小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)、病因和防治原則

1、小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)、病因和防治原則教學(xué)大綱要求了解小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)掌握小兒腹瀉的病因及預(yù)防熟悉小兒腹瀉的病理生理掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)、治療原則熟悉小兒腹瀉脫水性質(zhì)、分度掌握小兒腹瀉脫水的補(bǔ)液原則 亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。 臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。輪狀病毒腸炎是嬰兒胃腸道最嚴(yán)重的疾病中國發(fā)病率： 億人次/年，（21省市）5歲以下億人次/年 5歲以下次/人/年 平均次/人/年 農(nóng)村次/人/年（8省市）每年兩個高峰 7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌 10、11、12，輪狀病

2、毒年齡：6個月2歲 ， 1歲者約占50%；季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、春初 細(xì)菌性夏季 非感染性腹瀉 季節(jié)不明顯按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等；非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分： 急性：2周 遷延性：2周2個月 慢性：2個月 按病情分： 輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變， 無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀 重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或 全身感染中毒癥狀消化功能發(fā)育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良與兒童發(fā)育不成熟有關(guān)嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌

3、群等）和特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgASIgA）未發(fā)育成熟，在感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系（Howie et al 1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染母乳喂養(yǎng)010152025Days% of total faecal micro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100% of total faecal micro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et a

4、l., 2000易腸道菌群失調(diào)；感染性：腸道內(nèi)感染 腸道外感染非感染性：飲食因素 氣候因素病因動物傳播人體傳播Water易感人群Food腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑病毒： 輪狀病毒（Rotavirus ） 其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒 (calicivirus) 、 巨細(xì)胞病毒 （CMV）、 腺病毒（enteric adenovirus ）、星狀病毒 ( astrovirus)、冠狀病毒( corona-like viruses）、 小圓病毒( small round viruses）、ECHO病 毒等；From Kapikian AZ, Chanock RM. Rot

5、aviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.細(xì)菌未知輪狀病毒杯狀病毒Rotavirus大腸埃希氏菌寄生蟲其它細(xì)菌發(fā)達(dá)國家AdenovirusCalicivirusAstrovirus腺病毒星狀病毒Unknown欠發(fā)達(dá)國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布 病原體細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌； 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E.

6、coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC真菌（ Fungi ）：白色念珠菌原蟲（ Protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平；腸道菌群失調(diào)，引起藥物較難控制的腸炎； 腸道直腸局部激惹（如膀胱感染） 長期、大量使用抗生素，致抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated

7、 diarrhea, AAD）飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強(qiáng)熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動功能異常； 腹瀉常有多種機(jī)制共同作用侵襲性細(xì)菌 在腸粘膜侵襲和繁殖炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重

8、中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制滲出性腹瀉按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周2個月慢性腹瀉：2個月 據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度分： 輕型腹瀉 重型腹瀉正常小兒大便人乳喂養(yǎng)：黃色糊、膏狀便；2-4次/天牛乳喂養(yǎng)：淡黃色軟便，可混有白色酪蛋白凝塊；1-2 次/天混合喂養(yǎng)：人乳+牛乳者與牛乳喂養(yǎng)相似；添加米粉、蔬菜、水果后大便外觀與成人相似； 1-2次/天輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便， 黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少 見，腹痛輕微； 便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂

9、消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便； 嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至昏迷；脫水 Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量 不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少 按失水量分為:輕、中、重度脫水不同性質(zhì)脫水：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造 成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲 性、高滲性脫水兒童脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟、眼窩凹陷程度末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、 尿量、哭有為淚眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂 脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-10

10、0ml/kg 100-120ml/kg （占體重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克三種脫水情況體內(nèi)滲透壓：等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后； 水、Na+等比例丟失， 血Na+130150 mmol/L ； 特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，

11、細(xì)胞內(nèi)液無變化；1 低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；2細(xì)胞外液減少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3低鉀血癥：Hypokalcemia 血清K+（3.5-5.5 mmol/L）原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進(jìn)食

12、少，入量不足；腎臟缺鉀時仍排鉀； 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少鉀排出相對少低鉀血癥的特點(diǎn)：低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神：萎靡不振；骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍， 心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降；堿中毒低鈣、低鎂血癥低鈣

13、血癥：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn) 震顫、手足搐搦、驚厥； 若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂； 輪狀病毒腸炎：Rotavi

14、rus Enteritis 病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見；發(fā)病年齡：多見于6個月2歲嬰幼兒； 癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕；大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味， 少量白細(xì)胞；1 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等 預(yù)后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原檢測：感染后13天即有病毒從大便 排出，最長可達(dá)6天 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全 身感染中毒癥狀 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢 無白細(xì)

15、胞 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天2 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎： 可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔 吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴(yán)重的中 毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性 休克 大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有 腥臭味 鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞3空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的

16、致病菌。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎： 胃腸炎型和敗血癥型 新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒 多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行， 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便 霉菌性腸炎 多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素致腸道菌群失調(diào)時病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落) 大便鏡檢有真菌孢子和菌絲4 金黃色葡萄球菌腸炎繼發(fā)于大量使用抗生素后發(fā)熱、吐瀉、中毒癥狀、水、電解質(zhì)紊亂大便暗綠色，呈“海水樣”大便鏡檢有大量的膿細(xì)胞、G+球菌大便細(xì)菌培養(yǎng)：葡萄球菌生長、凝固酶陽性不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時

17、的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：4 倍！總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低 細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測無菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)嬰兒特點(diǎn)： 治療無效，無脫水，生長正常 （主訴與體征不符合） 引入其他食物后，大便轉(zhuǎn)為正常原因：不清 （近年發(fā)現(xiàn)可能糖不耐受的一種特殊類型）處理 ：無細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：大便特點(diǎn)：暗紅色果醬樣便， 可查到阿米巴滋養(yǎng)體壞死性腸炎：臨床癥狀：高

18、熱，中毒狀重，腹痛腹脹， 頻繁嘔吐； 大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣 暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間 壁增寬，腸壁積氣； 原則： 調(diào)整飲食，不主張禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防脫水、糾正脫水、繼續(xù)飲食、合理用藥飲食療法：減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：可適當(dāng)減少喂奶次數(shù)，或縮短每次 哺乳時間 可用腹瀉奶粉（去乳糖）人工喂養(yǎng)：腹瀉奶粉（去乳糖） *繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏藥物抗生素治療： 病毒性腸炎：不需抗生素治療； 細(xì)菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生 素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、 氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑：調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群 宜間隔2小時使用抗生素助消化性藥物：非感染性因素引起的腹瀉黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜 屏障作用（思蜜達(dá)） 止吐藥物：嗎叮啉、西沙必利 止瀉劑：一般不用。 因可抑制胃腸力，