妊娠期糖尿病基礎與臨床研究進展課件

1、妊娠期糖尿病基礎與臨床研究進展景文艷一.妊娠期糖尿病發(fā)病機制研究狀況 GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患GDM的婦女遠期發(fā)生2型糖尿病的機率明顯增高，所以，許多研究顯示GDM與Type2DM發(fā)病機制存在相似之處，即環(huán)境因素及遺傳因素共同起作用，GDM存在更為嚴重IR或胰島功能缺陷。某些基因多態(tài)性與GDM發(fā)病相關性了越來越受到關注。在以往研究基礎上如何進一步推進我國此領域研究。 二.基于循證醫(yī)學的GDM管理原則與評價 許多研究已經(jīng)表明，如果妊娠合并糖尿病者孕期得到較好的管理，母、兒的預后得到明顯改善，嚴重合并癥明顯降低。 近年，許多研究者對輕型的糖代謝異常是否增加母、兒不良結局以及臨床進行干預提

2、出質疑，Greene(2005)進行了一項前瞻性，隨機對照研究（RCT）表明，經(jīng)過臨床干預治療的490例GDM者其巨大兒等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不進行治療的510例GDM。 目前關于GDM篩查方案，診斷標準等存在一定爭議。在我國許多地區(qū)還沒有進行GDM的篩查，以致GDM仍能導致嚴重母兒并發(fā)癥發(fā)生，甚至并發(fā)了胎死宮內等，糖尿病才得以診斷。所以，我們目前面臨的主要問題是在全國范圍內積極開展GDM篩查，及診斷和規(guī)范化處理，以減少孕期高血糖對母兒的近、遠期影響。國內對GDM者產后管理以及遠期追訪等方面沿缺少大樣本多中心的前瞻性臨床研究。 多數(shù)GDM的確診需要借助OGTT，關于診斷標準，目前國內學者借鑒國

3、處的診斷標準，最常采用的有美國糖尿病資料小組（NDDG）和美國糖尿病學會（ADA）的標準，ADA診斷標準明顯低于NDDG標準，采用此標準GDM檢出率增加54%，但母兒并發(fā)癥無明顯減少。我國妊娠期糖尿病協(xié)作組成立后，應根據(jù)循證醫(yī)學的原則，確定適合我國的GDM篩查診斷方法和標準。 三.妊娠合并糖尿病規(guī)范化處理建議 1.妊娠前糖尿病者的管理 由于妊娠期前患有糖尿病者，不需要產科醫(yī)生進行診斷其管理主要目標通過加強孕前咨詢控制孕前血糖接近正常后再妊娠。美國婦產科醫(yī)師學院（ACOG），關于孕前糖尿病處理建議（2005年）明確指出，糖尿病合并妊娠孕婦的臨床處置經(jīng)驗還不十分豐富，但是孕前時行咨詢具有重要意義。

4、 維持孕前及整個孕期應用爭取控制血糖至正常水平，可減少自然流產、胎兒畸形、巨大兒、胎死宮內及新生兒度發(fā)癥的發(fā)生率。應在孕前或早孕期針對糖尿病患者進行腎功能檢查和眼底檢查并在整個孕期嚴密監(jiān)測其發(fā)展變化。維持孕期血糖正常，母、兒嚴重并發(fā)癥能明顯下降，妊娠晚期不明原因的胎死宮內也極少發(fā)生。國內學者應加強對糖尿病患者的教育，對準備糖尿病患者妊娠前進行適當管理，通過妊娠前咨詢明確糖尿病的病情程度。懷孕前應停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖。 應在孕前或早孕期針對糖尿病患者進行腎功能檢查和眼底檢查并在整個孕期嚴密監(jiān)測其發(fā)展變化。 維持孕期血糖正常，母，兒嚴重并發(fā)癥能明顯下降，妊娠晚期不明原因的胎死宮內也極少

5、發(fā)生。國內學者應加強對糖尿病患者的教育，對準備糖尿病患者妊娠前進行適當管理，通過妊娠前咨詢明確糖尿病的病情程度。懷孕前應停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖。 2.妊娠期血糖的控制 飲食治療以及運動療法基礎上及時加用胰島素控制血糖，飲食調整35天后，在孕婦不感到饑餓的情況下，測定孕婦24小時的血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應及時加用胰島素。目前，常用的胰島素為人工合成基因重組人胰島素，孕期應用不易產生抗體。 美國有學者采用超短效胰島素如Lispro與常規(guī)短效胰島素(Regular insulin)相比,起效、達高峰時間較后者快，維持時間較短,餐前即給藥,使得孕婦依從性和滿意度提高。國

6、外一些研究顯示,妊娠期應用超短效胰島素控制血糖效果優(yōu)于常規(guī)胰島素治療組。血糖控制正常后,仍連續(xù)監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素的用量,應避免治療過程中低血糖發(fā)生。在孕期血糖控制時監(jiān)測餐后1小時或2小時血糖?以及孕期血糖控制目標等存在爭議。美國Metzger等正在組織進行全球性10個國家參加,包括25000名孕婦的前瞻性研究,探討孕婦高血糖和不良母、兒結局研究(HAPO)。HAPO研究臨床對GDM干預管理程度提供極好的循證醫(yī)學的臨床參考依據(jù)。 口服降糖藥在孕期應用 近年來,研究發(fā)現(xiàn)2代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低,2000年Langet等進行一項隨機對照研究(RCT)比較GDM孕婦

7、,自妊娠中、晚期,口服優(yōu)降糖(格列本脲)控制孕期血糖,與同期胰島素治療組相比,兩組孕期血糖控制情況相接近,而且未增加母、兒不良結局。此項研究表明:孕婦于其胎兒器官形成后,接受優(yōu)降糖治療,并不增加胎兒先天性畸形的發(fā)生率.由于FDA還沒有批準此藥可用于孕婦,ADA(2001)建議應進行大樣本研究,以確定此藥的安全性。其他口服降糖藥如二甲雙胍屬于FDA的B類藥物,目前國外已經(jīng)陸續(xù)有許多關于此藥在妊娠期應用報導,孕期應用此藥并不增加胎兒畸形等發(fā)生,但缺少關于該藥對胎兒遠期影響的評價。最近ACOG建議,在孕期口服降糖藥應用的安全性、有效性得到完全證實前,臨床上尚不能廣泛應用。 3.重視GDM產后隨訪與管

8、理 盡管大多數(shù)GDM患者產后糖代謝異常能夠恢復,但2002年Kim等對全球1965年至2001年發(fā)表關于GDM產后追訪文獻薈萃分析發(fā)現(xiàn):產后6周至28年,約有2.6%-70%GDM將發(fā)展為2型糖尿病。在產后五年內,由GDM發(fā)展成2型糖尿比例迅速升高,以后趨于平坦。Cheung等對近十年發(fā)表的關于GDM隨訪的文章進行了Meta分析,得出GDM遠期發(fā)生糖尿病的總的相對危險度是6.0(95%CI4.1-8.8),產后持續(xù)糖尿病或糖耐量異常的患病率有種族差異,其中亞洲印第安人最高,為35%高加索人,加勒比海非洲人分別為7%.5%。GDM病人產后隨訪8年和隨訪22-28年,發(fā)生DM的風險無明顯差異,RR

9、值分別為5.2和7.1。目前我國人群中2型糖尿病的發(fā)生率不斷在增加,為減少女性中2型糖尿病的發(fā)生率,產科醫(yī)生應和內分泌醫(yī)師聯(lián)合加強GDM者產后規(guī)范化管理和追訪。通過對具有GDM史人群及時開展教育宣傳指導,如產后注意飲食結構合理,增加體育鍛煉,保持體重在正常范圍可以減少或推遲2型糖尿病的發(fā)生。 由于GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代謝異常的患者,產后應進行血糖檢查以重新進行糖尿病的分類。GDM者具有以下特征提示產后糖代謝異常持續(xù)存在,(1)孕20周前診斷出的GDM(2)孕期50gGCT在11.2mmol/L以上或空腹血糖(FBG)明顯異常者(3)孕期胰島素用量大于100U/日。GDM產后恢復

10、正常飲食后應盡早復查FBG,如果仍異常(7.0mmoi/L),應診斷為糖尿病合并妊娠.FBG正常的GDM者,產后6-12周進行OGTT檢查,產后OGTT試驗方法和診斷標準應與非孕期相同。產后OGTT正常者每2至3年至少檢查1次血糖,產后IFBG或IGT者應該每年檢查血糖,以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病,另外,GDM史者再次妊娠進GDM的復發(fā)率高達52%-69%,而且多發(fā)生于妊娠24周以前,因此再次妊娠時應用及早進行GDM的篩查。妊娠合并糖尿病診治規(guī)范 妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受損,妊娠后發(fā)展為糖尿病(均稱為糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指

11、妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,1979年WHO將GDM列為糖尿病的1個獨立類型,包含了1部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者.診斷一.糖尿病合并妊娠1.妊娠期已確診為糖尿病.2.妊娠前從未進行血糖檢查,孕期有以下表現(xiàn)者亦應懷疑有孕前糖尿病的存在,待產后進行血糖檢查進一步確診。 孕期出現(xiàn)多飲,多食,多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機血糖要11.1mmol/L以上者。妊娠20周之前,空腹血糖(FBG)升高7.0mmol/L以上。二.妊娠期糖尿病(GDM) 50g葡萄糖負荷試驗(50gGCT)1、50gGCT的時間 所有非糖尿病孕婦,應在妊娠2428周,常規(guī)做50

12、gGCT。具有GDM高危因素的孕婦,首次孕期檢查時,應進行50gGCT。血糖正常者，妊娠24周后重復50gGCT。 GDM的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥患者、早孕期空腹尿糖陽性、反復VVC、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸型史、死胎史以及足月新生兒RDS分娩史等。2、50gGCT的方法 隨機口服50克葡萄糖(溶于200ml水中,5分鐘內服完),服糖1小時抽取靜脈血,查血糖.血糖7.8mmol/L(140mg/di)為50gGCT異常,應進一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。1小時血糖11.1mmoI/L(200mg/di)的孕婦,應首先檢查空腹

13、血糖(FBG),FBG5.8mmoI/L,不必再做OGTT。FBG正常者,應盡早做OGTT。 (二) 75gGCT 50gGCT1小時血糖7.8mmol/L-11.1mmoI/L或者50gGCT1小時血糖11.1mmoI/L,但FBG正常者,應及時做OGTT。 OGTT前三天正常飲食,每日碳水化合物在150200克以上,禁食814小時后查FBG然后將75克葡萄糖溶于200ml300ml水中,5分鐘服完,服葡萄糖后1.2.3小時分別抽取靜脈血,查血漿葡萄糖值.空腹,服葡萄糖后1.2.3小時四項血糖分別為5.6,10.6,9.2,8.1mmol/I(100,190,165,145mg/di)。三.

14、GDM的診斷符合下列標準之1,即可診斷GDM. 1、兩次或兩次以上FBG5.8mmoI/L; 2、OGIT四項值中二項達到或超過上述標準; 3、3.50gGCT1小時血糖11.1mmoI/L, FBG5.8mmoI/L。 妊娠期糖耐量受損或減低(GIGT):OGTT四項值中任何一項異常。GDM的分級A1級:FBG5.8mmoI/L;經(jīng)飲食控制,餐后2小時血糖6.7mmoI/L。A2級: FBG5.8mmoI/L或者經(jīng)飲食控制,餐后2小時血糖6.7mmoI/L,需加用胰島素。治療一.妊娠前咨詢 糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查,包括血壓、心電圖,眼底,腎功能,確定糖尿病的分級,決定能否妊娠。糖尿

15、病患者已并發(fā)嚴重心血管病、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應避孕,若已妊娠,應盡早終止。糖尿病腎病者,如果24小時尿蛋白定量小于1g,腎功能正常者;或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者,可以妊娠。準備妊娠的糖尿病患者,妊娠前應將血糖調整到正常水平。在懷孕前使用口服降糖藥者,應在孕前改用胰島素控制血糖。二、妊娠期治療原則 門診確診為GDM者,指導病人控制飲食,并收入院.GIGT者,可在門診進行飲食控制,并監(jiān)測FBG或餐后2小時血糖,血糖仍異常者,收入院。（一）飲食控制 妊娠期間的飲食控制標準:既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。

16、孕期每日總熱量:18002200千卡,其中碳水化合物占50%-55%,蛋白質2025%,脂肪2530%.應實行少量,多餐制,每日分56餐。 飲食控制35天后測定24小時血糖(血糖輪廓試驗)包括0點,三餐前半小及三餐后2小時血糖水平和相應尿酮體.嚴格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應重新調整飲食。（二）胰島素治療 根據(jù)血糖輪廓試驗結果,結合孕婦個體胰島素的敏感性,合理應用胰島素.孕期血糖控制的要求如下:凡血糖高于上限時,應用胰島素或增加胰島素用量. 胰島素調整后,復查血糖.血糖調整正常后,每周監(jiān)測血糖變化,血糖異常者,再收入院,重新調整胰島素用量. （三）酮癥治療: 尿酮體陽性時,應立即檢查血糖,因血

17、糖高, 胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥,治療原則如下:小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴,如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/di),應將普通胰島素加入生理鹽水,以每小時4-6U的速度持續(xù)靜脈點滴,每1-2小時檢查1次血糖及酮體;血糖低于13.9mmoiL時,應用5%的葡萄糖或糖鹽,加入胰島素(按2-3g葡萄糖加入1U胰島素)持續(xù)靜點,直至酮體陰性.然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素,調整血糖。補液和靜點胰島素治療后,應注意監(jiān)測血鉀,及時補充鉀。嚴重的酮癥患者,應檢查血氣,了解有無酮癥酸中毒。 （四）孕期化驗檢查及監(jiān)測 動態(tài)監(jiān)測孕婦末稍微量血糖,必要時查尿酮體.因孕婦腎糖閾下降,尿糖有能準確反應孕婦血糖

18、,孕期監(jiān)測尿糖意義不大。 糖化血紅蛋白:糖尿病合并妊娠者,每1-2個月測定1次,GDM確診后檢查,根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復查。 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早,中,晚三個階段進行腎功能,眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂,血脂異常者定期復查.GDA2者,孕期應檢查眼底。 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2,孕32周起,每周1次NST,孕36周后每周2次NST。GDMAI或GIGT,孕36周開始做NST,NST異常者進行B超檢查,了解羊水指數(shù),必要時做胎兒動脈血流測定。 B超檢查:妊娠20-22周常規(guī)B超檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應每4-6周復查1次B超,監(jiān)測胎兒發(fā)痛

19、,羊水情況以及胎兒血流等。 羊膜腔穿刺:GDM確診晚或血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48小時,行羊膜腔穿插刺術,了解胎兒肺成熟情況,同時羊膜腔內注射地塞米松10mg,以促進胎兒肺成熟。（五）分娩時機及方式 1、無妊娠并發(fā)癥的GDM AI以及GIGT,胎兒監(jiān)測無異常的情況 下,孕39周左右收入院,嚴密監(jiān)測下,等到預產期終止妊娠。 2、應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2者,如果血糖控 制良好,孕37-38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38-39 周終止妊娠; 3、并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全；過去有死胎、 死產史,提前收入院,胎兒肺成熟后及時終止妊娠; 4、糖尿病伴微血管病變者,孕36周后入院,待胎兒肺成熟后及 時終止妊娠. 分娩方式:糖尿病本身不是剖宮產的指征,決定陰道分娩者,應制定產程中分娩計劃,產程中密切監(jiān)測孕婦血糖,宮縮,胎心變化,避免產程過長。 選擇性剖宮產手術指征:糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒宮發(fā)痛受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎、死產