合理應(yīng)用抗生素課件

1、合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素常用抗菌藥物的作用特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素的原則抗菌藥給藥方案的選擇抗菌藥物的分類及作用機(jī)理青霉素類 氨芐青霉素 鄰氯青霉素RNA 合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類麥迪霉素紅霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類 抗菌藥物的作用機(jī)制 抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成內(nèi)酰胺類 青霉素類：1作用于球菌，不耐青霉素酶 2耐青霉素酶 3廣譜、對綠膿桿菌無活性 4對綠膿桿菌有活性 5主要作用于G-桿菌，但對綠 膿、不動桿菌無作用頭孢菌素類： 代 代 代 代上

2、世紀(jì)90年代以后代口服頭孢菌素上市：頭孢地尼、頭孢不烯、頭孢他美酯等頭孢菌素各代性質(zhì)比較頭孢菌素對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性： 4代3代2代1代對腎的毒性： 4代3代 2代 1代對G+菌的抗菌力: 3代4代2代3代2代1代其他內(nèi)酰胺類抗生素1頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾2碳青霉烯類3單環(huán)內(nèi)酰胺類4氧頭孢類5 內(nèi)酰胺酶抑制劑影響內(nèi)酰胺類的作用有以下幾方面抗生素的濃度和所用劑量相關(guān)抗生素滲透細(xì)胞膜的能力對內(nèi)酰胺酶的抵抗力和靶酶的親和力氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類林可霉素類四環(huán)素類糖肽類抗生素：萬古霉素、替考拉寧磷霉素磺胺藥抗生素引起的副作用過敏反應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)對血液系統(tǒng)的反應(yīng)對腎功能的影響對肝功能的

3、損害對胃腸道反應(yīng)藥物熱抗菌活性強(qiáng)（包括耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC達(dá)到最佳的AUIC和Cmax/MIC值預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗生素的原則藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效抗菌藥濃度大于MIC的時間MIC時間TMIC是血藥濃度維持在MIC以上的時間 常見抗生素應(yīng)用的錯誤： 選用無效抗生素 劑量不足或過量 無并發(fā)癥的

4、病毒性疾病 用藥途徑不當(dāng) 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥 過早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 過分依賴抗生素，忽視外科處理臨床如何選擇抗生素下呼吸道感染氣管支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實質(zhì)體征和(或）濕性啰音 WBC10109/L或2 d居住于養(yǎng)老院 過去的30天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護(hù)理進(jìn)行門診血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;17

5、1:38827HAP: 早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的常見病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性的HAP定義為患者入院后48小時-5天內(nèi)發(fā)生的肺炎通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎 則多由耐多藥的病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAP Guidelines 2005醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)選擇初始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素*患者資料：有無危險因素嚴(yán)重程度HAP或VAP發(fā)生時間（住院時間）既往抗生素使用區(qū)域

6、微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥模式 藥物代動力學(xué)和藥效學(xué)* 正確的抗生素劑量和療程獲取最佳療效的給藥間隔應(yīng)用可穿透感染部位的制劑聯(lián)合治療的必要性預(yù)期的臨床轉(zhuǎn)歸* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273與HAP病原學(xué)相關(guān)的危險因素金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌：長住ICU、

7、皮質(zhì)激素、既往抗生素治療、結(jié)構(gòu)性肺病、粒缺、晚期AIDS軍團(tuán)菌：激素、地方性或流行性因素厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(5 days)HAP或 MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對MDR病原體HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療的流程圖ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感) 腸桿菌屬大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒

8、巴坦或厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原體銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定) 或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南) 或哌拉西林-他唑巴坦環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP有MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療血流感染菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）

9、細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為78%（過去20年）美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年ICU血流感染的影響 死亡率為35%，延長住院天數(shù)24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用40000美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed.

10、1997:711-769.Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.病原學(xué)細(xì)菌 需氧菌 90% 厭氧菌 5-7% 真菌 1-2%院內(nèi)外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655醫(yī)院內(nèi)病原菌 金葡菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它腸桿菌科 銅綠等假單胞 腸球菌屬 不動桿菌屬 窄食單胞菌 黃桿菌屬 脆弱擬桿菌 白念珠菌等真菌醫(yī)院外病原菌 肺炎球菌等 大腸埃希菌 金葡菌、CNS 草綠色鏈球菌 沙門菌屬 流感嗜血桿菌 腸球菌屬 厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少見）血流感染病原菌變遷八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、

11、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染占第4位，發(fā)生率為8%，為80年代的2-4倍發(fā)病及誘因靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS）導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機(jī)械通氣假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNB靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素真菌敗血癥廣譜抗生素血流感染的診斷臨床毒血癥表現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)血流感染的預(yù)后細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%） 腸桿菌

12、科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、綠膿、其他假單胞、MRSA可達(dá)30-45%或更高的病死率，真菌40-67%復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌感染場所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高血流感染治療原則及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)措施。治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情

13、穩(wěn)定后可改為口服或肌注。 革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾?。貉翰?、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25-40%菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC大腸桿菌敗血癥經(jīng)驗治療廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用克雷伯菌屬經(jīng)驗治療頭孢菌素類+氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏內(nèi)酰胺類+酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭

14、孢哌酮+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉維酸)+阿米卡星等碳青霉烯類葡萄球菌敗血癥經(jīng)驗治療甲氧西林敏感葡萄球菌首選苯唑西林或氯唑西林對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效 腸球菌敗血癥經(jīng)驗治療首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林耐藥腸球菌株予以萬古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁肺炎鏈球菌敗血癥經(jīng)驗治療青霉素敏感株(MI

15、C0.1mg/L)大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)頭孢曲松或頭孢噻肟不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（1000萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林）亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效新氟喹諾酮類亦具良好作用高度耐藥株(MIC2mg/L)萬古霉素利福平或新氟喹諾酮類新氟喹諾酮類體外有效靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥經(jīng)驗治療常見病原菌為金葡菌和表葡菌治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利奈唑胺如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌治療選用萬古霉素聯(lián)合氨芐、頭孢或氨芐、亞胺培南、3rd頭孢+氨基苷類真菌性敗血癥常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑厭氧菌敗血癥脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別 及