重癥流行性感冒診斷與治療指南

1、重癥流行性感冒診斷與治療指南一、病原學(xué)流感病毒屬于正黏病毒科病毒。分為甲、乙、丙三型。流感的流行病學(xué)特點(diǎn)為突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。二、臨床分型單純型流感。最常見(jiàn)。中毒型流感。極少見(jiàn)。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 等，病死率高。胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2 3天即可恢復(fù)。三、重癥病例的臨床表現(xiàn)流感病毒性肺炎：季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老 年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、 有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒

2、性肺炎，部分患者發(fā)生難治性低 氧血癥。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI）或 ARDS，病死率高。肺外表現(xiàn)：心臟損害：心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶水平升高、 心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見(jiàn)，多可恢復(fù)，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功 能紊亂及急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（吉蘭-巴雷綜合征，Guillain-Barre syndrome）o 肌炎和橫紋肌溶解綜合征：在流感中罕見(jiàn)。主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭， 肌酸激酶水平升高。危重癥患者可發(fā)

3、展為多器官功能衰竭（MODF）和DIC等，甚至死亡。四、并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌性肺炎： 發(fā)生率為515%。流感起病后24天病情進(jìn)一步加重，或 在流感恢復(fù)期病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、咳膿性痰及呼吸困難，肺部可聞及 濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金 黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA）或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌及真菌（曲霉菌） 等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。其

4、它病毒性肺炎：常見(jiàn)的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中 發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎鑒別，相關(guān)病原學(xué)和血 清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征（Reye綜合征）：偶見(jiàn)于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物者。五、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。呼吸困難和/或呼吸頻率加快:成人及5歲以上兒童30次/min； 1歲 5歲40次/

5、min； 212月齡50次/min；新生兒2月齡60次/min；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；少尿：成人尿量400ml/24hr ；小兒尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量 嬰幼兒200ml/m2，學(xué)齡前兒300ml/m2，學(xué)齡兒400ml/m2，14歲以上兒童 17ml/h ；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭；血壓90/60 mmHg；動(dòng)脈血氧分壓(PaO ) 60 mmHg或氧合指數(shù)(PaO/ FiO ) 300mmHg;222X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大N 50%；肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速升高；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不

6、全或衰竭。六、鑒別診斷普通感冒其他類(lèi)型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部 位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管支氣管炎時(shí)需與急性氣管支氣管炎相鑒別； 合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、 病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷， 病原學(xué)檢查可資確診。其他非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如 結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。七、治療抗流感病毒藥物治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有奧司 他韋(Oselta

7、mivir)和扎那米韋(Zanamivir)。M2離子通道阻滯劑：僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺(Amantadine)2和金剛乙胺(Rimantadine)兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以 使用奧司他韋。即使時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。一）呼吸支持：重癥肺炎是流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有30%的死亡病例中 可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見(jiàn)的死亡原因有呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。氧療：機(jī)械通氣：重癥流感患者病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥

8、狀到住院的時(shí)間為27天，10% 30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院12天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。在這些重 癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷 （ALI）或者進(jìn)展為ARDS。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的 相關(guān)指南建議進(jìn)行。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣：對(duì)于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用取得了 良好的效果和初步的認(rèn)可。有創(chuàng)機(jī)械通氣：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。 體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）：二）循環(huán)支持：難治性休克屬于

9、流感患者最常見(jiàn)的死因之一。流感患者的休克多見(jiàn)于感染性休克， 但也可見(jiàn)于心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比較少見(jiàn)，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致 心肌炎和心包炎；流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟基 礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。感染性休克治療：重視早期液體復(fù)蘇。血管活性藥物、正性肌力藥物：對(duì)于依賴(lài)血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理，在保證循 環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患者有利。心源性休克治療：應(yīng)遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用及正性肌力 藥物

10、應(yīng)用，給予機(jī)械性輔助循環(huán)支持（如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）。三）腎臟支持：流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多為腎前性和 腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加1060%。合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈一靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析 治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。四）糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加 壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素 會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用， 一般的劑量為氫化考的松2