷類與氟喹諾酮類，不過應(yīng)和上述藥物聯(lián)合應(yīng)用。82產(chǎn)ESBLs酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染亞胺培南、美羅培南(用于醫(yī)院感染) 、厄他培南(用于社區(qū)感染) ，首選四代頭孢，如頭孢吡肟替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦頭霉素類，如頭孢美唑、西丁氧頭孢烯類，如氟氧頭孢氨基苷類氟喹諾酮類83碳青霉烯類多數(shù)品種在體內(nèi)分布廣，可用于下呼吸道感染、復(fù)雜性尿路感染、腎周膿腫和上尿路感染(如腎盂腎炎)、復(fù)雜性腹盆腔感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染，以及細(xì)菌性腦膜炎等中、重度感染注

33、意：亞胺培南不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染！84碳青霉烯類本類品種的抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定的特點已上市的有亞胺培南-西司他丁(后者為去氫肽酶抑制劑)、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆、厄他培南、比阿培南、法羅培南(口服)、利替培南酯(口服)半衰期多短，為1h(厄他培南例外，為4.3-4.6h)時間依賴型85天然/獲得耐藥的細(xì)菌(部分)黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌部分洋蔥伯霍爾德菌耐甲氧西林葡萄球菌耐青霉素的糞腸球菌、屎腸球菌結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌厄他培南對銅綠假單胞菌、不動桿菌抗菌作用差86內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺類的復(fù)方，代表性品種克拉維酸-阿莫西林(1:2)克拉維酸-替卡西林(

34、1:30或2:30)舒巴坦-氨芐西林(1:2)舒巴坦-頭孢哌酮(1:2)三唑巴坦-哌拉西林(1:8)注意：上述復(fù)方均不能滅活碳青霉烯酶！87注 意！內(nèi)酰胺酶抑制劑與內(nèi)酰胺類的復(fù)方，不宜用于未產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株所致的感染，亦盡量不做為預(yù)防性用藥(少數(shù)有適應(yīng)證者除外)88走進(jìn)內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸為內(nèi)酰胺類抗生素，具有廣譜抗菌活性，但作用微弱，且穩(wěn)定性差。本品有抑制多種內(nèi)酰胺酶的能力，其抑酶作用和三唑巴坦相似，比舒巴坦強(qiáng)。本品與氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢噻啶(一代頭孢)、頭孢哌酮組成復(fù)方，使這些不耐酶抗生素的抗菌譜擴(kuò)大，抗菌作用顯著增強(qiáng)，對產(chǎn)酶菌產(chǎn)生明顯協(xié)同作用。89走進(jìn)內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦是

35、青霉素的衍生物，曾稱為青霉烷砜， 屬內(nèi)酰胺類抗生素，對部分菌(不動桿菌、淋菌、腦膜炎奈瑟菌)有較好的抗菌活性，對金葡菌等陽性菌和部分腸桿菌科細(xì)菌有一定抗菌活性。舒巴坦為內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑酶作用雖較弱，但抑酶譜較克拉維酸寬。本品與青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)用后，有很好的增效作用。90走進(jìn)內(nèi)酰胺酶抑制劑三唑巴坦為內(nèi)酰胺酶抗生素，唯抗菌作用微弱，對不動桿菌有抗菌活性。本品為青霉素母核的衍生物，抑酶譜與舒巴坦相似，其抑酶作用卻比舒巴坦強(qiáng)。當(dāng)和哌拉西林合用時，具有協(xié)同作用，增強(qiáng)并擴(kuò)大其抗菌效果。91頭孢吡肟本品對ESBLs的穩(wěn)定性，比三代頭孢強(qiáng)。本品對大多數(shù)革蘭陰性菌，包括某些耐氨基苷類和耐三代頭孢的菌株

36、亦有效。本品在組織中分布廣，包括氣管粘膜、痰液、腹膜液、膽汁、闌尾、尿液及前列腺內(nèi)均能達(dá)到有效治療濃度。92頭霉素類上市品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢拉宗等。本類對大多數(shù)ESBLs高度穩(wěn)定，以頭孢美唑最為穩(wěn)定?？咕V與二代頭孢相當(dāng)，作用較后者強(qiáng)；對多種厭氧菌有活性，則超越二代頭孢。頭孢替坦半衰期達(dá)3-4.6h，比其他幾種長。各品種在體內(nèi)分布廣泛，各部位敏感菌感染均可選用。93氧頭孢烯類為廣譜抗生素，主要品種為氟氧頭孢，而拉氧頭孢(噻馬靈)因不良反應(yīng)較多已較少應(yīng)用本品對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶，以及銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌經(jīng)染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。氟氧頭孢對腸桿菌科細(xì)菌、

37、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌有良好抗菌活性，對金葡菌、鏈球菌屬的作用和頭孢唑林相仿。94氧頭孢烯類本品在體內(nèi)廣泛分布，在膽囊、膽汁、肺、痰液、女性生殖器官、腹腔液等處的藥物濃度較高。半衰期為40-50min。主要經(jīng)腎以原形排出。用于治療感染性心內(nèi)膜炎、咽喉炎、扁桃體炎、支氣管炎、支擴(kuò)繼發(fā)感染、腎盂腎炎、前列腺炎、腹腔、盆腔及膽道感染。95氨基苷類本類抗生素可為三類酶(乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸 轉(zhuǎn)移酶 、核苷轉(zhuǎn)移酶)鈍化，而不受內(nèi)酰胺酶的影響。本類品種對各種革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。其殺菌活力在一定范圍內(nèi)和藥物濃度呈正比。對病原未查明的嚴(yán)重感染，預(yù)計以革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌引起的可能

38、性較大時，當(dāng)用氨基苷類與內(nèi)酰胺酶抗生素聯(lián)合治療。96氟喹諾酮類本類的抗菌優(yōu)勢在革蘭陰性桿菌，具有強(qiáng)大抗菌活性。主要是抑制細(xì)菌DNA合成，發(fā)揮快速殺菌的作用。而耐藥機(jī)制為靶位改變、外膜孔蛋白缺失造成外膜通透性降低、以及細(xì)胞膜的主動泵出等。本類與內(nèi)酰胺酶抗生素聯(lián)合治療，呈相加作用者居多。97對產(chǎn)碳青霉烯類酶腸桿菌科的治療(英國指南)內(nèi)酰胺類：全耐藥，但可試用氨曲南、頭孢他啶、頭孢噻肟、替莫西林等。氨基苷類：全耐藥，產(chǎn)KPC肺克菌可試用慶大霉素，產(chǎn)KPC、VIM、IMP和OXA-48酶菌株，可試用異帕米星。多黏菌素(大劑量靜脈用，腎毒性大，不能用于肺炎)、替加環(huán)素(靜脈用，限于皮膚軟組織感染和復(fù)雜的

39、腹腔感染)、磷霉素(穿透性好，對生物膜中菌亦有活性，限用于慢性大腸菌尿路感染等)：體外最有效，但有局限性。98替加環(huán)素新的半合成甘氨酰環(huán)素，具有抗四環(huán)素耐藥革蘭陰性桿菌活性。且尚未發(fā)現(xiàn)與其他類型抗生素間有交叉耐藥現(xiàn)象。本品目前可用于治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染，包括血流感染(正式報道尚少)、肺炎和尿路感染。重癥患者的療效報道尚少！但已有零星耐藥報道(使用前或過程中出現(xiàn)耐藥)。99多重耐藥銅綠假單胞菌的抗菌治療100微生物學(xué)特點廣泛存在，生長的營養(yǎng)要求不高，對外界具有較強(qiáng)的抵抗力。條件致病菌，醫(yī)院感染的常見菌。天然抵抗多種抗生素，獲得性耐藥機(jī)制復(fù)雜、多樣。既可引起局部感染，也可發(fā)生嚴(yán)重的重要臟器

40、感染與敗血癥。101多重耐藥銅綠假單胞菌定義以下列八類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類：慶大、妥布、阿米卡星2.抗假單胞菌碳青霉烯類：亞胺、美羅、多尼3.抗假單胞菌頭孢菌素類：頭孢他啶、吡肟4.抗假單胞菌氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟5.抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑： 替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦6.單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南7.磷霉素8.多粘菌素類：粘菌素、多粘菌素B102多重耐藥銅綠假單胞菌定義MDR：上列8種中三類 (每類1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列8種中六類 (每類1種或1種以上)或六類以上藥物不敏感PDR：上列8種中所有代表性藥物均不敏感 引自中國感染控制雜志2011年5月第

41、3期236頁103治療原則以聯(lián)合治療為主(國外多個規(guī)范、指南均強(qiáng)調(diào))。通常是以敏感的內(nèi)酰胺類某一品種為基礎(chǔ)，聯(lián)用氨基苷類或氟喹諾酮類。劑量要足，治療方案規(guī)范，療程適當(dāng)稍長。慢性感染可試加阿奇霉素以抑制生物膜的形成，本品本身無抗銅綠假單胞菌作用！104怎么使用抗銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺類？氨曲南2g，IV,q6h哌拉西林3g，IV,q4h哌拉西林-他唑巴坦4.5g, IV,q4h(輸注4h)頭孢吡肟2g，IV,q12h頭孢他啶2g，IV,q8h多尼培南500mg，IV,q8h (輸注2-4h)亞胺培南/西司他丁500mg，IV,q6h美羅培南1g，IV,q8h105耐亞胺培南、美羅培南的銅綠假單胞菌感

42、染環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+妥布霉素等抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)+抗假單胞菌氨基苷類(妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)抗假單胞菌三代頭孢(如頭孢他啶) +抗假單胞菌氨基苷類氨曲南多尼培南+妥布霉素視藥敏結(jié)果及感染部位等選用106多耐鮑曼不動桿菌感染的臨床治療107多重耐藥不動桿菌定義以下列10類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類：慶大、妥布、阿米卡星、奈替米星2.抗假單胞菌碳青霉烯類：亞胺、美羅、多尼培南3.抗假單胞菌氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星4.抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑： 替卡西林/克拉維酸、 哌拉西林/他唑巴坦 108多重耐藥不動桿菌定義5.廣譜頭孢菌素類：頭孢噻肟、曲松、他啶、吡肟6.葉酸代謝抑

43、制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑7.單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南8.青霉素+酶抑制劑：氨芐西林/舒巴坦9.多粘菌素類：粘菌素、多粘菌素B10.四環(huán)素類：四環(huán)素、多西、米諾環(huán)素109多重耐藥不動桿菌定義MDR：上列10種中三類 (每類1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列10種中八類 (每類1種或1種以上)或八類以上藥物不敏感PDR：上列10種中所有代表性藥物均不敏感 引自中國感染控制雜志2011年5月第3期236頁1104163株鮑曼不動桿菌耐藥狀況我國CHINET，2009監(jiān)測資料哌拉西林 69.7%氨芐西林-舒巴坦 53.3%哌拉西林-他唑巴坦 63.8%頭孢哌酮-舒巴坦 26.3%替卡西林-克拉維

44、酸 73.4%頭孢噻肟 68.5%頭孢他啶 61.1%頭孢曲松 77.5%1114163株鮑曼不動桿菌耐藥狀況我國CHINET，2009監(jiān)測資料頭孢吡肟 62.2%亞胺培南 54.8%美羅培南 57.2%阿米卡星 53.8%慶大霉素 53.6%環(huán)丙沙星 68.2%左氧氟沙星 62.1%SMZ-TMP 68.6%米諾環(huán)素 26.1%1124163株鮑曼不動桿菌耐藥狀況我國CHINET，2009監(jiān)測資料泛耐株占17.0%ICU的耐藥率高于各臨床科室，手術(shù)科室和非手術(shù)科室間無差別各醫(yī)院間差別不小，波動0%42.2% 中國感染與化療雜志2010-11，第10卷第6期，441-446113微生物學(xué)特點本菌屬型別多，不僅見于外界環(huán)境，也存在于牛奶、奶制品、禽肉、冰凍食品中人體帶菌率高，多定植在潮濕部位(主要是約翰森不動桿菌、洛菲不動桿菌和輻射不動桿菌)本菌無鞭毛，有莢膜在眾多型別中，引起感染，特別是醫(yī)院感染的主要是鮑曼不動桿菌114治療方案1.以亞胺培南或美羅培南為基礎(chǔ)，或聯(lián)用氨基苷類，或聯(lián)用氟喹諾酮類2.含舒巴坦的復(fù)方，如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等，或聯(lián)用氨基苷類或氟喹諾酮類3.不忘感染源的妥善隔離，醫(yī)護(hù)人員特別要遵守手衛(wèi)生原則115多耐鮑曼不動桿菌感染氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦多黏菌素E氟喹