內(nèi)科學(xué)造血干細(xì)胞移植 血液內(nèi)科

1、造血干細(xì)胞移植2015-08-10695720造血干細(xì)胞移植(hemopoieticstemcelltransplantation,HSCT)是指對患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞(hematopoieticcell，HC)注入患者體內(nèi)，使之重建正常的造血和免疫功能。HC包括造血干細(xì)胞(hematopoieticstemcell，HSC)和祖細(xì)胞(progenitor)。HSC具有增殖、分化為各系成熟血細(xì)胞的功能和自我更新能力，維持終身持續(xù)造血。HC表達(dá)CD34抗原。經(jīng)過五十余年的不斷發(fā)展，HSCT已成為臨床重要的有效治療方法，全世界每年移植病例數(shù)都在增加，

2、移植患者無病生存最長的已超過30年。1990年，美國E.D.Thomas醫(yī)生因在骨髓移植方面的卓越貢獻(xiàn)而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎?！驹煅杉?xì)胞移植的分類】按HC取自健康供體還是患者本身，HSCT被分為異體HSCT和自體HSCT(auto-HSCT)。異體HSCT又分為異基因移植(allo-HSCT)和同基因移植。后者指遺傳基因完全相同的同卵孿生者間的移植，供、受者間不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)等免疫學(xué)問題，此種移植幾率不足1%。按HSC取自骨髓、外周血或臍帶血，又區(qū)分為骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT

3、)、外周血干細(xì)胞移植(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和臍血移植(cordbloodtransplantation，CBT)。按供、受者有無血緣關(guān)系而分為血緣移植(relatedtransplantation)和無血緣移植(unrelateddonortransplantation，UDT)。按人白細(xì)胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)配型相合的程度，分為HLA相合、部分相合和單倍型相合(hap-loidentical)移植?！救税准?xì)胞抗原(HLA)配型】HLA基因復(fù)合體，又稱主要組織相容性復(fù)合體，定位于人6號染

4、色體短臂(6p21)，在基因數(shù)量和結(jié)構(gòu)上具有高度多樣性。與HSCT密切相關(guān)的是HLA-I類抗原HLA-A、B、C和HLA-II類抗原DR、DQ、DP。如HLA不合，GVHD和宿主抗移植物反應(yīng)(hostversusgraftreaction，HVGR)風(fēng)險顯著增加。遺傳過程中，HLA單倍型作為一個遺傳單位直接傳給子代，因此，同胞間HLA相合幾率為25%。過去HLA分型用血清學(xué)方法，現(xiàn)多采用DNA基因?qū)W分型。無血緣關(guān)系間的配型，必須用高分辨分子生物學(xué)方法。HLA基因高分辨至少以4位數(shù)字來表達(dá)，如A*0101與A*0102。前兩位表示血清學(xué)方法檢出的A1抗原(HLA的免疫特異性)，稱低分辨；后兩位表

5、示等位基因，DNA序列不一樣，稱高分辨。過去無血緣供者先做低分辨存檔，需要時再做高分辨，現(xiàn)在中華骨髓庫入庫高分辨資料比例明顯增加；受者應(yīng)同時做低分辨和高分辨?！竟w選擇】Auto-HSCT的供體是患者自己，應(yīng)能承受大劑量化放療，能動員采集到未被腫瘤細(xì)胞污染的足量造血干細(xì)胞。Allo-HSCT的供體首選HLA相合同胞(identicalsiblings)，次選HLA相合無血緣供體(matchedunrelateddonor，MUD)、臍帶血干細(xì)胞或HLA部分相合的親緣供體。若有多個HLA相合者，則選擇年輕、健康、男性、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)陰性和紅細(xì)胞血型相合者。我

6、國實行獨生子女政策，同胞供者日益減少，MUD等替代供體將逐步成為移植的主要干細(xì)胞來源，具體供體的選擇應(yīng)充分考慮患者的病情和移植風(fēng)險，權(quán)衡利弊。中國造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫建立于1992年，截至2011年底，庫容量已突破146萬人份，累計捐獻(xiàn)2500余例。隨著HLA配型等移植相關(guān)技術(shù)的提高，無血緣PBSCT的療效已接近HLA相合同胞供體，但目前能找到相合供體的患者比例仍不足50%,且一般需耗時23個月。臍帶血中的HC和免疫細(xì)胞均相對不成熟，故CBT對HLA配型要求較低，術(shù)后GVHD發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度也較低，但因細(xì)胞總數(shù)有限，造血重建速度較慢，不植活者相對多，對大體重兒童和成人進(jìn)行CBT尚有問題。H

7、LA部分相合的親緣供體移植為幾乎每一位需要allo-HSCT的患者均提供了干細(xì)胞來源，近年來也獲得了重大進(jìn)展，在一定程度上解決了HLA屏障對供體的限制。我國造血干細(xì)胞移植工作者在這一技術(shù)體系的發(fā)展中做出了令人矚目的成績，但此類移植并發(fā)癥仍相對較多，主要適用于中高?；颊摺！驹煅?xì)胞的釆集】Allo-HSCT的供體應(yīng)是健康人，需檢查除外感染性、慢性系統(tǒng)性疾病等不適于捐獻(xiàn)情況并簽署知情同意書。造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)過程是安全的，不會降低供者的抵抗力，不影響供體健康，采集管道等醫(yī)療材料不重復(fù)使用，不會傳播疾病。骨髓骨髓采集已是常規(guī)成熟的技術(shù)。多采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，以雙側(cè)髂后上棘區(qū)域為抽吸點。按患者體

8、重，(46)X108/kg有核細(xì)胞數(shù)為一般采集的目標(biāo)值。為維持供髓者血流動力學(xué)穩(wěn)定、確保其安全，一般在抽髓日前14天預(yù)先保存供者自身血，在手術(shù)中回輸。少數(shù)情況下供者需輸異基因血液時，則須將血液輻照2530Gy,滅活淋巴細(xì)胞后輸注。供、受者紅細(xì)胞血型不一致時，為防范急性溶血反應(yīng)，需先去除骨髓血中的紅細(xì)胞和(或)血漿。對自體BMT，采集的骨髓血需加入冷凍保護(hù)劑，液氮保存或-80C深低溫冰箱保存，待移植時復(fù)溫后迅速回輸。外周血在通常情況下，外周血液中的HC很少。采集前需用G-CSF動員(mobilization)，使血中CD34+HC升高。常用劑量為G-CSF(510)“g/(kgd)，分12次，皮

9、下注射4天，第5天開始用血細(xì)胞分離機(jī)采集。采集CD34+細(xì)胞至少2X106/kg(受者體重)以保證快速而穩(wěn)定的造血重建，一般采集12次即可。Auto-PBSCT患者采集前可予化療(CTX,VP-16等)進(jìn)一步清除病灶并促使干細(xì)胞增殖，當(dāng)白細(xì)胞開始恢復(fù)時，按前述健康供體的方法動員采集造血干細(xì)胞。自體外周造血干細(xì)胞的保存方法同骨髓。臍帶血臍帶血干細(xì)胞由特定的臍血庫負(fù)責(zé)采集和保存。采集前需確定新生兒無遺傳性疾病。應(yīng)留取標(biāo)本進(jìn)行血型、HLA配型、有核細(xì)胞和CD34+細(xì)胞計數(shù)，及各類病原體檢測等檢查，以確保質(zhì)量。預(yù)處理方案】預(yù)處理的目的為：最大限度清除基礎(chǔ)疾?。灰种剖荏w免疫功能以免排斥移植物。預(yù)處理主要

10、采用全身照射(total-bodyirradiation，TBI)、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑。根據(jù)預(yù)處理的強(qiáng)度，移植又分為傳統(tǒng)的清髓性HSCT和非清髓性HSCT(nonmyeloablativeHSCT，NST)。介于兩者之間的為降低預(yù)處理強(qiáng)度(RIC)的HSCT。在NST中，預(yù)處理對腫瘤細(xì)胞的直接殺傷作用減弱，主要依靠免疫抑制誘導(dǎo)受者對供者的免疫耐受，使供者細(xì)胞能順利植入，形成穩(wěn)定嵌合體(chim-erism)，繼而通過移植物中輸入的或由HSC增殖分化而來的免疫活性細(xì)胞，以及以后供體淋巴細(xì)胞輸注(donorlymphocytesinfusion，DLI)發(fā)揮移植物抗白血病(graft-vers

11、us-leukemia，GVL)作用，從而達(dá)到治愈腫瘤的目的。NST主要適用于疾病進(jìn)展緩慢、腫瘤負(fù)荷相對小，且對GVL較敏感、不適合常規(guī)移植、年齡較大(50歲)的患者。NST預(yù)處理方案常含有氟達(dá)拉濱(fludarabine)。對大多數(shù)患者，尤其是年輕的惡性腫瘤患者仍以傳統(tǒng)清髓性預(yù)處理為主。常用的預(yù)處理方案有：TBI分次照射，總劑量為12Gy，并用CTX60mg/(kgd)連續(xù)2天；靜脈用白消安0.8mg/(kg6h)連用4天，聯(lián)合CTX60mg/(kgd)連用2天；BEAM方案(BCNU+VP-16+Ara-C+Mel)，用于淋巴瘤；HD-Mel方案(Mel200mg/m2),用于多發(fā)性骨髓瘤

12、。自體移植和同基因移植治療惡性病因無GVL作用，預(yù)處理劑量應(yīng)盡量大些，且選擇藥理作用協(xié)同而不良反應(yīng)不重疊的藥物。【植活證據(jù)和成分輸血】從BMT日起，中性粒細(xì)胞多在4周內(nèi)回升至0.5X109/L，而血小板回升至250X109/L的時間多長于4周。應(yīng)用G-CSF5“g/(kgd),可縮短粒細(xì)胞缺乏時間58天。PBSCT造血重建快。陜，中性粒細(xì)胞和血小板恢復(fù)的時間分別為移植后810天和1012天。CBT造血恢復(fù)慢，中性粒細(xì)胞恢復(fù)時間多大于一個月，血小板重建需時更長，約有10%的CBT不能植活。而HLA相合的BMT或PBSCT，植活率高達(dá)97%99%。GVHD的出現(xiàn)是臨床植活證據(jù)；另可根據(jù)供、受者間性

13、別，紅細(xì)胞血型和HLA的不同，分別通過細(xì)胞學(xué)和分子遺傳學(xué)(FISH技術(shù))方法、紅細(xì)胞及白細(xì)胞抗原轉(zhuǎn)化的實驗方法取得植活的實驗室證據(jù)。對于上述三者均相合者，則可采用短串聯(lián)重復(fù)序列(STR)、單核苷酸序列多態(tài)性(SNP)結(jié)合PCR技術(shù)分析取證。HSCT在造血重建前需輸成分血支持。血細(xì)胞比容0.30或HbW70g/L時需輸紅細(xì)胞；有出血且血小板小于正?；驘o出血但血小板20X109/L（也有相當(dāng)多單位定為10X109/L）時需輸血小板。為預(yù)防輸血相關(guān)性GVHD，所有含細(xì)胞成分的血制品均須照射2530Gy,以滅活淋巴細(xì)胞。使用白細(xì)胞濾器可預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)、血小板無效輸注、GVHD和HVGR、輸血相關(guān)急性肺損

14、傷，并可減少CMV、EBV及HTLV-I的血源傳播?！静l(fā)癥】HSCT的并發(fā)癥及其防治，是關(guān)系移植成敗的重要部分。并發(fā)癥的發(fā)生與大劑量放化療的毒副作用及移植后患者免疫功能抑制、紊亂有關(guān)。雖然多數(shù)并發(fā)癥病因明確，但在某些并發(fā)癥，多種因素均參與疾病發(fā)病過程。此外，患者可同時存在多種并發(fā)癥表現(xiàn)。Allo-HSCT的并發(fā)癥發(fā)生概率和嚴(yán)重程度顯著高于auto-HSCT。（一）預(yù)處理毒性不同的預(yù)處理產(chǎn)生不同的毒副作用。早期毒副作用通常有惡心、嘔吐、黏膜炎等消化道反應(yīng)，急性肝腎功能受損、心血管系統(tǒng)毒性作用也不少見。糖皮質(zhì)激素可減輕放射性胃腸道損傷。口腔黏膜炎常出現(xiàn)在移植后57天，嚴(yán)重者需阿片類藥物鎮(zhèn)痛，繼發(fā)

15、皰疹感染者應(yīng)用阿昔洛韋和靜脈營養(yǎng)支持，一般712天“自愈”。移植后56天開始脫發(fā)。氯硝西泮或苯妥英鈉能有效預(yù)防白消安所致的藥物性驚厥。美司鈉（mesna）、充分水化、堿化尿液、膀胱沖洗和輸血支持可以防治高劑量CTX導(dǎo)致的出血性膀胱炎。移植后長期存活的患者也可因預(yù)處理發(fā)生晚期并發(fā)癥，主要包括：白內(nèi)障：主要與TBI有關(guān)，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)其發(fā)生；白質(zhì)腦?。褐饕娪诤喜NSL而又接受反復(fù)鞘內(nèi)化療和全身高劑量放、化療者；內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺和性腺功能降低、閉經(jīng)、無精子生成、不育、兒童生長延遲；繼發(fā)腫瘤：少數(shù)患者幾年后繼發(fā)淋巴瘤或其他實體瘤，也可繼發(fā)白血病或MDS。（二）感染移植后由于全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞

16、缺乏、留置導(dǎo)管、黏膜屏障受損、免疫功能低下，感染相當(dāng)常見。常采取以下措施預(yù)防感染：保護(hù)性隔離，住層流凈化室；無菌飲食；胃腸道除菌；免疫球蛋白輸注支持；患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員注意勤洗手、戴口罩等個人衛(wèi)生。移植后感染一般分為3期，早期為移植后一個月內(nèi)，中期為移植后1個月到100天，晚期為移植100天后，各期感染的特點和致病菌有所差別。后期患者的感染風(fēng)險取決于免疫功能的恢復(fù)水平。1細(xì)菌感染移植早期患者易感因素最多，發(fā)熱可能是感染的唯一表現(xiàn)，通常沒有典型的炎癥癥狀和體征。治療應(yīng)依照高危粒細(xì)胞缺乏患者感染治療指南盡早進(jìn)行廣譜、足量的靜脈抗生素治療，并及時實施血培養(yǎng)或疑似感染部位的病原學(xué)檢查，根據(jù)感染部位或

17、類型、病原學(xué)檢查結(jié)果和所在醫(yī)療單位細(xì)菌定植和耐藥情況進(jìn)行調(diào)整。移植中后期患者骨髓造血功能雖基本恢復(fù)但免疫功能仍有缺陷，尤其是存在GVHD、低免疫球蛋白血癥的患者仍有較高感染風(fēng)險。2病毒感染移植后皰疹類病毒感染最為常見。單純皰疹病毒感染采用阿昔洛韋5mg/kg，每8小時1次靜脈滴注治療有效。預(yù)防時減量口服。為預(yù)防晚期帶狀皰疹病毒激活(激活率為40%60%)，阿昔洛韋可延長使用至術(shù)后1年。EBV和HHV-6感染也不少見，并分別與移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病和腦炎密切相關(guān)。CMV感染是最嚴(yán)重的移植后病毒性感染并發(fā)癥，多發(fā)生于移植后中晚期。CMV感染的原因是患者體內(nèi)病毒的激活或是輸入了CMV陽性的血液制品

18、。對供受體CMV均陰性的患者，必須只輸CMV陰性的血液。CMV病可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia，IP)、CMV腸炎、CMV肝炎和CMV視網(wǎng)膜炎。對其治療除支持治療外，還需抗CMV病毒治療，可選藥物有更昔洛韋、膦甲酸鈉。3真菌感染氟康唑400mg/d口服預(yù)防用藥大大降低了白色念珠菌的感染。但近年來其他類型真菌感染的發(fā)生率有明顯增多趨勢，侵襲性真菌感染，尤其是曲霉菌、毛霉菌感染的治療仍相當(dāng)有挑戰(zhàn)性。根據(jù)診斷結(jié)果可選擇兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈等藥物。4.卡氏肺囊蟲肺炎移植前一周起即預(yù)防性服用復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZco)，每天4片，每周用2天至

19、免疫抑制劑停用，可顯著預(yù)防肺抱子蟲病。肝靜脈閉塞病(veno-occlusivediseaseoftheliver，VOD)因血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，移植可導(dǎo)致VOD、植入綜合征、毛細(xì)血管滲漏綜合征、彌漫性肺泡出血和血栓性微血管病等各類臨床綜合征。VOD其臨床特征為不明原因的體重增加、黃疸、右上腹痛、肝大和腹水。發(fā)病率約10%，確診需肝活檢。主要因肝血管和竇狀隙內(nèi)皮的細(xì)胞毒損傷并在局部呈現(xiàn)高凝狀態(tài)所致。高峰發(fā)病時間為移植后2周，一般都在1個月內(nèi)發(fā)病。高強(qiáng)度預(yù)處理、移植時肝功能異常，接受了HBV或HCV陽性供體的干細(xì)胞是VOD的危險因素。低劑量肝素100U/(kgd)持續(xù)靜滴30天和前列腺素E2熊去氧

20、膽酸預(yù)防VOD有效。VOD的治療以支持為主，包括限制鈉鹽攝入，改善微循環(huán)和利尿治療，輕、中型VOD可自行緩解且無后遺癥，重型患者預(yù)后惡劣，多因進(jìn)行性急性肝衰竭、肝腎綜合征和多器官衰竭而死亡。移植物抗宿主病(GVHD)GVHD是allo-HSCT后特有的并發(fā)癥，是移植治療相關(guān)死亡主要原因之一，由供體T細(xì)胞攻擊受者同種異型抗原所致。產(chǎn)生GVHD需三個要素：移植物中含免疫活性細(xì)胞；受體表達(dá)供體沒有的組織抗原；受體處于免疫抑制狀態(tài)不能將移植物排斥掉。即使供、受者間HLA完全相合，還存在次要組織相容性抗原不相合的情況，仍有30%的機(jī)會發(fā)生嚴(yán)重GVHD。產(chǎn)生GVHD的危險因素包括：供、受體間HLA相合程度

21、，有無血緣關(guān)系，性別差異，年齡，基礎(chǔ)疾病及其所處狀態(tài)，預(yù)處理方式，GVHD預(yù)防方案，移植物特性，感染，組織損傷等。GVHD可分為急性GVHD(acuteGVHD,aGVHD)和慢性GVHD(chronicGVHD,cGVHD)兩類，經(jīng)典aGVHD發(fā)生于移植后100天內(nèi)，cGVHD發(fā)生于100天后，但單純以時間區(qū)分對NST和DLI后發(fā)生的GVHD并不適用(表6-20-1)。aGVHD主要累及皮膚、消化道和肝臟這3個器官，表現(xiàn)為皮膚紅斑和斑丘疹、持續(xù)性厭食和(或)腹瀉、肝功能異常(膽紅素、ALT、AST、ALP和GGT升高)等。組織活檢雖有助于確診，但臨床診斷更為重要，不能因等待輔助檢查而延遲治療

22、。表6-20-1移植物抗宿主病的分類竝麗黙注逐：就;:黒畫勵2譏；昭打上；2W100天有無aGVHD典型aGVHD持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或遲發(fā)性aGVHD100天續(xù)表cGVHDaGVHD的臨床嚴(yán)重程度分IW度(表6-20-2，表6-20-3)。I度不需全身治療，11W度影響生存及預(yù)后，需迅速積極干預(yù)。aGVHD的治療效果不理想，因此，aGVHD的預(yù)防就顯得更為重要，主要方法有兩種：免疫抑制劑和T細(xì)胞去除。常用的藥物預(yù)防方案為環(huán)抱素(CsA)聯(lián)合甲氨蝶吟(MTX)。MTX15mg/m2于移植后1天，10mg/m2于移植后3、6和11天共靜脈滴注4次。CsA先用24mg/(kgd)靜脈點滴，待消化道反應(yīng)過

23、去后改為口服，維持血濃度在150250ng/ml。血清肌酐大于177“mol/L(2mg/dl)時需停藥；移植40天后每周減少CsA劑量5%，一般至少應(yīng)用6個月。CsA通過對鈣調(diào)磷酸酶的作用而阻斷IL-2的轉(zhuǎn)錄，從而阻斷IL-2依賴性的T細(xì)胞增殖和分化。CsA的不良反應(yīng)有：腎功能損害、膽紅素升高、高血壓、高血糖、頭痛、多毛、牙齦增生、脆甲、痤瘡、惡心、嘔吐、低鎂血癥、癲癇等。此外，他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K-506)、糖皮質(zhì)激素、麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofelil，MMF)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)等也可作為預(yù)防用藥。從移植物中直接去除T細(xì)胞也是有效預(yù)防GVHD

24、的方法，如密度梯度離心、T細(xì)胞單抗、CD34+細(xì)胞選擇等。表6-20-2急性移植物抗宿主病時組織器官的受累程度I（輕）+000n（中）+m（重）+IV（極重）+斑丘疹、川，；：、:鼻；宀:二”盤；七叮：。匚二冷:,-+斑丘疹占25%50%體表面積、.*:5.ov.J*.r*!.C.*汽-34-51(23)51103(36)500-10001000-1500+全身紅皮病卻窩益:棄:土:口兒叱.；1:嚇+水皰和皮膚剝脫103257（615）1500-.:,*.“庁好丁叫叫:環(huán)“寸炸瑋盂；吩時衫i257（15）嚴(yán)重腹痛和（或）腸梗阻?：.-.-；.：,r.:一:-.-鳥.藝J：7丫上、.-注三-曲：件5叫、：_丁表6-20-3急性移植物抗宿主病的臨床分級重度aGVHD的治療較困難。首選藥物為甲潑尼龍l2mg/（kgd）。其他二線藥物有ATG、抗T細(xì)胞或IL-2受體的單克隆抗體、抗腫瘤壞死因子抗體、MMF、FK-506、西羅莫司等。移植后生存期超過6個月的患者，約20%50%合并cGVHD。cGVHD好發(fā)于年齡大、HLA不全相合、無血緣移植、PBSCT和有aGVH