2022年臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)-呼吸困難

1、臨床助理醫(yī)師學(xué)問點(diǎn)呼吸困難 呼吸困難（ dyspnea ）既是主觀癥狀,即患者感到呼吸費(fèi)勁或氣不夠用；又是客觀體征,表現(xiàn)為呼吸深度或頻率的轉(zhuǎn)變、節(jié)律不規(guī)章、幫助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動或端坐呼吸等；一、臨床思維的必要前提（一）病史詢問要點(diǎn) 1年齡、性別 如為兒童,要考慮呼吸道異物、支氣管哮喘和先天性心臟??；老年人考慮慢性堵塞性肺疾病、心力衰竭和腫瘤等；孕婦產(chǎn)后考慮羊水栓塞癥；2起病急緩 急性起病的見于呼吸道異物、張力性氣胸、大塊肺梗死、急性呼吸窘迫綜 合征（ ARDS）、左心衰、癔?。痪徛鸩≌?常見于心肺和胸膜的慢性病變；3誘發(fā)因素（1）勞動或活動后顯現(xiàn),常是心力衰竭的早期表現(xiàn),也見于肺功能不全者

2、；（2）猛烈咳嗽后顯現(xiàn)伴胸痛,應(yīng)除外氣胸；（3）長期臥床、手術(shù)后、連續(xù)性心房跳動、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者,突然顯現(xiàn)胸痛伴氣 急、呼吸困難,要留意肺栓塞或肺梗死；（4）吸入有害、有毒氣體及過多、過快輸血或輸液、登高后顯現(xiàn),要考慮急性肺水腫；（5）精神刺激后,要考慮癔病；4呼吸困難特點(diǎn)（1）吸氣性呼吸困難 見于喉水腫、喉異物、喉白喉、喉癌、咽后壁膿腫和氣管腫瘤等 大氣道狹窄；見于慢性支氣管炎、堵塞性肺氣腫和支氣管哮喘等四周氣道堵塞（2）呼氣性呼吸困難 或肺彈性減弱的疾??；（3）混合性呼吸困難 見于大量胸腔積液、氣胸、廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變,如支氣管肺炎、肺水腫和大片肺不張等；5相伴癥狀（1）伴有發(fā)熱者,應(yīng)考

3、慮肺部感染、胸膜炎和心包炎等；（2）伴有咳痰者,應(yīng)考慮慢性支氣管炎、肺炎和肺水腫等；（3）伴有胸痛者,應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等；（4）伴有咯血者,應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞等；6相關(guān)病史（1）氣管、支氣管和肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核和充滿 性肺間質(zhì)纖維化等,常以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)；（2）各種心血管病,如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包 積液、縮窄性心包炎、先天性心臟病等可引起呼吸困難；（3）嚴(yán)峻胸膜肥厚粘連、胸膜腫瘤、胸腔積液和氣胸等以及胸部外傷、胸廓畸形、硬皮 病、嚴(yán)峻肌無力、過度肥胖癥；（4）影響胸廓運(yùn)

4、動也可引起呼吸困難；（5）糖尿病或尿毒癥引起代謝性酸中毒是呼吸困難的重要緣由；（6）嚴(yán)峻感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃內(nèi)容物誤吸、急性重癥（壞死性）胰腺炎等患者顯現(xiàn)呼 吸困難,要小心 ARDS；（7）顱腦疾病 如腦炎、腦血管病變、腦腫瘤、腦外傷,可顯現(xiàn)呼吸困難；7職業(yè)和工作環(huán)境有無接觸化學(xué)毒物,如一氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽和苯胺等；有無 職業(yè)性接觸某些有機(jī)或無機(jī)物質(zhì),如矽塵、棉塵、霉草和蘑菇等；8是否接受某些診療措施（1）胸部放射治療者,要考慮放射性肺炎；（2）胸部手術(shù)后要考慮肺不張或肺部感染；（3）胸腔抽氣抽液后,要考慮氣胸或復(fù)張性肺水腫；（4）輸血、輸液過快、過量,要考慮肺水腫；（5）高濃度吸氧要考

5、慮氧中毒；（6）氣管插管者拔管后,要考慮喉部水腫；（7）用藥后發(fā)生要考慮藥物反應(yīng)引起喉水腫或哮喘發(fā)作；（二）體格檢查重點(diǎn) 端坐呼吸見于左心衰、重癥支氣管哮喘；向患側(cè)臥,常見于胸腔積液；縮 1體位姿勢 唇呼氣見于慢性堵塞性肺??；驚恐躁動,見于肺水腫；突然驚呼,見于肺梗死；捫胸,痛 苦表情,見于急性心肌梗死；2神志狀態(tài) 重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性腦病常顯現(xiàn)不同程度意識 障礙；3皮膚、黏膜有無皮下氣腫或貧血貌心、肺病變引起低氧血癥,常顯現(xiàn)發(fā)紺；亞硝酸鹽 中毒可引起腸源性發(fā)紺；一氧化碳中毒者,口唇呈櫻桃紅色；癔病就無發(fā)紺；4咽喉部有無膿腫、水腫或腫瘤等；5頸部有無頸淋巴結(jié)腫大、頸靜脈怒

6、張、甲狀腺腫大和氣管移位等；6胸廓有無畸形、不對稱或胸壁壓痛、靜脈曲張；7肺部有無胸腹沖突呼吸或兩側(cè)呼吸運(yùn)動不對稱,有無叩診濁音或鼓音,有無干濕啰 音,有無反常呼吸音；呼吸深慢,見于糖尿病或尿毒癥酸中毒；呼吸表淺,見于肺氣腫、呼吸肌麻痹或冷靜劑過量；潮式呼吸,見于麻醉藥或安眠藥過量以及腦動脈硬化或顱內(nèi)壓 增高等；8心臟血管有無心界擴(kuò)大、心音反常,如奔馬律和病理性雜音等,血壓是否反常；9腹部大量腹腔積液、腹部脹氣、腹腔龐大腫瘤（如卵巢囊腫）吸困難；、妊娠后期,均可引起呼10神經(jīng)系統(tǒng)有無腦膜刺激征、偏癱、病理反射,肌張力、肌力和腱反射是否正常；（三）試驗(yàn)室及幫助檢查1必需要做的檢查血和尿常規(guī)、胸部

7、x 線檢查（胸透、胸片） 、血?dú)夥治?、心屯圖；2應(yīng)挑選做的檢查,（1）疑為貧血,應(yīng)測血常規(guī)；（2）疑為呼吸衰竭,應(yīng)測動脈血?dú)?；?）疑為糖尿病酮癥,應(yīng)測尿糖、血糖、血酮體和動脈血?dú)猓唬?）疑為腎功能衰竭,應(yīng)測尿常規(guī)、血清肌酐、尿素氮；（5）疑為心臟病,應(yīng)做心電圖、超聲心動圖、測靜脈壓,必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查等；（5）疑為肺部病變,應(yīng)做肺功能檢查、胸部（7）疑為毒物引起,應(yīng)測血清毒物濃度；CT和纖維支氣管鏡等；（8）疑為顱腦病變,應(yīng)做腦 CT、MRI、腦脊液檢查等；二、思維程序 第一步 是否精神性呼吸困難 由于焦慮、緊急和懼怕等因素,顯現(xiàn)呼吸淺速、過度通氣和呼吸性堿中毒,可伴有胸痛和 手足搐搦；女

8、性多見,以往可有類似發(fā)作,無器質(zhì)性病變；呼吸快慢和深淺不規(guī)章,可有 嘆息樣呼吸,入睡后呼吸轉(zhuǎn)為正常；其次步 呼吸困難起源于何種緣由 有嚴(yán)峻貧血、休克或大出血,應(yīng)考慮血源性呼吸困難；有糖尿病或慢性腎炎史,血清生化 檢查有相應(yīng)轉(zhuǎn)變,血?dú)夥治鰹榇x性酸中毒,應(yīng)考慮酸中毒引起的呼吸困難；有毒物接觸史或血清毒物濃度增高者,應(yīng)考慮中毒性呼吸困難；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或腦脊液有異 常者,應(yīng)考慮神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸困難；肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難是最常見 的病因,應(yīng)加以鑒別；心源性呼吸困難多有心血管病史,查體心臟擴(kuò)大、心臟雜音或奔馬 律等, X 線檢查心影擴(kuò)大或肺水腫,超聲心動圖檢查心臟擴(kuò)大、室壁增厚或

9、肺動脈壓增高 等,靜脈壓可增高,右心導(dǎo)管顯示肺毛細(xì)血管楔壓增高,強(qiáng)心和利尿劑一般有效；肺源性 呼吸困難常有呼吸系統(tǒng)癥狀,如咳嗽、咳痰或氣喘,常有慢性呼吸疾病史或吸煙史,x 線 胸片可發(fā)覺反常,肺功能或動脈血?dú)庖步?jīng)常反常；此外,腹部或橫膈病變影響呼吸運(yùn)動也可引起呼吸困難；第三步 如何處理 1明確病因,積極治療基礎(chǔ)病變；2呼吸器官本身病變,應(yīng)針對不同病因,實(shí)行清除氣道異物、抗感染、解痙、平喘、吸氧、胸腔抽氣、抽液等措施；發(fā)生呼吸衰竭者,必要時(shí)行氣管插管或切開,并進(jìn)行機(jī)械 通 氣治療；3心源性呼吸困難,應(yīng)實(shí)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療；4中毒性呼吸困難,盡量挑選相應(yīng)解毒劑,必要時(shí)行透析治療,清除毒

10、物；三、常見引起呼吸困難的疾病的特點(diǎn)；（一）支氣管哮喘 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽,嚴(yán)峻時(shí)可 有強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰；（二）呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭是由于各種緣由引起肺通氣和換氣功能障礙,導(dǎo)致低氧或 伴有二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；呼吸困難只是呼 吸衰竭的臨床表現(xiàn)之一；如Pa0260mmHg,或者伴有PaC0250mmHg,即可診斷呼吸衰竭；呼吸衰竭是慢性呼吸困難中最常見的緣由之一；臨床上依據(jù)以下特點(diǎn)可診斷：有慢性肺、支氣管、肺血管或者胸廓畸形的病史；有氣促、發(fā)紺或呼吸幫助肌參加呼吸運(yùn)動的臨床表現(xiàn)；靜息狀態(tài)、呼吸空

11、氣的情形下（三）氣胸Pa0260mmHg,伴有 PaC0250mmHg,可以確診；1閉合性氣胸 依據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度,輕者可無癥狀表現(xiàn),重者有明顯呼吸困 難；2開放性氣胸 傷員顯現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張；3張力性氣胸 表現(xiàn)為嚴(yán)峻或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺；氣 管明顯移向健側(cè),頸靜脈怒張,多有皮下氣腫；（四）左心衰竭 左心衰最早顯現(xiàn)的是勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱心源性 哮喘,其發(fā)生與睡眠平臥血液重新安排使肺血流量增加,夜間迷走神經(jīng)張力增加,小支氣 管收縮,橫膈高位,肺活量削減等因素有關(guān)；為了減輕呼吸困難常實(shí)行的半坐位或坐位即 端坐呼吸,

12、左心衰呼吸困難最嚴(yán)峻的形式是急性肺水腫；（五）急性中毒 急性中毒一般是指短時(shí)間內(nèi)接觸較大量毒物,快速作用于人體后發(fā)生病 變,引起癥狀,嚴(yán)峻者可導(dǎo)致死亡；一般表現(xiàn)起病急、埋伏期短,如在高濃度硫化氫環(huán)境 下,可顯現(xiàn)“ 閃電樣” 死亡；起病的快慢與毒物的毒性、接觸毒物的劑量、個(gè)人的防護(hù)、生產(chǎn)場所通風(fēng)狀況等因素有關(guān)；不同毒物有不同的靶器官,如急性苯中毒主要損害中樞神 經(jīng)系統(tǒng),輕度中毒表現(xiàn)興奮或醉酒態(tài)、欣快感、步態(tài)蹣跚；而重度中毒時(shí)表現(xiàn)譫妄、昏 迷、抽搐；也有些毒物可作用于如干靶器官,如急性鉛中毒除表現(xiàn)猛烈頭痛、嘔吐、抽 搐、譫妄、昏迷等中毒性腦病征象外,也可顯現(xiàn)鉛絞痛、貧血等多系統(tǒng)損害；因此不同毒 物

13、所致急性中毒臨床表現(xiàn)不一,但常以某一系統(tǒng)或器官的病變較為突出；人體是一整體；毒物對某一系統(tǒng)的作用,必定會引起全身反應(yīng),因此臨床上必需用整體觀來分析中毒全過 程,才能明白毒物對人體的總的損害；（六）重癥肺炎 特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)勁,呼吸頻率增快、變淺,常伴有呼吸音減弱 或消逝,可有病理性呼吸音；（七）新生兒肺炎產(chǎn)前感染的肺炎發(fā)病多在誕生后37 天；癥狀常不典型,胎齡愈小癥狀愈不典型,體溫正常者約占一半以上,其余就體溫不穩(wěn),嚴(yán)峻的病兒或早產(chǎn)兒體溫常 不高；癥狀多為非特點(diǎn)性表現(xiàn),如拒食、嗜睡或激惹,面色差、體重不增,多無咳嗽,不 久漸顯現(xiàn)氣促、鼻翼扇動、呻吟、吸氣時(shí)軟組織凹陷,心率增快；早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫 停,肺部體征有呼吸音增強(qiáng)或減低,伴干性或濕性啰音,但也可能完全陰性；（八） COPD 慢性支氣管炎和堵塞性肺氣腫：慢性支氣管炎一般無呼吸困難,疾病進(jìn)展到 堵塞性肺氣腫后患者會顯現(xiàn)勞力性呼吸困難；臨床特點(diǎn)是：有慢性咳嗽、咳痰的病史,慢性咳嗽、咳痰每年連續(xù)3 個(gè)月,連續(xù)2 年以上,排除其他心、肺疾病,可診斷慢性支氣管炎；