肺炎分類、癥狀和治療

1、肺炎分類、癥狀和治療1總 論2定義definition流行病學epidemiology發(fā)病機制pathogenesy病因及分類etiological factoro and to classify常見肺炎common pneumonia常用抗生素commonly used antibiotics總論3肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。近年來，盡管應用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。4流行病學受感染人群結(jié)構(gòu)的改變(社會人口老齡化、吸煙

2、、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下)感染病原菌的變遷肺炎致病菌的復雜化抗生素使用不當細菌耐藥菌株的增加臨床表現(xiàn)不典型者增多 死亡率增加總論5發(fā)病機制nosogenesis防御機制病原肺泡毛細血管充血、水腫肺泡內(nèi)蛋白滲出總論多種因素6一.解剖分類 1.大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎，病原菌先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴延，致使肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎變，不累及支氣管。 肺炎分類7892.小葉性肺炎：又稱支氣管性肺炎，病原菌經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥。 支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾窳_音。右下葉常受累，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片

3、狀陰影，邊緣密度淺而模糊。其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。1011123.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁及支氣管周圍，有肺泡壁的增生及間質(zhì)水腫，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少 。由細菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。 13二、病因分類 1細菌性肺炎（最常見），主要有肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等。 2非典型病原體性肺炎 3病毒性肺炎，腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純

4、皰疹病毒等 4. 真菌性肺炎，白色念珠球菌、曲菌、放線菌等 5. 其他：如立克次體肺炎、放射性肺炎等。 14三、患病環(huán)境分類 1社區(qū)獲得性肺炎 2醫(yī)院獲得性肺炎 15社區(qū)獲得性肺炎：即院外獲得性肺炎，指在院外發(fā)生的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛； （2）發(fā)熱；（3）肺實變體征，或濕性啰音；（4）WBC10*109/L；或 90mmHg，脈壓差 30mmHg，脈搏100次/min，尿量30ml/h 。85 2血管活性藥物 同時，另一靜脈通路加用血管活性

5、藥物以幫助恢復血壓，保證重要器官的血液供應。臨床常用多巴胺加間羥胺，每l00ml液體中各10-30mg，15-20滴/min靜滴，使收縮壓維持在90-100mmHg。在補足血容量的情況下，亦可應用抗膽堿能藥物以改善微循環(huán)，如山莨菪堿(654-2)10-20mg靜滴，一日1次。86 3糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 監(jiān)測血鉀、鈉及氯，血氣分析或C02CP，發(fā)現(xiàn)紊亂及時糾正。有明顯代謝性酸中毒時，應給予5碳酸氫鈉200ml靜脈滴注，然后根據(jù)血氣分析或C02CP測定值酌情用藥。87 4糖皮質(zhì)激素 有利于緩解中毒癥狀，改善病情及回升血壓，可在有效抗菌藥物使用的前提下短期應用，如氫化可的松100-200mg或

6、地塞米松5-10mg靜滴，一日1次，重癥休克可加大劑量。88 5維護重要臟器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因輸液不當而引起心功能不全，故應嚴密監(jiān)測心功能，必要時給予快速強心劑、能量合劑等。要注意防治ARDS、腎功能不全及DIC等并發(fā)癥。89 四、并發(fā)癥的處理若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1020%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若治療

7、不當，約5并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。90 預 后 本病通常預后好；但存在下列因素則預后較差，如年老體弱，原有心、肺、肝、腎及代謝疾病基礎(chǔ)者，體溫、血白細胞計數(shù)不高者及免疫缺陷者，病變廣泛、多葉受累者，嚴重并發(fā)癥如伴感染性休克者。91第二節(jié) 葡萄球菌肺炎92 金葡菌的危害性在于： a、凝固酶：使纖維蛋白沉積于菌體表面，有利于血栓形成，組織壞死，阻礙吞噬細胞吞噬；B、溶血素：損傷血小板、巨噬細胞、WBC、平滑肌收縮，局部組織壞死；C、滅活酶：破壞多種抗菌素。93常發(fā)生于 a、免疫功能缺陷的患者b、原已患支氣管-肺病患者c、兒童患流感或麻疹時d、皮膚感染灶中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)94【臨床表現(xiàn)】特點：

8、a、起病急，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升、膿痰。b、易出現(xiàn)休克和神志改變；c、咯較多血性膿痰是主要癥狀；d、X線：肺部X線顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶?；蚝苄〉膯我徊≡畎l(fā)展為大片陰影，此為金葡菌肺炎的另一重要特征。e、可并發(fā)心內(nèi)膜炎，腦肝腎膿腫95【診斷】下列情況應考慮本?。?、肺炎病人咯膿血痰伴皮疹者2、敗血癥后出現(xiàn)與胸部體征不相稱的呼吸困難；3、肺炎患者短期內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)病灶；4、X線表現(xiàn)片狀陰影可伴有空洞及液平。96【治療】早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感抗菌藥物。院外感染仍可選用青霉素，耐青霉素菌株：選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，合并使用氨基糖苷類。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染首選萬古霉素。重度混合感染可使用第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，此外利福平、磷霉素、紅霉素等亦有一定療