危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療

1、危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療 ?北京協(xié)和醫(yī)院杜斌血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注Tissue Perfusion灌注壓4.危重病患者的容量缺乏5.為何需要擴(kuò)容治療? () ()6.根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)7

2、.低血容量: 臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性, () ()大量失血體位性脈搏加快 仰臥位心動(dòng)過速( )仰臥位低血壓( 仰臥位心動(dòng)過速( )仰臥位低血壓( ( ) ( )體位性低血壓 ( ) ( )粘膜干燥 ( ) ( )舌干 ( ) ( )舌體皺縮 ( ) ( )眼睛凹陷 ( ) ( )意識(shí)模糊 ( ) ( )肢體無力 ( ) ( )言語不流利 ( ) ( )9.前負(fù)荷的維持: 指南建議復(fù)蘇目標(biāo) ()中心靜脈壓() *平均動(dòng)脈壓 尿量 中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度 ，或混合靜脈血氧飽和度 , , , . : : . ; (): . : ; (): .10.中心靜脈壓: 影響因素基礎(chǔ)水平出血

3、 ( ) () () ()* ()* () () ()* ()* () () () () () () () () () () ()* ()*,* () () ()* ()*,* () () ()* () () () ()* ()* () () ()* ()* , , , . . ; : 11.容量負(fù)荷試驗(yàn): 判斷標(biāo)準(zhǔn)每分鐘測定 繼續(xù)快速補(bǔ)液 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待分鐘后再次評(píng)估 停止快速補(bǔ)液每分鐘測定 繼續(xù)快速補(bǔ)液 暫停快速補(bǔ)液, 等待分鐘后再次評(píng)估 停止快速補(bǔ)液 , : . ; 12.病例: 現(xiàn)病史男性, 歲, 年月日入院咳嗽, 咳痰天, 發(fā)熱天, 呼吸困難天天前咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力

4、天前寒戰(zhàn)高熱, 體溫：肺部感染, 右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效天前呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降( )13.病例: 入院情況入時(shí) ( ) 雙肺散在濕羅音14.病例: 入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克15.病例: 支持治療呼吸功能支持( ) , 循環(huán)支持羥基淀粉 擴(kuò)容無效 16.病例: 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管17.病例: 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容 后18.白蛋白 . 晶體液: 研究多中心, 隨機(jī), 雙盲, 對(duì)照試驗(yàn)澳大利亞和新西蘭個(gè)的名患者至入選標(biāo)準(zhǔn): 需要輸液治療 項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn): 肝臟移植, 心臟手術(shù), 燒傷白蛋白( ) . 生理鹽水( ) . .

5、 . . ; : .19.白蛋白 . 晶體液: 研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日() 機(jī)械通氣時(shí)間() 腎臟替代治療時(shí)間() 新發(fā)器官功能衰竭無個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官 . . . . ; : .20.白蛋白 . 晶體液: 研究 . . . . ; : .21.乳酸林格液 羥乙基淀粉: 強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液 , , , . . ; : .22.乳酸林格液 羥乙基淀粉: 強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液 , , , . . ; : .23.乳酸林格液 羥乙基淀粉: 乳酸林格液( ) ( )天病死率 ( ) ( )天病死率 ( ) ( )凝血系

6、統(tǒng)評(píng)分 ( ) ( ) 腎臟評(píng)分 ( ) ( )急性腎功能衰竭 ( ) ( )腎臟替代治療 ( ) ( )輸注單位 ( ) ( ) , , , . . ; : .24.乳酸林格液 羥乙基淀粉: , , , . . ; : .25.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 前負(fù)荷前負(fù)荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗(yàn)性治療不同種類液體有差異26.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注Tissue Perfusion灌注壓27.血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律 28.器官灌注壓腎臟灌注 腦灌注 29.健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié) ( ) () 30.疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制 ( ) () 31.升壓藥物: 指南建議維

7、持 ()首選升壓藥物應(yīng)為去甲腎上腺素或多巴胺, 并經(jīng)中心靜脈輸注()腎上腺素, 苯腎上腺素或血管加壓素不應(yīng)作為感染性休克的一線用藥()在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素 , 可能與單純應(yīng)用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時(shí)如血壓對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)不佳, 可首選腎上腺素或多巴胺()不應(yīng)使用小劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)()需要升壓藥的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管() , , , . : : . ; (): . : ; (): .32.平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確高血壓時(shí)讀數(shù)低低血壓時(shí)讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致 33.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測定方法無

8、創(chuàng) . 有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值34.病例: 基本情況男性, 歲, 病歷號(hào)既往史型糖尿病年糖尿病腎病高血壓病史年口服絡(luò)活喜, 倍他樂克等藥物平素 35.病例: 現(xiàn)病史年月日入院主因發(fā)現(xiàn)惡心, 嘔吐周, 伴心前區(qū)疼痛及少尿天周前出現(xiàn)惡心, 嘔吐, 予對(duì)癥治療天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛, 憋悶, 尿量減少靜脈泵入 , 控制 血 , (速尿 )血液透析, 透析過程中出現(xiàn)心絞痛, 持續(xù)不緩解36.病例: 體格檢查 (鼻導(dǎo)管吸氧 )37.病例: 實(shí)驗(yàn)室檢查: , , ( ): 38.病例: 與組織灌注心絞痛*發(fā)作時(shí): 導(dǎo)聯(lián)段壓低 39.病例: 與組織灌注心絞痛*發(fā)作時(shí): 導(dǎo)聯(lián)段壓低 40.病例: 與組織

9、灌注心絞痛*發(fā)作時(shí): 導(dǎo)聯(lián)段壓低 41.感染性休克: . 滿足以下標(biāo)準(zhǔn) 感染證據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 組織低灌注或器官功能不全( ) 滿足以下標(biāo)準(zhǔn) 或 或 血管活性藥物多巴胺 或: 任何劑量 , , , . : . ; : 42.感染性休克: . , , , . : . ; : 43.感染性休克: . 總計(jì)( ) ( ) ( )年齡(歲) ( ) ( ) ( )男性() () () () ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) () () () () () () () () () () () () ()早期適當(dāng)抗生素() () () () () () () ()皮質(zhì)激素() () () () () (

10、) () () , , , . : . ; : 44.感染性休克: . ( ) ( )值天病死率() () ()天病死率() () ()天病死率() () ()病死率() () ()住院病死率() () ()天病死率() () ()所有變量( ) ( ) ( )除適當(dāng)抗生素外的所有變量( ) ( ) ( )除適當(dāng)抗生素及乳酸外的所有變量( ) ( ) ( ) , , , . : . ; : 45.感染性休克: . , , , . : . ; : 46.感染性休克: . , , , . . ; : .感染性休克需要血管活性藥物( ) ( )起始劑量 增加劑量 最大劑量 ( )起始劑量 增加劑量

11、最大劑量 ) ( )血管加壓素()( ) ( )去甲腎上腺素()( ) ( )47.感染性休克: . , , , . . ; : . ( ) ( )值年齡(歲) 男性() () () () () () () () () 種升壓藥物 () ()皮質(zhì)激素() () () () () ()48.感染性休克: . 組( )組( )( )( )校正天病死率()()( )( )( )天病死率()()( )( )( ) , , , . . ; : .49.感染性休克: . , , , . . ; : .50. . , , . ; : 51.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數(shù)值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血

12、壓的差異根據(jù)患者情況確定目標(biāo)血壓排除低血容量時(shí)應(yīng)用升壓藥具有受體激動(dòng)作用的藥物(多巴胺, 去甲腎上腺素等)52.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注Tissue Perfusion灌注壓53.病例一名歲體重 肺炎患者, () , , 尿量 , . 患者神志清楚, 四肢溫暖. 最適宜的血流動(dòng)力學(xué)處理措施為:輸注膠體液 無需任何處理輸注葡萄糖 小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注54.組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒 , , , .: : ? . , : .66. , . : . ; (): 1101000.10.01Tuschmidt

13、26 (50)25 (72)0.39 (0.12 1.24)Yu, 199335 (34)32 (34)1.00 (0.36 2.73)Hayes50 (54)50 (34)2.28 (1.02 5.11)Gattinoni252 (48)253 (49)0.99 (0.70 1.41)Yu, 199545 (38)44 (41)0.88 (0.37 2.05)Yu, 1998 ( 75 yo)21 (57)18 (61)0.85 (0.24 3.06)Yu, 1998 (50 75 yo)43 (21)23 (52)0.24 (0.08 1.18)TrialProtocolControlOR

14、 (95%CI)Mortality n(%)Favor ProtocolFavor Control超正常值與患者預(yù)后67.循環(huán)支持治療: 指南建議正性肌力藥物治療心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時(shí)使用多巴酚丁胺()不應(yīng)使心臟指數(shù)增加到預(yù)先確定的超正常水平() , , , . : : . ; (): . : ; (): .68.隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后 入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時(shí)間 小時(shí) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 乳酸 或其他灌注不足表現(xiàn) , , , , . : . ; (): 69.隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次 輸注液體或血液制品重復(fù) , 動(dòng)脈插管, 腎臟劑量多巴胺將提高到 將提高到

15、重復(fù) 升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若仍 , , , , . : . ; (): 70.隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后 , , , , . : . ; (): 71.感染患者的組織灌注與預(yù)后 , , , . . ; : 72.感染患者的組織灌注與預(yù)后值年齡( 歲) 收縮壓 乳酸 惡性腫瘤 血小板 , , , . . ; : 73.感染性休克的 , , , : . ; : 74.感染性休克的 , , , : . ; : 75.感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)前負(fù)荷灌注壓組織灌注 , , , : . ; : 76.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 組織灌注組織灌注不足多種指標(biāo)用于評(píng)估組織灌注各種指標(biāo)間的優(yōu)劣缺乏評(píng)估往往需要進(jìn)行整體評(píng)價(jià)急性腎功能衰竭: , 尿量急性肝功能衰竭: 乳酸原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病: 意識(shí)狀態(tài)77.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測: 組織灌注組織灌