內(nèi)科學教學課件：中毒總論

1、1/60中 毒 總 論2/60 重慶醫(yī)科大學5名學生食物中毒 一學生死亡 重慶醫(yī)科大學的名學生于2007年5月日晚在校外快餐店吃飯后，相繼出現(xiàn)食物中毒癥狀，其中一名學生因搶救無效于日凌晨死亡。3/604/60掌握中毒的主要發(fā)病機制、診斷方法及治療原則； 熟悉中毒的臨床表現(xiàn)和急性中毒的治療； 了解中毒的原因以及一些常見中毒的診治要點。 目的和要求5/60講授主要內(nèi)容概述病因中毒機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療預(yù)防6/60概 述中毒（poisoning）：進入人體的化學物質(zhì)達到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病。毒物（poison）分類： 工業(yè)性毒物 藥物 農(nóng)藥 有毒動植物7/60急性中毒

2、：短時間內(nèi)吸收超量毒物。 特點：發(fā)病急驟，癥狀嚴重，變化迅速， 如不及時治療可危及生命。慢性中毒：長時間小量毒物進入人體蓄積引起。 特點：起病緩慢，病程較長，易誤診。8/60病 因職業(yè)中毒：在生產(chǎn)、保管、使用和運輸過程中與毒物密切接觸發(fā)生中毒。生活中毒：在誤食、意外接觸有毒物質(zhì)或用藥過量、自殺、謀殺等情況下過量毒物進入人體引起中毒。吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚黏膜。1.呼吸道 主要形態(tài)是粉塵、煙霧、蒸氣、氣體毒物。毒物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。2.消化道 主要是生活性中毒吸收，吸收部位在胃與腸道，以小腸為主。胃內(nèi)pH值、胃腸蠕動及胃腸道內(nèi)容物對吸收有影響。3.皮膚粘膜吸收 主要是脂溶

3、性毒物如苯胺、有機磷農(nóng)藥等，臨床上尤應(yīng)注意的是頭皮、腋窩、腹股溝、四肢內(nèi)側(cè)等部位。9/60毒物的吸收10/60毒物進人體代謝部位以肝腸為主，甚至為腎、胃腸、心、腦、脾、胰、肺、腎上腺、甲狀腺、視網(wǎng)膜，各組織的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞也可進行代謝轉(zhuǎn)化。毒物的排泄以腎臟最為重要，其次膽道、腸粘膜、汗腺、肺、乳汁等。毒物的代謝和排出根據(jù)毒物在體內(nèi)代謝、排泄過程，下列幾點須重視消化道是生活性中毒吸收、排泄的主要器官，在急救中早期洗胃、導瀉、利膽，可盡早減少毒物的吸收，加快毒物的排泄。腎臟參與毒物在機體內(nèi)代謝，同時又是毒物的主要排泄器官，因此保腎、利尿在搶救急性中毒中有重要意義。肝臟是毒物在機體內(nèi)代謝的重要器官，急

4、性中毒病人觀察肝臟功能，保護肝功能措施是不可忽視的。呼吸道也是毒物的排泄器官，中毒時又易引起中毒性腦病和組織細胞缺氧，急救中保持呼吸道通暢，盡快有效給氧則有利于毒物的排除和保護組織細胞及大腦的功能。11/6012/60中毒機制局部刺激、腐蝕作用：如強酸、強堿 缺氧：一氧化碳、亞硝酸鹽、硫化氫、 氰化物 麻醉作用：如有機溶劑、吸入性麻醉藥、鎮(zhèn)靜 催眠藥 13/60抑制酶的活力：有機磷農(nóng)藥 抑制膽堿脂酶 氰化物 抑制細胞色素氧化酶 重金屬 抑制含巰基的酶 干擾細胞或細胞器的生理功能： 四氯化碳 肝細胞變性壞死 百草枯 肺纖維化14/60受體競爭：阿托品 毒蕈堿受體 箭毒 乙酰膽堿受體 腎上腺素 心

5、得安 心臟受體 許多毒物通過多種作用機制產(chǎn)生毒性作用！15/60影響毒物作用的因素毒物的理化性質(zhì):化學物的毒性與其化學結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系,空氣中毒物的顆粒愈小,揮發(fā)性愈強、溶解度愈大，則吸入肺內(nèi)的量愈多，毒性也愈大；個體的易感性：個體對毒物的敏感性不同，這與性別、年齡、營養(yǎng)、健康狀況、生活習慣等因素有關(guān)。毒物相互影響急性中毒的診斷與鑒別診斷急性中毒病情多急驟兇險且發(fā)展快，如不及時、準確診斷常延誤救治，可危及病人的生命。急性中毒診斷及時準確，必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、毒物檢驗及救治反應(yīng)等加以綜合分析。16/60急性中毒診斷思路(一)詳細全面詢問病史、了解與中毒有關(guān)資料1.明確中毒時間、毒物種類、中毒途

6、徑、中毒量2.明確有關(guān)原發(fā)病史及中毒時前后情況3.明確中毒現(xiàn)場救治17/6018/60皮膚黏膜表現(xiàn)皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強酸、強堿等腐蝕性毒物，其中 硝酸痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。發(fā)紺：麻醉藥、OPI、刺激性氣體、亞硝酸鹽。黃疸：見于中毒性肝炎，如四氯化碳、毒蕈、魚膽中毒 。(二)認真分析中毒的臨床表現(xiàn)19/60眼球表現(xiàn)瞳孔縮?。阂娪谟袡C磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類 殺蟲藥中毒；麻醉、鎮(zhèn)靜藥品中毒等。瞳孔擴大：見于阿托品、莨菪堿類中毒等。視神經(jīng)炎：見于甲醇中毒。20/60神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷：抑制CNS，見于麻醉藥、催眠藥、安定藥等中毒； 有機溶劑中毒；CO、H2S、氰化物中毒；高鐵

7、血 紅蛋白生成性毒物中毒。譫妄：見于阿托品、乙醇、抗組胺藥等中毒。肌纖維顫動：見于有機磷、氨基甲酸酯等殺蟲藥中毒。21/60驚厥：見于窒息性毒物中毒，毒鼠藥氟乙酰胺、毒鼠 強以及異煙肼等中毒。癱瘓：見于可溶性鋇鹽、三氧化二砷（砒霜）、蛇毒 等中毒。精神失常：見于CO、酒精、阿托品、抗組胺藥物中毒， 成癮藥物的戒斷綜合征等。22/60呼吸氣味： 酒精中毒 酒味 有機磷殺蟲藥中毒 大蒜味 苯酚、來蘇 苯酚味 。呼吸增快：引起酸中毒、腦水腫及興奮呼吸中樞 的藥物中毒均可使呼吸加快。呼吸減慢：見于嗎啡等毒品中毒、催眠藥中毒。肺水腫：見于刺激性氣體、有機磷殺蟲藥、百草枯。 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)23/60循環(huán)系統(tǒng)

8、表現(xiàn)心律失常：洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍中毒 迷走神經(jīng)過度興奮 擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗抑郁藥 交感神經(jīng)興奮24/60心臟驟停：毒物直接作用于心?。喝缪蟮攸S、奎尼丁、氨茶 堿、銻劑等中毒； 缺氧：如窒息性毒物中毒； 低鉀血癥:如可溶性鋇鹽、排鉀性利尿藥等中毒。休克：劇烈吐瀉（如三氧化二砷中毒）， 嚴重的化學燒傷時血漿滲出（如強酸、強堿中毒）， 毒物抑制血管舒縮中樞引起周圍血管擴張。25/60泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)腎小管堵塞：砷化氫中毒及蛇咬傷等導致溶血， 發(fā)生血紅蛋白尿和急性腎衰竭；磺胺結(jié)晶也 可堵塞腎小管導致急性腎衰竭 。腎缺血：產(chǎn)生休克的毒物中毒。腎小管壞死：如氨基糖甙類抗生素、毒蕈、毒蛇、魚膽等中毒

9、。26/60血液系統(tǒng)表現(xiàn)與發(fā)熱溶血性貧血：如砷化氫中毒白細胞減少或再障：如苯、氯霉素、抗腫瘤藥中毒血液凝固障礙：如肝素、雙香豆素、敵鼠、蛇毒等發(fā)熱：如阿托品、棉酚等。27/60慢性中毒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 慢性鉛中毒：癡呆、周圍神經(jīng)病消化系統(tǒng)癥狀 中毒性肝?。核穆然?泌尿系統(tǒng)癥狀 中毒性腎病：汞、鉛 28/60血液系統(tǒng)癥狀 慢性苯中毒：白細胞減少、再障骨骼系統(tǒng)癥狀 氟：氟骨癥(三)針對性體檢、明確與中毒相關(guān)體征急性中毒的急救中，應(yīng)采取邊搶救邊針對性體檢。首先要明確病人的生命體征，是否有危及生命的險情，若有應(yīng)先努力穩(wěn)定生命體征，然后行嚴格系統(tǒng)查體:29/601.皮膚粘膜與中毒相關(guān)的體征皮膚潮濕，提示中

10、毒嚴重導致循環(huán)衰竭，大汗提示有機磷農(nóng)藥中毒。皮膚粘膜發(fā)紺，提示亞硝酸鹽中毒。口唇粘膜櫻紅與皮膚潮濕，提示一氧化碳或氧化物中毒。皮膚出血、瘀斑及肌肉顫動，提示敵鼠鈉鹽中毒。30/602.呼吸功能與中毒相關(guān)的體征呼吸淺而慢，提示安眠藥及一氧化碳中毒。呼吸加快，提示有機磷農(nóng)藥中毒。呼出氣味似酒精味，提示酒精中毒。31/603.心血管功能與中毒相關(guān)的體征血壓降低，多與氯丙嗪類、安眠藥中毒有關(guān)。 因這類藥物可使周圍血管擴張，且能對抗去 甲腎上腺素的升壓作用。心動過速，多與阿托品類中毒有關(guān)。心動過緩，多與洋地黃類制劑中毒有關(guān)。心跳驟停，多與氰化物、硫化氫、有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)32/604.腦神經(jīng)功能與中毒相

11、關(guān)的體征躁動不安、幻聽幻視，可能與阿托品類中毒有關(guān)。四肢抽搐，可能與有機磷農(nóng)藥或異煙肼、殺鼠劑如毒鼠強中毒有關(guān)。低血鉀性軟癱，可能與食用大量棉子油(棉酚)中毒有關(guān)?；杳?，提示毒物量大，進人身體后導致病人昏迷。33/605.胃腸功能與中毒相關(guān)的體征惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，提示中毒途徑經(jīng) 消化道。黃疸，提示毒物已導致肝功能受損。6.腎功能衰竭與中毒 急性腎功能衰竭，提示與巴比妥類安眠藥、魚膽中毒有關(guān)。34/607.血液系統(tǒng)功能與中毒相關(guān)的體征 急性溶血，提示與毒蕈類或砷化物、硫酸銅中毒有關(guān)。出、凝血功能障礙，提示與蛇毒、滅鼠靈及敵鼠鈉鹽中毒有關(guān)。白細胞總數(shù)下降，多與化學藥物中毒有關(guān)。8.瞳孔變化與

12、中毒相關(guān)的體征瞳孔散大，提示與阿托品類中毒有關(guān)。 瞳孔縮小，提示與有機磷農(nóng)藥、安眠藥中毒有關(guān)。35/6036/601.毒物檢驗 采集剩余毒物、容器，可疑食物和水樣，以及含毒物標本如嘔吐物，第一次洗胃液、血、尿、便及其它可疑物品送檢。2.特異檢驗 如疑有機磷中毒查膽堿酯酶;一氧化碳中毒查碳氧化血紅蛋白;亞硝酸鹽中毒查高鐵血紅蛋白等。3.心要的輔助檢查 血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝、腎功能、心電圖、血壓、血氣分析、X線檢查等。(四)實驗室檢查(五)預(yù)測病情危重指標 中毒可產(chǎn)生器官損害，引起多臟器功能不全或衰竭。若出現(xiàn)下列情況者，說明中毒已進人危重期，必須嚴密觀察病情變化，積極維持機體器官的功能: 中樞

13、神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫。嚴重的心律失常。心臟驟停。發(fā)紺。急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。急性腎功能衰竭、少尿、尿毒癥。肝性腦病。燒傷、化學灼傷、眼灼傷。37/60(六)鑒別診斷鑒別診斷除了毒物中毒間的鑒別，還必須與一些急癥相鑒別。在診斷急性中毒時須與下列疾病相鑒別:l.腦血管意外，昏迷時多有偏癱或腦膜刺激征和局灶定位體征。2.心源性肺水腫，有心臟病史和相應(yīng)的體征。38/603.肺性腦病、發(fā)紺，有慢性肺病病史。4.周期性癱瘓:血鉀降低，補鉀后癥狀改善快。5.細菌性食物中毒。39/60醫(yī)師應(yīng)對中毒保持高度的警惕，對下述情況，在未搞清病因之前，應(yīng)考慮中毒的可能：1.不明病因的多系統(tǒng)損害。2.難以解釋的精神改

14、變。3.外傷，特別是青年人難以解釋的摔傷。4.年輕患者不明原因心律失常或胸痛。5.火場救下來的患者或與毒物接觸者出現(xiàn)癥狀。6.不明原因的代謝性酸中毒。7.兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、神經(jīng)癥狀或其它奇怪行為。40/6041/60治 療原則：立即終止毒物接觸緊急復蘇和對癥支持治療清除進入人體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物解毒藥物治療預(yù)防并發(fā)癥42/60急性中毒的治療立即停止毒物接觸:撤離中毒場所；脫去污染衣物；清洗接觸皮膚。對癥治療：維持呼吸循環(huán)功能、抗驚厥、脫水、糾正水電解質(zhì)紊亂、保護重要器官功能清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導瀉、灌腸43/60催吐神志清楚且能合作時，飲溫水300-500ml，然

15、后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，反復進行，直到胃內(nèi)容物完全嘔出為止。也可用藥物如吐根糖漿催吐。注意：應(yīng)頭側(cè)位，以防胃內(nèi)容物吸入氣管導致窒息。腐蝕性毒物或石油蒸餾物（汽油、煤油）等;昏迷狀態(tài)；抽搐或驚厥未控制；有潰瘍病、主動脈瘤、食管靜脈曲張、近期發(fā)生心肌梗死以及已發(fā)生劇烈嘔吐者不宜催吐。孕婦慎用催吐藥44/6045/60洗胃時間：服毒后6h內(nèi)有效，尤其在服毒后1h內(nèi)洗胃效果最好。即使超過6h，多數(shù)仍有洗胃的必要。量：每次200-250ml，過多則促使毒物進入腸內(nèi)，加快吸收?？偭恐辽?-5L，甚至6-8L。洗胃液種類：據(jù)毒物的種類不同而不同，記不住，但記住一點，清水洗胃。注意

16、：1.腐蝕性毒物，插胃管可能引起穿孔，屬禁忌。2.驚厥患者插管可能誘發(fā)驚厥。3.昏迷患者插管易致吸入性肺炎，應(yīng)慎重。4.食管靜脈曲張患者也不宜洗胃。 5.判斷胃管在胃內(nèi)的方法：插管長度一般距口腔50cm；可吸出胃液；向胃管內(nèi)注氣在胃區(qū)聽到“咕嚕”聲。46/6047/60導瀉 以清除進入腸道內(nèi)的毒物，一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收，常用鹽類瀉藥如硫酸鈉或硫酸鎂(15g)。注意：鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期患者都不宜使用。48/60灌腸適于口服中毒，超過6h以上，導瀉無效者以及抑制腸蠕動的毒物（如阿片類、顛茄類）。高位連續(xù)多次灌腸

17、。49/60促進已吸收毒物的排泄：1.利尿：促進毒物從腎臟排出。急性腎功衰不宜采用。2.氧療：CO中毒，吸氧可促使COHb解離，加速CO排出，高壓氧是治療CO中毒的特效療法3.血液凈化療法 是急性中毒三大治療手段(清除尚未吸收的毒物、促進已吸收毒物的清除、特效解毒劑的應(yīng)用和對癥支持治療)之一，是促進某些易吸收毒物的清除的主要措施。適應(yīng)證有: 該毒物或其代謝產(chǎn)物能被透析清除出體外者 估計中毒劑量大，預(yù)后嚴重者 發(fā)生急性腎功能衰竭者。應(yīng)爭取在中816h內(nèi)采用，療效較佳。50/6051/60血液凈化血液透析 清除血液中分子量較小，非脂溶性毒物如苯巴比妥、水楊酸類等。一般在12h內(nèi)進行。血液灌流 能吸

18、附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學物，能清除血液中巴比妥（短效、長效）、百草枯等，是最常用的中毒搶救措施。血漿置換 清除游離的或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒。52/60特殊解毒藥的應(yīng)用金屬中毒解毒藥： 二巰丙醇（dimercaprol，BAL）與某些金屬形成無毒的、難解離但可溶的螯合物由尿排出；還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復活力。用于治療砷、汞中毒。二巰丙磺鈉（sodium dimercaptopropan- sulfonate，DMPS）作用與二巰丙醇相似，但療效較高，不良反應(yīng)較少。用于治療汞、砷、銅、銻等中毒。高鐵血紅蛋白血癥解毒藥如亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒，可用小劑量1%亞甲藍5-10ml(1-2mg/kg)