crrt兒科應(yīng)用與管理教學(xué)課件

1、第1頁，共137頁。連續(xù)血液凈化技術(shù)在兒童危重癥的應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陸國平第2頁，共137頁。概念模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害。采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能 近年被認(rèn)為是急救醫(yī)學(xué)治療最重要進(jìn)展第3頁，共137頁。 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) In

2、ulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“ 小份子”“ 中份子”“ 大份子”份子量 (大小)Inflammatory med

3、ia第4頁，共137頁。溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對流吸附500 500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器第5頁，共137頁。清除率、分子大小、液體流速第6頁，共137頁。CRRT 優(yōu)點(diǎn) 血液動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高有利于ARF恢復(fù)生物相容性好清除炎癥介質(zhì)提供充分營養(yǎng)支持維持水、電解質(zhì)平衡緩慢、溫和連續(xù)進(jìn)行清除大量廢物與水分血液動力學(xué)不穩(wěn)定、嬰幼兒耐受危重病癥救治贏得機(jī)會和時間第7頁，共137頁。CBP兒童臨床應(yīng)用（以下所指兒童均強(qiáng)調(diào)嬰幼兒） 第8頁，共137頁。CBP治療

4、目標(biāo)控制氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，保持液體平衡，降低并發(fā)癥降低全身炎癥反應(yīng)綜合征提供營養(yǎng)和液體治療通道第9頁，共137頁。緩慢連續(xù)超濾SCU/SCUF 連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH/HVHF 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF 血漿置換TPE血液灌流技術(shù)PA/HP人工肝CRRT+TPE+HP+PAHigh cut off/high flux/hybrid CRRT 兒童可開展CRRT 技術(shù)第10頁，共137頁。兒童尚不能開展的CRRT 技術(shù)連續(xù)高通量血液透析CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA 雙重血漿濾過交換DFPP血漿吸附PA人工肝膽紅素吸附、PA第11頁，共

5、137頁。模式選擇CVVHD：單純性急、慢性腎功能衰竭主要解決清楚體內(nèi)代謝產(chǎn)物，維持水電解質(zhì)平衡，小分子中毒CVVHDF、HVHF：存在高分解代謝、MODS伴腎功能衰竭需同時清除體內(nèi)小分子和大分子CVVH、HVHF、CVVHDF、CHFD和CPFA：SIRS如膿毒癥、心肺復(fù)蘇術(shù)后、嚴(yán)重復(fù)合傷TPE：中毒、嚴(yán)重SIRS、人工肝第12頁，共137頁。該技術(shù)在兒童PICU屬于新興技術(shù)部分單位仍然認(rèn)為需要腎臟科完成設(shè)備采購困難設(shè)備和耗材在國內(nèi)的供應(yīng)嚴(yán)重受限在新生兒開展的擔(dān)憂和經(jīng)驗(yàn)不足影響國內(nèi)兒童開展的主要因素第13頁，共137頁。膜面積不超過患兒體表面積，膜面積：0.1m2 3kg (新生兒)0.2-

6、0.3m2 20 kg 兒童濾器容積/面積第14頁，共137頁。兒童濾器/管路體外總?cè)萘拷饘殻↘it）PRISMA-PAN費(fèi)森尤斯Fresenius聚砜膜(+40ml管路)可樂麗/旭化成型號M100M60M10AV pedAV 400sAV 600sPE-02KPE-89PEPE-05HF400容量ml120906070100100549972適合15kg以上5kg以上新生兒新生兒5kg以上15kg以上新生兒5kg以上5kg以上備注有膜有膜無膜有膜有膜有膜CRRT第15頁，共137頁。危重癥兒童適應(yīng)征-腎臟第16頁，共137頁。急性腎衰：血液動力學(xué)不穩(wěn)定 (如心臟手術(shù)后)容量負(fù)荷過重腦水腫高分

7、解代謝（BUN25mg/dl.d）酸中毒MSOF肝移植后RIFLE：II期以上危重癥兒童適應(yīng)征-腎臟第17頁，共137頁。危重癥兒童指征（時機(jī)）Bock KR.Curr Opin Pediatr. 2019.17(3):368371 非阻塞性少尿(200ml/12h)或無尿；嚴(yán)重酸中毒(pH30mmolL)；高鉀血癥(K+6.5mmolL)；尿毒癥腦病、心包炎、神經(jīng)病、肌病等終末尿毒癥器官受累；無法控制的高熱(t39.5)，進(jìn)展性無法控制的鈉失衡；利尿無效的明顯臟器水腫；藥物過量；凝血功能紊亂需要快速大劑量血制品治療者。第18頁，共137頁。文獻(xiàn)報道在AKI 1期或2期即行CRRT可改善預(yù)后，

8、而在AKI 3期則對改善預(yù)后幫助不大。 RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在連續(xù)性腎臟替代治療治療急性腎衰竭中的應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)雜志20092019年3月發(fā)布KDIGO（Kidney Disease Improve Globe Outcome）急性腎損傷臨床實(shí)用指南（Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）推薦在RIFLE損傷階段或AKIN2期開始CRRT治療。 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2019

9、腎科時機(jī)AKI第19頁，共137頁。目前公認(rèn)的指征包括： 嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫傾向； 高鉀血癥(K+6.5mmolL)； 血尿素氮28.6mmolL或血清肌酐530umolL ； 嚴(yán)重酸中毒(HCO312mmol/l或pH160mmol/L）是死亡率增加的獨(dú)立危險因素 Hypernatremia in the neurologic intensive are unit :how high is too highJ.J Crit Care 2019高鈉血癥第44頁，共137頁?？焖偌m正導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。推薦緩慢降低血鈉水平，糾正速度以1-2mmol/L/h ，

10、每天糾正不應(yīng)超過12mmol/L。Hypernammia【J】. N Engl J Med 2000CRRT的優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和時機(jī)無統(tǒng)一，建議常規(guī)治療無效，有條件可應(yīng)用高鈉血癥第45頁，共137頁。間隙性血液透析缺點(diǎn)CRRT優(yōu)點(diǎn)：保持有效的腦灌注壓，等滲性脫水有利于腦內(nèi)血液循環(huán)和減輕腦水腫?？煽刂苹颊唧w溫下降，降低機(jī)體代謝率腦水腫第46頁，共137頁。目前公認(rèn)的適應(yīng)證有: 1. 血藥質(zhì)量濃度達(dá)到或超過致死量; 2. 二種以上藥物中毒; 3. 出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫或病情進(jìn)行性惡化;4. 機(jī)體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全; 5. 血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除; 6. 毒物

11、對內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)(甲醇、乙二醇、百草枯等) 。血液凈化技術(shù)在小兒急性中毒中的應(yīng)用實(shí)用兒科臨床雜志2019Dialysis and hemoperfusion in poisoning J . Adv Ren Replace Ther, 2019中毒第47頁，共137頁。藥物或毒物中毒3 h內(nèi)行血液凈化療法效果最佳。一般在中毒后24h內(nèi),只要患者就診時生命體征仍存在,積極選擇血液凈化治療,大部分患者仍可望救治成活。對毒性大、預(yù)后差的毒物中毒,若已錯過洗胃的最佳時機(jī),且沒有特殊解毒劑可用時,應(yīng)早期積極采取血液凈化療法。中毒第48頁，共137頁。 模式：血液透析(HD ) 血液濾過

12、(HF) 血液灌流術(shù)(HP) 血液置換和血漿置換( PE)中毒第49頁，共137頁。 以上是藥物血液凈化的排出比例 ，而非整體的清除情況第50頁，共137頁。HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最好 , 對有機(jī)磷農(nóng)藥、除草劑中毒的療效次之 , 對滅鼠藥療效較差（組織分布和結(jié)合）HP對神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好 , 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過 HD, 此類中毒患者應(yīng)首選 HP第51頁，共137頁。對百草枯中毒的治療, 主張應(yīng)盡早進(jìn)行 HP，但效果尚有不確切HP能夠有效清除毒鼠強(qiáng)中毒患者體內(nèi)的毒物, 且較大制劑炭腎清除毒物作用好HP最大的缺點(diǎn)是不能維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡 , 必要時應(yīng)聯(lián)合運(yùn)

13、用 HD治療，尤其適于混合性藥物中毒、中毒致急性腎衰竭第52頁，共137頁。PE主要用于清除蛋白結(jié)合率高( 60% ) ，用其他血液凈化方法效果不佳的毒物的清除1 迅速清除血漿中的毒物或藥物 2 非特異性地清除炎性遞質(zhì)3 補(bǔ)充正常的血漿成分、增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能等第53頁，共137頁。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 PE不僅可以有效地清除毒物 , 而且可以輸入含有較豐富活性的膽堿酯酶 (CHE) 對同時伴肝功能衰竭者可有效清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物, 故也用于肝功能衰竭的搶救特別是有明顯溶血及高鐵血紅蛋 白血癥時( 如氯酸鈉中毒)時可考慮全血置換第54頁，共137頁。單純 HF很少用于急性中毒的治療可聯(lián)合用于鐵中毒

14、(和去鐵胺合用 )、鉛中毒 (與 EDTA合用 ) 及地高辛、百草枯、萬古霉素、抗組胺類藥物、甲醛溶液等中毒的治療第55頁，共137頁。序貫性血液凈化排毒 連續(xù)性腎替代治療 (CRRT)HD/HP/PECRRT第56頁，共137頁。 CRRT與HD的區(qū)別 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) CRRT 更具有生理過程 清除毒素效率低 累計(jì)清除率高 治療時間長 血流動力學(xué)耐受性好 出血危險性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 可清除炎癥介質(zhì) 低體溫、低磷 HD 應(yīng)用簡單 血流動力學(xué)耐受性差 清除毒素效率高 內(nèi)環(huán)境波動較大 超濾受限 第57頁，共137頁。一般認(rèn)為：急性重度中毒，如HD可耐受，首選HD合并液體儲留或內(nèi)環(huán)境不

15、穩(wěn)定，可選CRRTCRRT通?？勺鳛镠D的序貫治療第58頁，共137頁。一般認(rèn)為：百草枯早期HP（12h內(nèi)）可能有效毒蘑菇可疑含蠅蕈毒素/吞服24小時內(nèi) /無HP禁忌-應(yīng)行HP，可能有效第59頁，共137頁。蠅蕈毒素是一種細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的抑制劑，能直接作用于細(xì)胞核，抑制RNA聚合酶，并能顯著減少肝糖元而導(dǎo)致肝細(xì)胞迅速壞死有關(guān) （3-4days）吞服含蠅蕈毒素毒蘑菇后24內(nèi)血漿中蠅蕈毒素已明顯下降，36h內(nèi)可呈陰性超過24-48h，HP、PE均無效第60頁，共137頁。 療效可能不佳：氰化物中毒有機(jī)磷中毒中毒第61頁，共137頁。血漿置換治療機(jī)制:迅速清除血漿中的致病因子（如致病抗原，大量自身抗

16、體，循環(huán)免疫復(fù)合物等）使免疫損傷得到抑制。治療難治性免疫風(fēng)濕性疾病的重要手段。結(jié)締組織病 第62頁，共137頁。有學(xué)者認(rèn)為血漿置換的適應(yīng)證主要分為3類: 1. 疾病診斷一旦明確應(yīng)立即進(jìn)行治療,如GBS、冷球蛋白血癥、血栓性血小板減少性紫癜/ 溶血性尿毒綜合征、家族性高膽固醇血癥。 2. 在常規(guī)治療無效時應(yīng)盡快考慮血漿置換治療,如多發(fā)性硬化、大皰型/ 普通天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急進(jìn)性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、雷諾病移植后排異等。 3. 臨床可能有效,但需要大樣本驗(yàn)證的疾病,如擴(kuò)張性心肌病、血友病、慢性肝衰竭、甲亢危像血漿置換療法在兒童危重病中的應(yīng)用實(shí)用兒科臨床雜志2019結(jié)締組織病 第63頁

17、，共137頁。格林巴利綜合征(GBS)和多發(fā)性硬化(MS)是神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性脫髓鞘疾病, 重癥者可出現(xiàn)肢體完全癱瘓及后組腦神經(jīng)和呼吸肌麻痹。PE可清除血漿中各種致神經(jīng)髓鞘毒性物質(zhì),包括髓鞘毒性抗體、抗原-免疫球蛋白的免疫復(fù)合物、炎性細(xì)胞因子、補(bǔ)體等,越早、越多清除，臨床癥狀改善越明顯。PE只是清除已產(chǎn)生的致病因子, 故宜聯(lián)合激素及其他免疫調(diào)節(jié)治療神經(jīng)脫髓鞘病變第64頁，共137頁。第65頁，共137頁。早期預(yù)防性治療？觀點(diǎn)：不要等到器官衰竭了再考慮及早降低抗炎-致炎因子水平標(biāo)準(zhǔn)治療？第66頁，共137頁。治療時間持續(xù)24-72h（存在爭議，部分論文IL-10升高，出現(xiàn)CARS）間斷血液凈化：

18、8-12小時，或采用PHVHF考慮輸注血制品、抗生素等病兒休息換膜：AN69危重病例6-8小時飽和吸附 （中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會：3小時）第67頁，共137頁。無絕對禁忌癥，一下情況應(yīng)慎重?zé)o法提供或建立合適的血管通路無法獲得合適于小嬰兒的濾器嚴(yán)重的凝血功能障礙及活動性出血，特別是顱內(nèi)出血惡性腫瘤等疾病的終末期禁忌癥第68頁，共137頁。目前：文獻(xiàn)報道大都為回顧性研究或回顧性隊(duì)列研究；關(guān)于CRRT治療的時機(jī)、模式、劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其在兒科危重癥領(lǐng)域。困難：前瞻性、隨機(jī)對照研究臨床開展存在諸多限制。展望：國外已開展大型多中心對照研究，有望在未來提供更充分的數(shù)據(jù)。爭議第69頁，共137頁。目前

19、數(shù)據(jù)均顯示在足夠熟練掌握技術(shù)知識及操作方法的前提下，對各年齡段兒科危重癥患兒開展CRRT，仍然是安全、有效的。Continuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2019因此兒童CRRT操作規(guī)范化管理尤為重要。爭議第70頁，共137頁。病人整體管理細(xì)節(jié)管理是成功的關(guān)鍵第71頁，共137頁。 Safety Accuracy Flexibility Easy OperationOptimal Designed for Continuous RRT第72頁，共137頁。CRRT規(guī)范化的必要性國際上成人作為常規(guī)，但兒童領(lǐng)域也

20、處于探索之中全國主要兒童醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院兒科逐步推廣開展適應(yīng)癥、應(yīng)用時機(jī)、技術(shù)要素存在爭論第73頁，共137頁。CRRT規(guī)范化CRRT的適應(yīng)癥和禁忌癥CRRT的指征（時機(jī)）與時長CRRT設(shè)備與耗材要求CRRT的模式選擇與參數(shù)控制CRRT的管理：置管、血流動力學(xué)、置換液與內(nèi)環(huán)境、前后稀釋，抗凝、控溫、監(jiān)護(hù)第74頁，共137頁。細(xì)節(jié)管理是成功的關(guān)鍵CRRT管理小組（Team）CRRT-flowchartCRRT的有效性、充分性判斷CRRT的并發(fā)癥觀察與處理兒童CRRT管理第75頁，共137頁。血管導(dǎo)管：不能單純追求粗管，吸壁3 years 9-11.5 F Double lumen兒童置管第76

21、頁，共137頁。ICU中血液凈化的應(yīng)用指南_中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會首選股靜脈鎖骨下靜脈：CRBI幾率小，但管路易受壓，血栓風(fēng)險高，不易止血頸內(nèi)靜脈：易建立，CRBI發(fā)生幾率較高股靜脈：易穿刺，易固定，易止血，CRBI不高于其他深靜脈置管第77頁，共137頁。置管操作部位：可選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管。 超聲引導(dǎo)：在B超引導(dǎo)下穿刺，國外兒科ICU文獻(xiàn)超聲引導(dǎo)下深靜脈置管技術(shù)可減少急性期機(jī)械性并發(fā)癥，提高一次性置管成功率，從而減少由于反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部血腫形成，同時減少血腫相關(guān)繼發(fā)感染的發(fā)生率。 Ultrasound-guided central venous catheter plac

22、ement decreases complications and decreases placement attempts compared with the technique in patients in a pediatric intensive care unit Crit Care Med 2009第78頁，共137頁。導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管使用前的護(hù)理: 1.常規(guī)消毒 2.抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊 3.生理鹽水反復(fù)沖洗 封管方法:正確的肝素正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在。 A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液 B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素鹽水第79頁，

23、共137頁。導(dǎo)管感染控制導(dǎo)管相關(guān)感染是中心靜脈血液凈化的主要并發(fā)癥之一 。嚴(yán)格無菌原則管路的護(hù)理是關(guān)鍵：固定方法：穿刺口用敷貼，外加無菌敷料，換藥1次/日導(dǎo)管口不要長時間暴露，減少導(dǎo)管開放次數(shù)置管時操作者戴口罩使用一次性導(dǎo)管小帽每次使用前用安爾碘消毒第80頁，共137頁。通暢的導(dǎo)管是CRRT順利進(jìn)行的先決條件： 根據(jù)體重選擇合適的導(dǎo)管和深靜脈 恰當(dāng)?shù)墓苈贩夤芘c沖洗 合適的管路固定 嚴(yán)格的無菌操作和護(hù)理導(dǎo)管管理第81頁，共137頁。兒童濾器/管路的選擇金寶（Kit）PRISMA-PAN費(fèi)森尤斯Fresenius聚砜膜(+40ml管路)可樂麗/旭化成型號M100M60M10AV pedAV 400

24、sAV 600sPE-02KPE-89PEPE-05HF400容量ml120906070100100549972適合15kg以上5kg以上新生兒新生兒5kg以上15kg以上新生兒5kg以上5kg以上體外總?cè)萘康?2頁，共137頁。New Paediatric Dialyser Holder濾器容量：18ml，膜面積0.2m2血漿置換：20ml，膜面積0.3m2管路容積：54ml2019年7月可獲得費(fèi)森尤斯Fresenius國產(chǎn)：旭化成濾器容量：25ml，膜面積0.2m2血漿置換：無管路容積：40ml可獲得第83頁，共137頁。模式選擇CVVH 血液濾過，模擬腎臟功能，實(shí)施過程中血 流動力學(xué)穩(wěn)定

25、。CVVHDF 持續(xù)血液透析濾過，集血液透析與血液濾 過優(yōu)點(diǎn)為一身。HVHF 高容量血液濾過，超濾率達(dá)35ml/(kg.h) 仍存在眾多爭論P(yáng)E 血漿置換，棄去與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物的血 漿及血漿中大分子炎性細(xì)胞因子CPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附第84頁，共137頁。CVVHDF/HVHF首選：清除中大小分子，D/F可調(diào)節(jié)聚丙烯腈膜具有6-8h吸附飽和作用HVHF的應(yīng)用，可以試用PE廣泛：主要用于免疫性疾病、HUS、人工肝（主要部分）、中毒等HP在中毒時首選模式選擇第85頁，共137頁。治療劑量小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)第86頁，共137頁。目前國內(nèi)供應(yīng)的部分兒科CR

26、RT用濾膜規(guī)格第87頁，共137頁。目前國內(nèi)供應(yīng)的部分兒科CRRT血流量體外容量容量備注新生兒10-20ml10%血容量或加用膠體/全血嬰幼兒20-40ml20kg75-100ml（3-5ml/kg）第88頁，共137頁。Treatment FormBlood Flow(ml/min)Replacement Flow(ml/hour)Dialysate Flow(ml/hour)Patient *Weight Lost(ml/hour)Common Treatment Time(hour)Treatment FrequencyMachine TypeSCUFage20-40ml/kg1-3CR

27、RTCVVH age25ml/kg40-50ml/kg0-5ml/kg24ContinuousCRRTHVHF age50-100ml/kg0-5ml/kg24ContinuousCRRTCVVHDage40-50ml/kg0-5ml/kg24ContinuousCRRTTPE age總量/2-3h2-3HP age2-3PHVHF age85ml6h;35ml18/kg24ContinuousDCRRTage8-16intermittentCVVHDFage25ml/kg25-50ml/kg0-5ml/kg24ContinuousCRRT第89頁，共137頁。目前國內(nèi)供應(yīng)的部分兒科CRRT抗

28、凝抗凝BolusContinuous備注推薦對象ACT/APTT預(yù)沖肝素5000-35000 u/L低分子肝素20mg/lH或(40-300mg/L)常規(guī)肝素化50-100u/kg15-20u/kg.h凝血功能正常180-220/60-80sec低分子肝素40-100u/kg5-10u/kg.hX a無肝素化肝素預(yù)沖030min-60min生理鹽水洗膜凝血功能障礙，低凝枸櫞酸肝素化4%枸櫞酸以 170 ml/hr （3ml/min/100ml） 2-3 mmol/hr 凝血功能障礙，低凝膜后Ca0.3mmol/L，全血1.0-1.2mmol/L 第90頁，共137頁。我院常用抗生素劑量調(diào)整藥物

29、常用劑量腎衰竭劑量小劑量CRRT1500 mL/m2/h大劑量CRRT環(huán)丙沙星5-10mg/kg q12h2.5-5mg/kg q12h2.5-5mg/kg q12h3.75-5mg/kg q12h左氧氟沙星500mg q24h250mg q24h500mg 首劑，250mg q24h莫西沙星400mg q24h(不需要調(diào)整劑量)頭孢曲松50-100mg/kg q24h50mg/kg q24h50mg/kg q24h50-100mg/kg q24h頭孢噻肟（他定、匹肟、唑啉、氨曲南)50mg/kg q8-12h25-50mg/kgq12-18h25-50mg/kgq12-18h25-50mg/

30、kgq12美平20mg/kg q8h10-20mg/kg q12h10-20mg/kg q12h20-40mg/kg q12h泰能33mg/kg q8h20mg/kg q12h15-20mg/kg q12h20-25mg/kg q8-12h第91頁，共137頁。我院常用抗生素劑量調(diào)整藥物常用劑量腎衰竭劑量小劑量CRRT1500 mL/m2/h大劑量CRRT萬古霉素15-20mg/kgq12hN/A15-20mg/kg 首劑，15-20mg/kg q24-48h利奈唑胺10mg/kg q8h10mg/kg q8h(不調(diào)整劑量）特治星100mg/kg q8h70mg/kg q8h70mg/kg q

31、8h70-100mg/kg q8h阿米卡星10mg/kg q24hN/A10mg/kg 首劑，7.5mg/kg q24-48h氟康唑7-10mg/kg q24h3.5-5mg/kg q24h7-10mg/kg q24h7-10mg/kg q24h伏立康唑7mg/kg q12h4mg/kg q12hpo,Scr50ml/min7mg/kg q12h po7mg/kg q12h po兩性霉素脂質(zhì)體3-5mg/kg q24h3-5mg/kg q24h(不用調(diào)整劑量）阿昔洛韋5mg/kg q8h5mg/kg q12-24h5-7.5mg/kg q24h5-7.5mg/kg q24h第92頁，共137頁

32、。目前國內(nèi)供應(yīng)的部分兒科CRRT置管導(dǎo)管6m單腔（1618G）右頸內(nèi)+股靜脈6m-1y6.5-7.5F右頸內(nèi)，股靜脈3y11F右頸內(nèi)，股靜脈6y14F右頸內(nèi)，股靜脈第93頁，共137頁。目前國內(nèi)供應(yīng)的部分兒科CRRT用濾膜規(guī)格置換液配方port配方低鉀血癥10ml/L高鉀血癥3ml/L正常鉀5ml/L低鈉血癥高5-15mmol/L下降速度：0.5mmol/L.h高鈉血癥低5-15mmol/L下降速度：0.5mmol/L.h第94頁，共137頁。CRRT劑量選擇存在爭議極低容量血液濾過 100mL/(kg.h)第95頁，共137頁。2019年Honore在總結(jié)最新研究的基礎(chǔ)上推薦CBP治療膿毒性

33、AKI特別是膿毒性休克合并AKI時，采用純CVVH模式，前置換,治療劑量為35 ml/（kgh） New Insights Regarding Rationale, Therapeutic Target and Dose of Hemofiltration and Hybrid Therapies in Septic Acute Kidney Injury. Blood Purif ,2019 Sutherland則仍為大于20-25 ml/（kgh）未必會更有益Continuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2

34、019 CRRT劑量選擇第96頁，共137頁。前、后稀方式前稀優(yōu)點(diǎn):清除效減/易凝，抗凝劑用量小后稀優(yōu)點(diǎn):清除效佳/不易凝HCT35%建議用前稀方式，但決定于所用機(jī)型；HCT45%不采用后稀方式后稀方式尤其前后稀聯(lián)合方式是兒科正在推薦的方式，1/3前稀，2/3后稀第97頁，共137頁。第98頁，共137頁。第99頁，共137頁。前、后稀方式單純提高超濾，加重血液濃縮，降低膜通透性，S下降，故后稀釋模式清除率有封頂效應(yīng)。前稀釋可避免血液濃縮，濾出溶質(zhì)下降，同等量置換液前稀釋比后稀釋降低，但同樣血流增加到一定速度，清除率達(dá)到平臺第100頁，共137頁。管路預(yù)充1000ml：普通肝素1/2-1支（1

35、00mg）浸泡15-20min危重兒童/休克和嬰幼兒管路沖洗：血漿、萬汶、白蛋白、稀釋紅細(xì)胞至200ml；生理鹽水注意管路體外肝素的量第101頁，共137頁。凝血控制首次抗凝計(jì)算首劑前先測定ACT（正常70-110sec）或APTT30-50-100u/kg推注，轉(zhuǎn)流前再測定一次大于110sec，按10u/kg延長30sec計(jì)算控制在170-220sec（APTT 100-140sec）無肝素化時適當(dāng)加大流速第102頁，共137頁。凝血控制無肝素化：0.5-1h，50-100ml生理鹽水沖洗，膜要求相對較高（AN69）局部肝素化 肝素：魚精蛋白0.75-1.5:1. 枸櫞酸鈉+鈣劑低分子肝素化

36、：40-100u/kg，維持量5-10u/kg.h枸櫞酸三鈉抗凝：費(fèi)森、金寶、可樂麗，金寶不能與血流變化聯(lián)動，可樂麗只有CVVHDF可用第103頁，共137頁。凝血控制轉(zhuǎn)流中凝血控制正常凝血狀態(tài)，無嚴(yán)重SIRS：按5-15u/kg.h調(diào)整嚴(yán)重SIRS/膿毒癥：極易波動低于160sec（即使1次），濾器常凝血控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）少數(shù)病例ACT穩(wěn)定維持在170-300sec但發(fā)生難以解釋的顱內(nèi)出血，可能與血管損傷、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）有關(guān)第104頁，共137頁。透析液與置換液配置透析液BATEX液，可根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整K濃度置換液采用Ports方案（碳酸氫鹽

37、）：高鉀：1-2ml/L（1.5-3mmol/L）正常：3ml/L （4mmol/L）低鉀：5-6ml/L （6-8mmol/L）(正在研究)高血糖及代謝性酸中毒，尤其腹透液作為置換液第105頁，共137頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目的：防止病兒自行拔除導(dǎo)管，防止因躁動導(dǎo)致的導(dǎo)管扭曲、打折等引起的轉(zhuǎn)流不暢。應(yīng)在鎮(zhèn)靜開始時就明確所需鎮(zhèn)靜水平，安靜入睡，又容易被喚醒。選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：起效快、對呼吸循環(huán)抑制最小、停藥后能迅速恢復(fù)等。定時、系統(tǒng)地評估鎮(zhèn)靜程度，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量。第106頁，共137頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理常用藥物：苯二氮卓類：咪唑安定鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘阿片類：芬太尼鎮(zhèn)痛丙泊酚其他：右美托咪啶

38、只有在其他治療嘗試都無效后，才選用肌松劑第107頁，共137頁。轉(zhuǎn)流啟動轉(zhuǎn)流速度開始轉(zhuǎn)流時速度宜慢，尤其小體重嬰幼兒、血壓不穩(wěn)定新生兒10ml開始，兒童20ml開始，并注意血壓波動休克病例采用零超濾，液體潴留、肺水腫等正超濾轉(zhuǎn)流時預(yù)充液應(yīng)采用膠體，并靜脈備用膠體（血制品等），新生兒往往需要同時補(bǔ)充膠體一般5-10min血壓即可恢復(fù)，低血壓也可進(jìn)行血管流空效應(yīng)（Flow void effect ）第108頁，共137頁。轉(zhuǎn)流低血壓處理發(fā)生幾率較高，小嬰兒幾乎100%預(yù)充采用膠體轉(zhuǎn)流速度/穩(wěn)定膠體輸注（相當(dāng)于后?。┎糠植±霈F(xiàn)不明原因高血壓第109頁，共137頁。堵 膜堵膜（P）：ACT控制，膿毒

39、癥多見藥物使用流速相對較慢反復(fù)暫停：吸壁現(xiàn)象，F(xiàn)ilter壓力持續(xù)升高定期洗膜(觀察濾器顏色)第110頁，共137頁。出 血ACT控制不理想肺出血/抽吸液淡血性穿刺部位出血顱內(nèi)出血（3例）主要見于Sepsis，炎癥因子、凝血激活，ACT不穩(wěn)定。第111頁，共137頁。溫度控制傳統(tǒng)加溫器（成人使用）、新型加溫器傳統(tǒng)加溫器（纏繞式）對于體外容量的影響，70ml金寶PRISMA不能調(diào)節(jié)溫度，F(xiàn)lex可調(diào)；可樂麗加溫置換液與透析液；費(fèi)森雙加溫。兒童均不應(yīng)增加體外容量第112頁，共137頁。輸血管理使用白蛋白，萬汶等膠體擴(kuò)容 避免輸注促進(jìn)凝血的物質(zhì)如血小板、新鮮血漿、冷沉淀、紅細(xì)胞懸液等第113頁，共1

40、37頁。費(fèi)森尤斯（雙加溫）第114頁，共137頁。Gambro（回血加溫）溫度不可調(diào)溫度可調(diào)第115頁，共137頁。中止時機(jī)CBP治療持續(xù)時間沒有公認(rèn)。南京解放軍總醫(yī)院提出連續(xù)72hCRRT治療方案。目前大多建議中止血液凈化指征為，首次治療連續(xù)2448h，推薦最多不超過72h，此后每日12h或隔日24h即可，根據(jù)病情決定終止治療時間，嚴(yán)重病例需連續(xù)治療數(shù)日，甚至更長時間 。CRRT開始及停止時機(jī) 關(guān)于腎臟支持治療開始及結(jié)束時機(jī)的前瞻性多中心臨床研究（BEST）顯示，尿量是AKI患者停止CRRT的最可靠指標(biāo),在未使用利尿劑時尤其如此，其次為Scr水平。 第116頁，共137頁。CRRT時細(xì)節(jié)化管

41、理操作細(xì)節(jié)：預(yù)充置管抗凝置換液調(diào)整前后稀釋監(jiān)護(hù)：血流動力學(xué)ACT監(jiān)控參數(shù)與報警管理內(nèi)環(huán)境控制控溫第117頁，共137頁。CRRT in Infants and ChildrenVascular accessInternal Jugular Vein (right side)Femoral VeinSubclavian VeinCatheters 3 years 9-11 F Double lumen第118頁，共137頁。CRRT in infants and childrenBlood flowNeonatesInfantsChildren 20kgml/min10 - 2020 - 405

42、0 - 7575 - 100（3-5ml/kg）第119頁，共137頁。CRRT in Infants and ChildrenDialysate flowIn acute renal failureNeonates15-20 ml/min/m2BSA(*)Infants15-20 ml/min/m2BSAChildren15-20 ml/min/m2BSAIn Multiple organ system failureNeonates15-20 ml/min/m2BSAInfants15-20 ml/min/m2BSAChildren15-20 ml/min/m2BSA(*)BSA : Bo

43、dy Surface Area第120頁，共137頁。CRRT in Infants and ChildrenCVVHDFQbQfQd(ml/min)(ml/min/m2) (ml/min/m2)Neonates10-25515-25Infants25-50515-25Children50-100515-25Qb = Blood flowQd = Dialysate flowQf = Ultrafiltration flowDialysate Hemosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L + Glucose 6g/LUF Replacement Hemosol B0 +

44、KCL 3.5 - 4.5 mmol/L 第121頁，共137頁。CRRT in Infants and ChildrenUltrafiltration ratesIn acute renal failureNeonates8-10 ml/min/m2BSA(*)Infants8-10 ml/min/m2BSAChildren10-15 ml/min/m2BSAIn Multiple organ system failureNeonates8-10 ml/min/m2BSAInfants8-10 ml/min/m2BSAChildren10-15 ml/min/m2BSA(*)BSA : Body Surface Area第122頁，共137頁。CRRT in Infants and ChildrenFluid removal（CRRT致腎功能下降10%）1-2 ml/kg/hAnticoagul