頸腰椎退行性疾病

1、頸腰椎退行性疾病=基礎(chǔ)知識(shí)1.病史&查體：肌力 0-V級(jí)（2-,2,2+,3-,3,3+）；疼痛分級(jí)0-10VAS評(píng)分系統(tǒng)；上/下運(yùn)動(dòng)N元損傷；頸椎病查體應(yīng)注意：肌力（上肢各肌肉對(duì)比）；感覺（上臂肢節(jié) 分布）。反射（肱二頭肌、三頭?。⒖勺鳛槎ㄎ蛔C據(jù)；最直接的證據(jù)是皮節(jié)分布；2個(gè)以上后根損傷才有皮節(jié)區(qū)感覺障礙。J頸段皮節(jié)分布：C2-下頜角；C3-頸項(xiàng)；C5-T1-均在上肢；T2 在上肢及胸部均有分支f 胸段皮節(jié)分布：T4-乳頭；T10-臍；T12-腹股溝；T7-肩胛下角；腹段皮節(jié)分布:股前為L1-2；小腿前面L4-5；小腿及股后S1-2；肛周鞍區(qū)S3-5；會(huì)陰L1-2f頸段肌肉主要支配之N根：

2、C5-三角肌，肱二頭肌，肱二頭肌反 射；C6拇指肌肉，伸腕肌；C7一屈腕肌肉，伸指肌，中指；肱三頭肌反射C8一小指，屈指肌，手內(nèi)在?。ㄖ饕獧z查內(nèi)側(cè)1st內(nèi)對(duì)肌）fMRI節(jié)段與檢查脊髓節(jié)段關(guān)系：N根均由對(duì)應(yīng)椎體下緣的椎間孔 出脊柱。上頸髓C1-C4上頸椎C1-C4下頸椎C5-C8 -1上中胸髓T1-8 -2下胸髓T9-12 -3腰髓相當(dāng)T10-12椎體，骶髓相當(dāng)于T12-L1椎體（圓錐于L1）,馬尾在L2以下注：頸膨大:C5-T2;腰膨大:L1-S2, C8-L2側(cè)角為交感核;S2-S4 側(cè)角為副交感核。影像學(xué)：XR：正、側(cè)、45度斜位（椎間孔，峽部），前屈后伸位（穩(wěn)定性），張口位（寰樞椎）；讀

3、片順序一般為：正側(cè)一斜一動(dòng)力位；讀片應(yīng)關(guān)注內(nèi)容：整體一曲度，序列，數(shù)量（寰枕區(qū)畸形，S-L 畸形）。細(xì)節(jié)一可由上而下逐節(jié)看，可由前至后縱向看；主要看骨質(zhì)（疏松、硬化、破壞），骨贅（前后緣，小關(guān)節(jié)）。頸椎應(yīng)關(guān)注：Luschka關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面以關(guān)節(jié)下骨情況；椎體形態(tài)（雙凹、楔形、竹節(jié)等）；椎間盤（椎間隙反映，終板完整性）；OPLL椎管（狹窄占位等）；椎間孔（大小、形態(tài)）；附件（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)-AS，峽部，棘突，椎弓根完整 性）.注：上頸椎一般僅指C1,C2;寰枕有50%屈伸功能;寰樞有50%旋轉(zhuǎn)功 能;C4-C7可屈伸；C2-C5可側(cè)屈。XR定位標(biāo)志：C2棘突最明顯，C7棘突無分叉；L3橫突偏水 平，L

4、4翹起。人常見頸椎問題的XR表現(xiàn)：頸椎病一椎間隙異常，間接征 象：骨贅形成。頸椎不穩(wěn)：平移性不穩(wěn)為前屈后伸椎體滑移 3mm角度活動(dòng)不穩(wěn)前屈后伸節(jié)段成角 11 度頸椎管狹窄:直徑13mm為狹窄10mm為絕對(duì)狹窄；或Pavlov值二椎管矢狀徑/椎體矢狀徑0.75, C4 多為最狹窄節(jié)段CT對(duì)骨、軟組織分辨明確，對(duì)OPLL診斷意義大；頸腰椎 管狹窄應(yīng)優(yōu)選選擇CT;MRI為脊柱檢查首選，尤其對(duì)椎間盤，脊髓觀察。=頸椎退行疾病1 .頸椎?。阂蝾i椎間盤退變及其繼發(fā)改變；壓迫/刺激相鄰的脊髓、神經(jīng)、血管、食管等引起的癥狀或體征。f病因：頸椎功能單位一（錐體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤突關(guān)節(jié)）*2+椎 間盤： 椎間盤髓核

5、含水I,纖維環(huán)膠原變性一纖維環(huán)斷裂，難愈一髓核向后 突出一脊髓、N根一應(yīng)力不穩(wěn),小關(guān)節(jié)退變一Luschka關(guān)節(jié)骨贅一N根、椎a椎a痙攣一小腦腦干血供障礙C45、C56、C67 最多見A椎體前后緣骨贅一脊椎、N根、食管A椎終板軟骨下硬化一關(guān)節(jié)不穩(wěn)，韌帶代償肥厚一 PLL、黃韌帶一椎管狹窄f表現(xiàn)：神經(jīng)根型：最常見；壓迫或牽拉神經(jīng)干產(chǎn)生癥狀；主要表現(xiàn) 為神經(jīng)根性痛（放射部位），感覺（異常、過敏、 減退）頸項(xiàng)痛，運(yùn)動(dòng)（肌萎縮以大小魚際、骨 間肌最明顯），反射減弱；壓頸/eaten試驗(yàn)（+ ）脊髓型：為最嚴(yán)重情況；椎體束復(fù)雜最多見，由內(nèi)一外.上肢f下肢；分為中央型、周圍型、前中央血管型（上下肢同時(shí)出現(xiàn)癥

6、狀；前2/3脊髓缺血）；還可出現(xiàn)上下肢感覺障礙（脊丘側(cè)束）、踩棉花感（后索）、束胸感、共濟(jì)失調(diào)（脊小束X括約肌 （側(cè)角）；定位主要根據(jù)反射（淺深），病理征， 上/下元定位。椎動(dòng)脈型：椎a刺激痙攣一椎一基底a供血不足；表現(xiàn)為眩 暈、眼震（小腦），聽力障礙、耳鳴（聽前庭）， 發(fā)音不清，視力障礙why?；可伴交感N興奮表 現(xiàn)。交感N型：女性多，職業(yè)伏案史；主訴多，體征少；植物N 功能失調(diào)表現(xiàn)。f影像學(xué)表現(xiàn)見前：EMG, NCV可鑒別肌源性/神經(jīng)源性損傷。f鑒別：脊髓型一一肌萎縮側(cè)索硬化一一定需鑒別；肌力下降而感覺 正常；肌萎縮以手內(nèi)在肌明顯，且由遠(yuǎn)向近 發(fā)展；查EMG胸鎖乳突肌/舌肌自發(fā)電位。脊髓空

7、洞癥：“感覺分離”特征性：肌運(yùn)動(dòng)一般 正常；charcot關(guān)節(jié)，多伴Amobl-Chian畸 形。神經(jīng)根型：與周圍N嵌壓綜合征鑒別（有明確分解性；特別 為 thoracic outlet Syndr一臂從壓迫 Vs 單神經(jīng)根壓迫）椎動(dòng)脈型：Menieres綜合征（前庭水腫致眩暈、眼震等） 青光眼；交感型：封閉（頸部硬膜外）后癥狀消失可診斷；f治療：非手術(shù)治療：N根、椎a、食管型均保守治療；以理療、牽引（3-5kg；最適用于椎孔狹窄者）OPLL不可牽引造成撕裂出血生活習(xí)慣（溫暖、干燥、低枕）藥物？（硫酸 軟骨素;復(fù)方丹參）可能有效手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1.脊髓型；2.肌肉萎縮、無力/劇烈N 根疼痛保

8、守4-6w無效；保守6month無效或影響正常生活？ 入路選擇：前入路可行椎間隙減壓（切除椎前 盤），椎體次全切；單節(jié)段僅椎間盤突出可后入路可行椎管減壓術(shù)，髓核突出切 除。前后入路均：內(nèi)固定+椎骨融合置換椎間盤：原則：壓迫物位置；一般情況差.后路；在3節(jié) 段病變性后入路；頸椎管狹窄應(yīng)后入路。骨折視 情況而定多需聯(lián)合入路：OPLL多節(jié)段2.頸椎管狹窄癥：頸椎管容積減小壓迫頸髓f 病因：先大性（彌漫性）多見；退變性（周圍結(jié)構(gòu)退化突入管積）；OPLLf表現(xiàn)：中老年多見，脊髓壓迫癥狀類似；JOA評(píng)分適用脊髓型 頸椎病f 影像學(xué)：椎管徑為椎體后側(cè)中央至相對(duì)椎板之間的最短距離； 椎體矢狀徑為椎體前后緣中點(diǎn)

9、之連線治療：后入路椎管減壓/成形術(shù) 3.頸椎間盤突出癥：椎間盤退變+外力/無誘因急性椎間盤突出致脊 髓/N根壓迫f 表現(xiàn)：急性N根壓迫癥狀（散射痛、項(xiàng)頸痛；感覺異常、麻木等; 肌力減退多見）；脊髓壓迫或兼有少見f MRI為首選檢查f治療：N根癥狀為主，牽引&理療；脊髓癥狀/保守?zé)o效：前入路 椎間隙減壓4.OPLL: PLL增生、骨化而造成頸椎管狹窄；黃種人（尤其日本）發(fā)病率高；X線側(cè)位/CT矢狀位重建為診斷性 檢查；分為局灶、連續(xù)、間斷、混合型；由錐體束征或表現(xiàn)嚴(yán)重不能忍受， 行后入路椎管成形/減壓。=腰椎間盤突出95%發(fā)于L45;L5S1病因：外傷、職業(yè)、妊娠（PLL松弛）、遺傳、腰骶異常（

10、應(yīng)力）機(jī)械壓迫/化學(xué)N根炎/椎間盤自身免疫分型：椎間盤膨出（均勻、纖維環(huán)完整） 1/3椎管；突出（纖維環(huán)變薄，髓核突出）1/3椎管；脫出（纖維環(huán)斷裂，髓核 PLL下）；游離（髓核入椎管）注：肌肉：L5:脛前、腓長/短、拇長伸，趾長伸；L4:股四頭；S1:腓腸、比目魚、拇屈；3.表現(xiàn)：N根受壓癥狀 腰痛&坐骨N痛（漸發(fā)生之放射性N跟牽涉痛;腰骶臀后，股后外小腿外側(cè)、足背）（屈髖彎腰可減輕；腰 壓增加可加重）下腰部（股骨溝）大腿前側(cè)pain -高位L1-4病變皮節(jié)感覺異常（麻木）、肌力下降/萎縮 小根支配之肌肉）騎車無；腰椎管狹窄明顯；間歇性跛行（直立/行走-椎靜脈多淤血，N跟壓迫加重-蹲 坐后緩

11、解）馬尾綜合征（中央型壓迫馬尾；左右交替坐骨N痛，會(huì)陰區(qū)麻木， 括約肌障礙，余與N根壓迫癥狀相似）踝S1-2肛門 S4-5反射消失；PE:腰椎側(cè)凸（L45突出多見）肩部凸向患側(cè)，腋部凸向健 側(cè)；壓痛點(diǎn)，多在病變間隙的棘突旁，伴坐骨N痛；（背根N） L45L5S1腰椎運(yùn)動(dòng)受限：肌力、感覺減退；反射改變（膝腱反射） 特殊試驗(yàn)：Laseque征（直腿抬高試驗(yàn)）；Bragard征（直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)）；腱肢抬高試驗(yàn)（Fajersztajn征，若患側(cè)疼痛則為腋 部病變）；股N牽拉試驗(yàn)（過伸髖關(guān)節(jié)，用于L23,L34），屈頸試驗(yàn)（Lindner 征影像學(xué)：僅有影像學(xué)異常而無癥狀不能診斷之：X線：可正常；或存

12、在腰椎側(cè)彎，生理彎曲消失，椎間隙變窄（L1一L5應(yīng)漸變，至S1變窄）CT主要觀察其有無異常軟組織鈣化；MR首選（T2像異常椎間盤為 低-中信號(hào)，含水I）鑒別：腰骶部纖維組織炎：中年多見，慢性勞損；骶棘肌、臂肌多見；腰背肌痙攣而運(yùn)動(dòng)受限，痛性結(jié)節(jié)壓迫有不同“放射”，扳機(jī)點(diǎn)封閉時(shí)疼痛消失腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征：中年女性，彎腰/轉(zhuǎn)身突發(fā)；可反復(fù)發(fā)作；棘突壓痛點(diǎn)，Laseque（-）腰椎結(jié)核TB中毒癥狀，腰痛可有N根壓迫表現(xiàn)，腰大肌痙攣，寒性膿腫流注，X線椎間隙變壞腰椎腫瘤脊髓壓迫癥狀，需影像學(xué)治療：非手術(shù)：初發(fā)病程短癥狀輕，且影像學(xué)不嚴(yán)重者；臥硬板床最主要；牽引、理療等；局部類固醇注射）手術(shù)：適應(yīng)癥：

13、癥狀嚴(yán)重/保守?zé)o效6m/N麻痹/影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重/并腰椎管狹窄一般行后入路椎板間髓核/椎間盤切除術(shù)；=腰椎管狹窄癥f病因：先天、退行、創(chuàng)傷、醫(yī)療？;L1-L2椎孔卵圓形L3-5三葉草 形f分型：中央型（10-13相對(duì)，13mm絕對(duì)）.N根管狹窄，側(cè)隱窩狹 窄。（前后徑3mm）f表現(xiàn)：多為L5S1 N根受累癥狀；間歇性跛行，姿勢(shì)性跛行（前屈 位行走，L4L5才有），缺血性跛行（小腿前外側(cè)肌 痛）PE:腰椎無側(cè)彎，前屈正常后伸受限；Lasegue（-）癥狀重體征輕CT：腰椎間盤膨出而非突出，其余同上述退行性變。f鑒別：與腰椎間盤突出癥相同。f處理：原則同腰椎間盤突出；多后入路行椎系減壓。注：皮節(jié)：-大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè);L5足背前內(nèi)方、拇趾、舞址 間；S1足外側(cè)&小趾；S2一大腿后側(cè)。=腰椎滑脫癥：椎體之間的相對(duì)位移，病因有椎弓發(fā)育不良、峽部裂、退變性（多 見）、創(chuàng)傷性。f表現(xiàn)：先大椎弓崩裂（峽部裂）：少年發(fā)??；1/2峽部裂發(fā)生滑脫；腰痛/下肢痛（放射）-加重后有脊