室性心律失常的識(shí)別與處理共33課件

1、室性心律失常的識(shí)別與處理56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。畢達(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。格老秀斯59、假如沒(méi)有法律他們會(huì)更快樂(lè)的話，那么法律作為一件無(wú)用之物自己就會(huì)消滅。洛克60、人民的幸福是至高無(wú)個(gè)的法。西塞羅室性心律失常的識(shí)別與處理室性心律失常的識(shí)別與處理56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。畢達(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效

2、力。格老秀斯59、假如沒(méi)有法律他們會(huì)更快樂(lè)的話，那么法律作為一件無(wú)用之物自己就會(huì)消滅。洛克60、人民的幸福是至高無(wú)個(gè)的法。西塞羅室性心律失常的識(shí)別與處理解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 王思讓一、根據(jù)ECG判定室性心律失常類型 （一）ECG判定室性心律失常主要特點(diǎn) （二）室性心律失常分類 （三）根據(jù)ECG判定不同類型室性心律失常方法二、抗室性心律失常的治療對(duì)策 （一）急性冠脈綜合征 （二）急性藥物中毒，電解質(zhì)紊亂 （三）慢性心肌病、心功能不全等 （四）其他目錄 室性心律失常的識(shí)別與處理解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 王思讓一、根據(jù)ECG判定室性心律失常類型 （一）ECG判定室性心律失常主要特點(diǎn) （二）室性心律失常分類

3、（三）根據(jù)ECG判定不同類型室性心律失常方法二、抗室性心律失常的治療對(duì)策 （一）急性冠脈綜合征 （二）急性藥物中毒，電解質(zhì)紊亂 （三）慢性心肌病、心功能不全等 （四）其他目錄 （一）ECG判定室性心律失常主要特點(diǎn) 寬QRS 房室分離 心動(dòng)過(guò)速100次/分 （二）室性心律失常分類室性早搏：?jiǎn)涡?，多形，連搏（couplets） 非持續(xù)性室速（unsustained VT）: 連續(xù)三搏（triplets）至30次以上，或連續(xù)時(shí)間不超過(guò)30秒持續(xù)性及反復(fù)發(fā)作性室速（sustained,or recurrent VT）: 連續(xù)30秒以上或反復(fù)出現(xiàn)的室速加速的室性自搏心律（Accelerated idio

4、ventricular rhythm）: 一般頻率不超過(guò)100次/分 尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsade de pointes TDP）: 多見(jiàn)于藥物影響、低鉀或重度房室傳導(dǎo)阻滯患者。（長(zhǎng)Q-T、長(zhǎng)-短間歇或波形交替扭轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)影響等同室顫）多形性室速（Polymorphic VT） 、QRS波形態(tài)不一、心室撲動(dòng)及室顫：如急性冠脈綜合征的交感風(fēng)暴，以及某些先天性離子通道疾病的猝死，最為兇險(xiǎn)（二）室性心律失常分類 （三）根據(jù)ECG判定不同室性心律失常類型1非持續(xù)性室速2加速的室性自搏心律與其他QRS波相比，第5、8和16個(gè)QRS波較窄，這是由于心室異位激動(dòng)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的沖動(dòng)不同程度的

5、融合所致3室速伴有室性融合波圖A. 可見(jiàn)房室分離 圖B. 竇律時(shí)的心電圖V1V6V1V6圖A圖BPPP4LBBB形態(tài)的室速5室性心動(dòng)過(guò)速的胸前導(dǎo)聯(lián)同向性 圖A . 陳舊性前壁心梗患者的胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性圖B . 陳舊性后壁心?；颊叩男厍皩?dǎo)聯(lián)正向同向性在水平面上起源點(diǎn)圖A.圖B.室速由于起源于室間隔左側(cè)，故室速相對(duì)較窄（QRS波時(shí)限120ms).注意有房室分離和室上性?shī)Z獲波 （肢導(dǎo)的第3個(gè)和第9個(gè)QRS波及胸導(dǎo)的第4和第7個(gè)QRS波）根據(jù)期聯(lián)律間期較短可判斷出室上性?shī)Z獲波下傳的P波隱藏于前一個(gè)變形的T波中6窄QRS室速左圖.QRS波呈LBBB形 態(tài)，電軸垂直。注意V1和V2導(dǎo)聯(lián)起始為正右圖. 同

6、一患者的竇律圖，注意室早的QRS波形態(tài)與心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波的形態(tài)一致7起源于右室流出道的特發(fā)性室速圖中可見(jiàn)心電圖電軸顯著左偏，aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波8前間隔心?；颊甙l(fā)生的室速圖B. 同一患者心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS寬度為170ms。這表明心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室激動(dòng)比竇律時(shí)更同步，這只能用心動(dòng)過(guò)速起源部位靠近室間隔來(lái)解釋，并提示為室速。注意可見(jiàn)房室分離。圖B.圖A.9束支阻滯患者的室速圖A. 竇律時(shí)的QRS波?；颊哂嘘惻f性前壁心梗和LBBB，左室激動(dòng)明顯延遲，故QRS波寬度達(dá)到200ms200ms170ms 10-1 預(yù)激性室性心動(dòng)過(guò)速10-2預(yù)激性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波寬度一般不超過(guò)0.14秒，呈RB

7、BB形，電軸右偏提示其來(lái)源于左前分支11-1洋地黃中毒導(dǎo)致分支型室速11-2洋地黃中毒導(dǎo)致分支型室速（110次/分）與房性心動(dòng)過(guò)速（180次/分）并存心電圖呈右束支阻滯圖形，QRS波相對(duì)較窄（0.12秒），電軸左偏或右偏，提示異位節(jié)律點(diǎn)來(lái)源于左前分支或左后分支11-3洋地黃中毒導(dǎo)致的雙向性室速圖A. 使用奎尼丁后QT間期延長(zhǎng);圖B. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速。注意在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前有長(zhǎng)QT間 期、長(zhǎng)-短周期以及典型的心室波形震蕩12-1尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）12-2尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）280ms920ms12-3尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）A. 10:55頭暈發(fā)作時(shí)B.11:00意識(shí)喪失時(shí)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型

8、室速C.11:05電擊除顫（200J）13多形性室速14起搏終止室速圖A圖B二、抗室性心律失常治療措施由臨床基礎(chǔ)情況決定輕重緩急 （一）急性冠脈綜合征 原則上任何新出現(xiàn)的室性心律失常都應(yīng)緊急處理，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可使用藥物： 利多卡因：5075mg，彈丸式注入，有效后連續(xù)靜滴維持，1 2mg/min，可同時(shí)口服普羅帕酮維持療效 胺碘酮：150mg, 10min內(nèi)靜注，半小時(shí)后可重復(fù)后一次。有效后可持續(xù)靜滴，24小時(shí)內(nèi)1000 2000mg。對(duì)同時(shí)有血壓下降、昏厥者多為持續(xù)性室速或室顫應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并以上述藥物維持。對(duì)有交感風(fēng)暴的患者，轉(zhuǎn)復(fù)后可以阻滯劑（如艾司洛爾Esmolol，

9、美托洛爾Metaprolol）靜脈使用 除補(bǔ)充缺乏的電解質(zhì)和對(duì)抗劑（如高血鉀時(shí)用葡萄糖酸鈣，碳酸氫鈉等），有時(shí)也需要直流電轉(zhuǎn)復(fù)。如出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，形同反復(fù)室顫，一次電擊恢復(fù)后宜采取加速竇律的方法（靜脈用異丙腎上腺素，1mg溶于10ml生理鹽水靜緩注，使竇律加速至80 90次/分，然后靜點(diǎn)（1mg稀釋于100 200ml）。也可用10%硫酸鎂，20ml靜注，在穩(wěn)定血壓情況下，可多次使用。緊急起搏右室，有條件時(shí)可使用（二）急性藥物中毒，電解質(zhì)紊亂（三）心肌病、心功能不全或無(wú)器質(zhì)性心臟疾病，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但癥狀明顯 口服類（普羅帕酮）、類（阻滯劑）、類（ 鈣拮抗劑，如：維拉帕米）對(duì)癥治療，反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性室速可作射頻消融治療 （四）其他 平時(shí)無(wú)癥狀，但可出現(xiàn)反復(fù)昏厥、猝死的先天性、基因缺陷或離子通道疾病（如Q-T延長(zhǎng)綜合征，Brugada綜合征等），出現(xiàn)室速、昏厥或復(fù)蘇成功的患者，可以