發(fā)熱伴肺部陰影概念和鑒別診斷專家共識解讀

1、發(fā)熱伴肺部陰影概念和鑒別診斷專家共識解讀共識專家組專家組成員（排名不分先后）：劉又寧（解放軍總醫(yī)院呼吸科），王睿（解放軍總醫(yī)院藥理科），何禮賢（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科），謝燦茂，羅益峰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科），陳起航（北京醫(yī)院放射科），賀蓓（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科），施毅（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科），陳愉生（福建省立醫(yī)院呼吸科），賴國祥（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸科），黃奕江（海南省人民醫(yī)院呼吸科），張湘燕，葉賢偉（貴州省人民醫(yī)院呼吸科），姜淑娟（山東省立醫(yī)院呼吸科），張?zhí)焱?、吳本?quán)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科），莫碧文（桂林醫(yī)學(xué)院呼吸科），王笑歌（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸科），曾軍

2、（廣州市第一人民醫(yī)院呼吸科）執(zhí)筆者： 通訊 謝燦茂，羅益峰，陳起航，施毅 劉又寧，謝燦茂2制定共識的背景和意義 常見的臨床表現(xiàn)，病因繁多，有時鑒別不易 容易過度診斷(17%26%, 47%)，增加抗生素的使用率，同時增加抗生素的選擇性壓力 診斷不足則延誤治療，影響患者的預(yù)后 平衡診治過程中患者的獲益和風(fēng)險，減少不適當(dāng)?shù)脑\斷 性治療，減少耐藥發(fā)生和治療延誤 提供診斷思路，提高臨床診斷效率Wunderink RG, Waterer GW. N Engl J Med, 2014, 370(6):543-551.Burton LA, Price R, Barr KE, et al. Age Agein

3、g, 2015 Dec 18. pii: afv168. 主要內(nèi)容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維區(qū)分感染性或非感染性肺部病變 肺部感染 (如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核及支氣管擴張并感染等)是發(fā)熱伴有肺部陰影最常見的原因。 肺部感染常有發(fā)熱和呼吸道癥狀，實驗室檢查血白細(xì)胞升高和核左移、CRP和PCT升高等；但有些患者 (尤其老年人肺炎)可無典型癥狀。 非感染性疾病如肺水腫、肺癌、ARDS、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤等，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影。因此，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進(jìn)行個體化鑒別診斷，避免誤診

4、及治療不當(dāng)。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39 (3): 169-176.516歲，女性。頭暈、咳嗽，無發(fā)熱。區(qū)分感染性和非感染性肺病區(qū)分感染性和非感染性肺病病史采集和體格檢查降鈣素原（ PCT）外周血白細(xì)胞（WBC）C-反應(yīng)蛋白（CRP）感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物懷疑為非細(xì)菌感染，酌情進(jìn)行相關(guān)特異性檢查病毒學(xué)檢查真菌學(xué)檢查抗原抗體檢查感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物-外周血白細(xì)胞在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和/或幼稚細(xì)胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義。但在白血病等惡性腫瘤時除外。檢測WBC 本共識認(rèn)為：病毒、支原體、衣原體、

5、結(jié)核和真菌感染時WBC可正常、輕度升高或降低WBC10109多為細(xì)菌感染但嚴(yán)重感染時WBC可明顯降低感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物-C-反應(yīng)蛋白CRP可作為鑒別依據(jù)CRP可作為肺炎的診斷參考肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考 CRP闕值有差別不同的研究其診斷肺炎的CRP閾值有差別，有建議CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 注意鑒別CRP在一些非感染性病變可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病、腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別Chest, 2011, 139(6):1410-1418.N Engl J Med, 2015, 372(14):1312-132

6、3. 感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物降鈣素原PCT時：沒有細(xì)菌感染的可能時：存在細(xì)菌感染的可能PCT水平時：細(xì)菌感染的可能性很大 動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化還可以評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程。以PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物在感染性疾病中的使用，可縮短抗菌藥物的療程，降低抗菌藥物的暴露率 此外，有文獻(xiàn)報道PCT水平在革蘭陰性菌感染者比革蘭陽性菌感染者更高，可供臨床參考PCTClin Infect Dis, 2011, 52 (Suppl 4):S346-350BMC Med, 2011, 9:107.Lancet, 2004, 363(9409):600-607. Am J Respir Crit Car

7、e Med, 2006, 174（1）:84-93.Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177(5):498-505. 降鈣素原在其他情況下也可升高降鈣素原 (PCT) 急診臨床應(yīng)用的專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(9): 944-951.導(dǎo)致PCT異常的常見疾病細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)手術(shù)后一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2g/L嚴(yán)重創(chuàng)傷 (多發(fā)傷)嚴(yán)重?zé)齻掷m(xù)性心源性休克嚴(yán)重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎嚴(yán)重的腎功能不全和腎移植后嚴(yán)重腎功能不全 (肌酐清除率25ml/min) 的患者，建議使用0.51.0g/L作為膿毒癥的診斷界值嚴(yán)重

8、的肝硬化、或急慢性病毒性肝炎新生兒出生的最初幾天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病抗中性粒細(xì)胞抗體陽性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等PCT可0.5g/L，有時達(dá)到3g/L。腫瘤晚期、副癌綜合征一般7mmol/LR-呼吸頻率 30/minB-血壓 (收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg)年齡 65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療住院治療使用CURB-65評分判斷CAP患者是否需要住院治療 (IA)但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷 (IIB)確

9、診的CAP患者低危中危高危中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016年版). 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016, 39(4): 253-279. 18 呼吸頻率30次/分 氧合指數(shù)250mmHg 多肺葉浸潤 意識障礙和 (或) 定向障礙 血氮素氮 收縮壓90mmHg需要積極液體復(fù)蘇需要氣管插管行機械通氣治療膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：或A 滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn) B 滿足3項次要標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 考慮收住ICU治療 (IIA) Salih W, et al. Eur Respir J. 2014, 43(3): 84

10、2-51. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016, 39(4): 1-27.19三、評估可能的病原體 依據(jù)：流行病學(xué)資料特定的病原感染危險因素影像學(xué)特征臨床特點1. 2. 3. 4. 評估可能的病原體的途徑1.根據(jù)流行病學(xué)資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺

11、炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、禽流感病毒劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，32：3-8. 劉又寧，曹彬，王輝，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35:1-8. 2.根據(jù)感染危險因素危險因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、結(jié)核分枝桿菌COPD和/或吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、革蘭陰性腸桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素革蘭陰性腸桿菌、口腔厭氧菌

12、肺膿腫口腔厭氧菌、奴卡菌、地方流行性真菌性肺炎、結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感、新型隱球菌2周內(nèi)有在旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌注射毒品金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期抗生素應(yīng)用、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科注：此表根據(jù)IDSA/ATS和中國社區(qū)獲得性肺炎指南修飾3.根據(jù)影像學(xué)特征一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病

13、原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學(xué)改變。舉例如下：普通吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時，以非典型病原體及結(jié)核分枝桿菌相對多見同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團(tuán)菌肺炎。4.根據(jù)不同病原體導(dǎo)致的感染的臨床特點疾病臨床特點細(xì)菌性肺炎起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重（提示病毒和細(xì)菌重疊感染）；血白細(xì)胞計數(shù)15109/L或6109/L，桿狀核升高；影像學(xué)有呈節(jié)段性高密度影或肺葉實變；血清PCT0.25g/L。支原體或衣原體肺炎無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發(fā)，可有聚

14、集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5天以上且沒有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿撸錚CT0.1g/L；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實質(zhì)病變更常見。軍團(tuán)菌病表現(xiàn)和細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛，可突發(fā)高熱。白細(xì)胞計數(shù)增加而淋巴細(xì)胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉/磷血癥。血清PCT0.25g/L病毒性肺炎無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏陨撸錚CT0.1g/L。肺結(jié)核無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。影像

15、學(xué)多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細(xì)胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高。Musher DM, et al. N Engl J Med, 2014, 371(17):1619-1628.Cunha BA, et al. Lancet, 2015 Jul 28. pii: S0140-6736(15)60078-2. 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查病原體檢測是診斷肺炎的主要手段遵循歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費用相對較低，可以作為臨床上評估可能病原體的參考依據(jù)抗原檢測主要有四種：尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團(tuán)菌抗原、隱球菌抗原和病毒抗原Mandel

16、l LA, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44(suppl 2):S27-72.Dai Y, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012, 31(11):3127-3137.Mennink-Kersten MA, et al. N Engl J Med, 2006, 354(26):28342835.Choi MJ, et al. J Infect Chemother, 2015, 21(9):672-679. 病原體檢測歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗

17、治療無效時才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者： 1.經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；2.懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗菌藥物治療無效時；4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。Mandell LA, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44(suppl 2):S27-72.血清學(xué)檢查目前常用的方法血清學(xué)檢查方法血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺

18、軍團(tuán)菌抗體急性期和恢復(fù)期IgG有4倍或以上變化可以診斷。單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低。 -干擾素釋放試驗：結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點技術(shù)國內(nèi)常用后者。其結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對病因鑒別有幫助。不足之處在于無法區(qū)分活動性和潛伏性結(jié)核感染，因此其陰性結(jié)果對排除結(jié)核感染意義更大。1,3-D-葡聚糖(G試驗)診斷侵襲性真菌感染有參考價值。陽性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿BG水平可隨病情而動態(tài)變化，對判斷病情和療效有一定意義。有假陽性情況存在，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血制品、使用內(nèi)酰胺類抗菌藥物及檢驗標(biāo)本處理

19、欠佳等。接合菌和隱球菌BG陰性。半乳甘露聚糖（GM）主要用于曲霉感染的輔助診斷，用肺泡灌洗液（BALF）行GM檢測，與血清相比敏感性可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者，BALF可作為GM檢測的首選標(biāo)本。血清病毒抗體原發(fā)感染的依據(jù)為：雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽性；病毒特異性IgM抗體的出現(xiàn)急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016,39(3):169-176抗原檢測抗原檢測方法尿肺炎鏈球菌抗原陽性率77%88%，有助于肺炎病原學(xué)診斷，但假陽性率也較高尿軍團(tuán)菌抗原目前臨床測定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清組1。建議

20、中重度肺炎患者均應(yīng)檢測尿軍團(tuán)菌抗原,其敏感性和特異性分別為74%和99%隱球菌抗原肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率女，平均55歲（10-73歲）高血壓、慢性腎炎、甲狀腺功能減退、糖尿病、血液?。ò籽　DS）、肺疾?。倚岳w維化、哮喘、胺碘酮誘發(fā)間質(zhì)性肺炎）、肺移植后、間質(zhì)性肺炎、自身免疫性疾?。⊿LE），12例無病因?？人?、發(fā)熱、呼吸困難、咳痰影像學(xué)：實變影（86%）、GGO（46%）、結(jié)節(jié)、雙下葉和支氣管血管束分布、條狀和網(wǎng)狀影、胸膜下分布病理：淋巴細(xì)胞性炎癥滲出和纖維母細(xì)胞增殖治療：糖皮質(zhì)激素，有些病人無反應(yīng)病死率：17%EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MED

21、ICINE 12: 3958-3962, 2016激素治療4個月BMJ Case Rep. 2012; 2012:發(fā)熱+肺部陰影女性，54歲反復(fù)關(guān)節(jié)痛、皮疹、乏力15年，再發(fā)1年余，發(fā)熱3天2004年診斷SLE，一直激素和免疫抑制劑治療入院日期：2017年04月05日WBC9.0-30.9/109細(xì)菌、病毒檢測（-）曲霉抗原 2.4 外院治療：莫西沙星、抗結(jié)核、卡泊芬凈住院治療：美洛培南、利奈唑胺、泊沙康唑/伏立康唑 2017-04-05 2017-04-12 2017-04-18胸部CT美洛培南、利奈唑胺、泊沙康唑/伏立康唑胸部增強CT胸部增強CT六胺銀（-），warthin-starry染

22、色不滿意。結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，病變符合肺急性纖維素性炎伴肺間質(zhì)纖維組織增生，未見明確真菌感染。 2017-04-05 2017-04-12 2017-04-18 （激素） 2017-04-24其他以氣腔/肺實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn)急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎呼吸困難，發(fā)熱，嚴(yán)重情況下發(fā)生急性呼吸衰竭；支氣管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高磨玻璃影（GGOs）最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側(cè)少到中等量胸腔積液，約半數(shù)患者可見實變影慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎呼吸困難，咳嗽，發(fā)熱，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水

23、平升高非節(jié)段性實變影和磨玻璃影，以實變影為主，雙側(cè)性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變吸收后可殘留胸膜下條/帶狀影肺腺癌咳嗽、咯血、呼吸困難或喘鳴，血癌胚抗原增高斑片狀實變或腺泡結(jié)節(jié)、局限磨玻璃影、部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)，大葉實變影呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RB-ILD）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽上肺為主，小葉中央磨玻璃結(jié)節(jié)和磨玻璃影；伴有小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下網(wǎng)格狀影脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽。糖皮質(zhì)激素有效彌漫性磨玻璃影，以雙下肺外周分布為主，散在薄壁小囊狀影，可伴雙肺底網(wǎng)格狀陰影2. 其他原因HP斑片狀磨玻璃影；氣體陷閉征與

24、肺囊性改變急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎磨玻璃影 (GGO) 最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側(cè)少到中等量胸腔積液，約半數(shù)患者可見實變影慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎非節(jié)段性實變影和磨玻璃影，以實變影為主，雙側(cè)性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影典型的慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎“肺水腫反轉(zhuǎn)影”42以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊⊥庠葱赃^敏性肺炎職業(yè)或環(huán)境抗原接觸史畏寒、發(fā)熱、全身不適伴胸悶、呼吸困難和咳嗽，6-24小時最明顯肺底聞細(xì)濕啰音或細(xì)小爆裂音，偶有哮鳴音雙肺中下肺野彌漫性分布邊界不清的結(jié)節(jié)影，斑片狀磨玻璃影或伴實變慢性者上中肺野為主，結(jié)節(jié)、粗

25、線條、網(wǎng)狀影晚期肺大皰、蜂窩肺HPA 34-year-old male patient with a history of occupational exposure to wheat flour. Axial high-resolution computed tomography scan of the chest showing numerous centrilobular micronodules with ground-glass attenuation (solid arrow), as well as some larger .A 27-year-old female patien

26、t with a history of exposure to mold. Axial high-resolution computed tomography scans of the chest (lung window) at the level of the lower lobes showing extensive ground-glass opacities (asterisks), with overlapping foci of .A 22-year-old female patient with a history of environmental exposure to du

27、cks. A,B: Axial high-resolution computed tomography scans of the chest showing ground-glass opacities and centrilobular micronodules (arrowheads), in addition to incipient reticular opacities (in A), indicating initial fibrosis, and basal, in some cases lobular, air trapping (arrows in B). C: Papani

28、colaou-stained bronchoalveolar lavage fluid sample, showing a multinucleated giant cell (arrow), foamy histiocytes (arrowheads), and lymphocytes.急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎AEP是不常見的肺炎癥性疾病急性呼吸道癥狀：咳嗽（96%）、咳痰（85%）、呼吸困難（77%），發(fā)熱（88%），可發(fā)生急性呼吸衰竭診斷：急性發(fā)熱，呼吸道癥狀25%或肺活檢為EOS肺炎；無肺EOS增多癥的可知原因，如藥物、毒物或感染GGOs最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚

29、，可有雙側(cè)少到中等量胸腔積液，約半數(shù)患者可見實變影胸部CT：GGO+實變（100%） 葉間隔增厚（85%） 胸腔積液（80%）J Korean Med Sci 2016; 31: 247-253入住ICU31%需機械通氣2%激素治療有效急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎病因不明發(fā)病隱匿（平均7月）發(fā)熱、乏力、消瘦、多汗，咳嗽、呼吸困難、胸痛影像學(xué)肺實質(zhì)的浸潤影，肺段或葉性分布的斑片影，常為雙側(cè)外帶分布（肺水腫反轉(zhuǎn)征），陰影可游走外周血和BALF嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高某些患者是CSS的一部分慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎慢性嗜酸性粒細(xì)胞

30、肺炎肺水腫反轉(zhuǎn)征以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ嗡ㄈ\斷思路其他檢查：血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用臨床表現(xiàn)：患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征”，也可有發(fā)熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等影像學(xué)表現(xiàn)：CT可見肺動脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等CT肺動脈造影是確診肺栓塞的重要手段病理生理改變：三高三低（低血壓、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、 PH值高）肺栓塞肺栓塞其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)

31、（CT）表現(xiàn)多發(fā)性大動脈炎多見于年輕婦女；主動脈及分支動脈炎；視網(wǎng)膜??；頸動脈、腎動脈、鎖骨下動脈狹窄；肺血管炎急性期表現(xiàn)為CT平掃縱膈大血管壁增厚、密度增高，增強掃描管壁強化，后期表現(xiàn)為大血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成肉芽腫性多血管炎（GPA）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（c-ANCA）相關(guān)，鼻竇炎，腎小球腎炎，肺血管炎多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，空洞常見于大結(jié)節(jié)，磨玻璃影提示為出血、可出現(xiàn)暈輪征或反暈征，累積氣道時出現(xiàn)聲門下氣管狹窄，支氣管擴張，胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大少見嗜酸性肉芽腫性多血管炎抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）相關(guān)，肺嗜酸細(xì)胞增多癥，哮喘，多發(fā)性神經(jīng)病變，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影，實變影，

32、以外周分布為主，呈一過性或游走性，結(jié)節(jié)或腫塊影少見，支氣管壁增厚，心影可增大顯微鏡下多血管炎抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)，快速進(jìn)展，腎小球腎炎，肺血管炎，肺泡出血雙側(cè)磨玻璃影，肺門外周分布為主，常伴實變影；血管支氣管束增粗，小葉間隔增厚（鋪路石樣改變），胸腔積液少見。貝赫切特病（Behet disease）中東或遠(yuǎn)東地區(qū)的青年男性，口腔和生殖器潰瘍，葡萄膜炎，靜脈血栓，肺血管炎紡錘狀或囊狀肺動脈假性動脈瘤，磨玻璃影提示肺出血，胸膜下梗死灶和馬賽克灌注征，胸腔積液，潰瘍型氣管狹窄，縱隔淋巴結(jié)腫大。肉芽腫性多血管炎（韋格納?。┌l(fā)病率8-10/百萬發(fā)熱、全身不適、消瘦、關(guān)節(jié)痛和肌痛上呼吸道：鼻炎、鼻竇炎、鼻咽部潰瘍、鼻骨破壞肺：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難，結(jié)節(jié)、浸潤、空洞和胸腔積液腎：腎小球腎炎，血尿、蛋白尿、細(xì)胞管型、腎衰其他：眼、耳、皮膚C-ANCA陽性影像學(xué)：多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，空洞常見于大結(jié)節(jié)，磨玻璃影提示為出血、可出現(xiàn)暈輪征或反暈征，累及氣道時出現(xiàn)聲門下氣管狹窄，支氣管擴張，胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大少見Intractable & Rare Diseases Research. 2016; 5(2):61-69.肉芽腫性多血管炎（韋格納?。┤庋磕[性多血管炎（韋格納?。┦人嵝匀庋磕[性多血管炎發(fā)熱、全身不適，體重減輕多臟器受累呼吸