嚴重創(chuàng)傷出血的處理-歐洲指南課件

1、 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總 數(shù)的9，在美國創(chuàng)傷是45歲以下人群的首要死因。 在美國每年有超過150萬人由于急性創(chuàng)傷而住院。 2002年歐州與創(chuàng)傷相關的死亡人數(shù)為800，000例,是總死亡人數(shù)的83。背景themegalleryCompany Logo全球損傷相關死亡率的分布themegalleryCompany Logo全球交通損傷相關死亡率的分布themegalleryCompany Logo由于創(chuàng)傷患者主要是年輕人,造成了勞動力喪失、死亡和傷殘，給社會造成巨大的負擔。嚴重顱腦損傷、大出血和膿毒癥/多臟器功能衰竭是創(chuàng)傷死亡的3個主要原因。不可控制出血導致患者死亡占

2、創(chuàng)傷相關死亡的3040，早期處理可能是降低死亡率的主要方法。 背景資料themegalleryCompany Logo指南內(nèi)容1、初期復蘇和防止繼續(xù)出血初期復蘇和防止繼續(xù)2、出血的診斷和監(jiān)測3、快速控制出血4、組織氧合、液體類型及低體溫5、出血和凝血異常的治療6、止血藥物7、凝血因子替代治療themegalleryCompany Logo一、初期復蘇和防止繼續(xù)出血themegalleryCompany Logo推薦1 需要緊急手術止血的患者。受傷與手術間隔時間越短越好。(等級1A)Blocksom等對十二指腸損傷的一項回顧性研究認為，快速復蘇及外科手術止血是決定預后的影響因素之一。Ertel等

3、回顧80例瀕死或持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者的資料，支持早期進行手術固定骨盆骨折或手術止血。Hill等通過引進創(chuàng)傷教程及規(guī)定失血性休克患者在急診科60分鐘就診時間限制（黃金1小時），明顯降低了死亡率。Ho1Irt等回顧手術室死亡的537例患者，發(fā)現(xiàn)延長術前時間是引起死亡的一個原因。themegalleryCompany Logo二、出血的診斷和監(jiān)測themegalleryCompany Logo美國外科醫(yī)師學會（ACS）的評分系統(tǒng)（四級評估法）推薦2 必須根據(jù)評分系統(tǒng)對創(chuàng)傷出血程度進行臨床評估。如美國外科醫(yī)師學會(ACS)制定的評分系統(tǒng)。(等級1C)themegalleryCompany

4、Logo目前在搶救創(chuàng)傷患者時，存在過度通氣的狀況；與非過度通氣相比，過度通氣增加了創(chuàng)傷患者的死亡率。在失血性休克動物模型中，通氣不足時，增加了豬的心排出量；對鼠施加5cm PEEP，降低了心輸出量；去除PEEP，甚至施加一定程度的負壓通氣，增加了鼠的心輸出量及生存率。推薦3 當創(chuàng)傷患者發(fā)生嚴重通氣不足時，不推薦過度通氣或過高的呼吸末正壓通氣(PEEP)。 (2C)themegalleryCompany Logo推薦4 對出血部位明確的失血性休克，如初期搶救措施無效，則需緊急行手術止血。(1B)穿透性損傷需要手術止血的可能性更大：槍擊傷，刀刺傷！鈍性傷患者的損傷機制一定程度上有助于確定失血性休克

5、患者是否需要外科手術止血。 高能量損傷患者需要更多地補液或輸血，超過75的患者伴隨頭部、胸部、腹部或泌尿系損傷； 嚴重骨盆損傷常伴隨有頭部、胸部、腹部、尿道和骨骼等多部位的損傷； 不穩(wěn)定型骨盆骨折會引起嚴重的出血，是嚴重骨盆骨折患者的主要死亡原因。骨盆骨折占全身骨折的13 ，而對于多發(fā)傷患者其發(fā)生率達到25。themegalleryCompany Logo嚴重多發(fā)傷行搶救室床旁剖腹探查手術themegalleryCompany Logo肝臟右腎積液腸管推薦5 對于不明原因失血性休克患者，需要立即對病情作進一步評估。(等級1B)對于不明原因失血性休克患者，需要緊急行創(chuàng)傷重點腹部超聲(focuse

6、d abdominal sonography in traumaFAST)和或CT檢查，明確胸、腹腔及骨盆有無損害。themegalleryCompany Logo臺州醫(yī)院多發(fā)傷患者常規(guī)FAST評估腹腔出血themegalleryCompany Logo推薦6 懷疑軀干損傷的患者。盡早行FAST檢查明確有無腹部游離液體。 (等級1B)明確診斷腹部鈍性傷較困難，其是內(nèi)出血的一個主要原因，在急診FAST是一種快速無創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。大量前瞻性觀察研究表明：早期FAST檢查對于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性(0.971.0)及精確度(0.920.99)，但敏感度較低(0.560

7、.71)。CT及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗為1.0，CT為0.97)，但CT及腹腔灌洗均較費時，CT需要搬運，而腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。themegalleryCompany Logo推薦7 患者循環(huán)不穩(wěn)定。FAST提示腹腔內(nèi)有大量游離液體，則需緊急外科手術止血治療。(等級1C）Farahmand等對138例患者的回顧性研究表明低血壓患者(收縮壓低于90 mm Hg)，F(xiàn)AST檢查顯示腹腔內(nèi)為活動性出血，經(jīng)過初期補液治療，血流動力學仍不穩(wěn)定則可能需緊急手術治療。一項對400例腹部鈍性傷后低血壓(收縮壓低于90 mm Hg)患者的前瞻性研究得出相似結論，F(xiàn)AST探及腹腔內(nèi)液體達到

8、一定量是緊急手術的準確指征。Rozycki等對1540例患者(1 227例鈍性傷，313例穿透傷)的回顧性研究表明，早期FAST診斷創(chuàng)傷性低血壓患者的敏感度及特異度接近100。themegalleryCompany Logo推薦8 高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者，懷疑有頭部、胸部、和，或腹部出血應行CT檢查進一步明確診斷。(等級1C)多排螺旋CT（MSCT）在急性創(chuàng)傷診斷中發(fā)揮著很大的作用。急診科MSCT允許創(chuàng)傷患者就診后即可行CT檢查。使用16層CT掃描器，全身掃描僅需120秒；而64層CT掃描器則不超過30秒。Weninger等回顧性比較了2組病人，MSCT 只要(21+9)分鐘就可明確

9、診斷損傷程度，而傳統(tǒng)方法可能需 (4127)分鐘。診斷時間越快，在急診科診治的時間越短，手術時間及ICU監(jiān)護時間均可減短。themegalleryCompany Logo推薦9 不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標。(1B)對524例創(chuàng)傷患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，人院時紅細胞壓積測定對需手術治療的出血患者診斷敏感度很低，僅為0.5。Paradis等發(fā)現(xiàn)患者在就診1530分鐘時紅細胞壓積降低大于或等于6.5對于診斷嚴重損傷有很高特異度(0.931.0)，但敏感度極低(0.130.16)。Zehtabchi等發(fā)現(xiàn)就診04小時，紅細胞壓積降低超過10的患者診斷嚴重創(chuàng)傷具有很高的特異度(0.

10、 920.96)，但敏感度極低(0.090.27)。themegalleryCompany Logo推薦10 血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(1A) 從上世紀60年代開始。血清乳酸就作為出血性休克的診斷及預后指標。糖無氧代謝產(chǎn)生的乳酸是反應組織缺氧、灌注不足及失血性休克嚴重程度的間接指標。Abramson等發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者24小時內(nèi)乳酸水平恢復至正常范圍(2mmolL) 生存率為100，48小時內(nèi)恢復正常生存率降至77.8 ；乳酸高于2mmoll超過48小時，則生存率僅為13.6。Manikis等對129例創(chuàng)傷患者的研究，發(fā)現(xiàn)死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸濃度高乳酸超過24小時

11、恢復正常，提示患者發(fā)生創(chuàng)傷后器官功能衰竭。themegalleryCompany Logo推薦11 堿缺失(Base Deficit。堿剩余)是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(等級lC)Siegel對185例肝鈍性傷患者進行研究表明，初始堿缺失可獨立地預測創(chuàng)傷后死亡發(fā)生率。2項大樣本研究證明，初始堿缺失是反應組織灌注不足嚴重程度及持續(xù)時間的敏感指標，可預測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡率。 Davis等將堿缺失程度分為三類：輕度-3-5 mEqL)，中度 (-6-9mEqL)，重度(-10 mEqL)。themegalleryCompany Logo三、快速控制出血themegalleryCompa

12、ny Logo推薦12 骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者需立即行骨盆環(huán)復位固定。(1B)嚴重骨盆環(huán)移位、失血性休克患者死亡率高達30%45%；骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能來自撕裂的靜脈， 骨折端和/或動脈出血；骨盆骨折初期治療包括通過骨折復位控制靜脈或骨松質(zhì)出血；一般可用外固定架、床單、骨盆夾子或骨盆C 形鉗行閉合復位、控制骨盆骨折出血。themegalleryCompany Logo臺州醫(yī)院目前骨盆環(huán)固定手術及方法1床單技術腹帶骨盆外固定支架themegalleryCompany Logo床邊骨盆外支架手術themegalleryCompany Logo推薦13 骨盆骨折雖然骨盆環(huán)保持

13、穩(wěn)定, 但血流動力學不穩(wěn)定時需盡快行血管造影栓塞治療或外科手術止血, 包括填塞壓迫止血。(1B)血管栓塞經(jīng)常適用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血流動力學進行性不穩(wěn)定患者；需要栓塞患者經(jīng)常為老年人, 創(chuàng)傷評分高, 比無須血管栓塞者發(fā)生凝血功能障礙及血流動力學不穩(wěn)定的可能性更大；外科剖腹控制骨盆出血的效果較差，但在栓塞止血不能進行時， 腹膜外壓迫止血也許可減少出血量themegalleryCompany Logo臺州醫(yī)院目前常規(guī)進行DSA下雙側髂內(nèi)動脈栓塞術行髂內(nèi)動脈栓塞前，可見小動脈血管網(wǎng)豐富行髂內(nèi)動脈栓塞后，小動脈紋理消失栓塞前栓塞后themegalleryCompany Logo骨

14、盆骨折患者骨盆外支架聯(lián)合彈力繃帶填塞止血themegalleryCompany Logo推薦14 早期可通過填塞壓迫止血、外科手術止血、局部止血劑止血；對于大量失血的患者, 主動脈交叉鉗夾進行止血可作為一種止血的輔助方法。(1C)緊急主動脈交叉鉗夾的適應證為軀干受傷、嚴重失血及血流動力學不穩(wěn)定。Moore 及Cothren 等報導出血點位于腹腔時, 胸主動脈鉗夾結合其它止血治療幾乎可拯救1/3 患者的生命。在胸主動脈還是在腹主動脈進行鉗夾止血，要根據(jù)出血部位、技術熟練程度及出血速度進行確定。還不清楚胸主動脈鉗夾應該在剖腹前還是剖腹后執(zhí)行，沒比較膈上方胸主動脈與膈下方腹主動脈鉗夾效果的區(qū)別。th

15、emegalleryCompany Logo多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血themegalleryCompany Logo推薦15 對于嚴重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制( damage control) 手術的適應證為重度失血性休克、進行性出血及凝血功能障礙。其它適應證包括:低體溫、酸中毒、失去解剖結構無法手術的嚴重損傷、手術止血費時、腹腔外伴嚴重損傷(1C)嚴重創(chuàng)傷患者就診時呈持續(xù)出血或重度失血性休克， 共同特點為生理代償功能喪失， 引起嚴重酸中毒、低體溫及凝血功能障礙，稱為“血液惡性循環(huán)( bloody vicious cycle) ”或“死亡三聯(lián)征( lethal tria

16、d)”。1983 年 Stone 等描述了簡化剖腹手術、填塞止血及凝血功能正常后延期手術修復技術。themegalleryCompany Logo損傷控制的實施步驟第一部分: 控制出血, 進行簡化的搶救性剖腹手術, 恢復循環(huán)血量( 如需要) , 防止傷口污染。手術時間盡可能短, 不需進行器官修復而花費不必要的時間, 器官修復可延期進行。腹部填塞及臨時閉合傷口。第二部分: 監(jiān)護治療,主要是軀體復溫, 糾正酸堿平衡及凝血功能障礙, 改善通氣及血流動力學。此階段經(jīng)常還需行各種檢查進一步明確診斷。3第三部分: 患者生命體征已平穩(wěn),行具體的外科修復術。平穩(wěn)后，確定性外科手術EICU監(jiān)護治療，完善輔檢急診

17、搶救手術themegalleryCompany Logo四、組織氧合、液體類型及低體溫themegalleryCompany Logo推薦16 對于無腦損傷的創(chuàng)傷患者, 早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80100mmHg。(2C) 創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)療法為早期積極補液、 恢復血容量，但可能增加了傷口部位的流體靜水壓, 使血栓不能在傷口部位附著, 稀釋了凝血因子及引起患者體溫下降。低容量液體復蘇即所謂“允許的低血壓”, 可防止早期大量輸液引起的副作用, 同時可在一定程度維持組織灌注。低容量液體復蘇增加了穿透傷患者的搶救成功率，對于鈍性傷患者則兩種方法療效無顯著性差異themegalleryCom

18、pany Logo建議16 對于無腦損傷的創(chuàng)傷患者, 早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80100mmHg。(2C) 創(chuàng)傷性腦損傷或脊柱損傷患者, 低容量復蘇為禁忌證。（腦損傷患者建議平均動脈壓在85mmHg以上）對于老年患者應慎重, 如患者有高血壓病史, 低容量復蘇則為禁忌證。輸紅細胞可保證一部分患者氧的運輸。對于急性失血及血流動力學不穩(wěn)定患者, 可將休克程度、血流動力學對復蘇的敏感度及實際失血量作為輸紅細胞的綜合指征。一般建議輸紅細胞將血紅蛋白(Hb)維持在79 g/dl。themegalleryCompany Logo建議17 推薦早期使用晶體液治療創(chuàng)傷出血患者, 在各自允許的范圍內(nèi)

19、增加使用膠體液。(2C)創(chuàng)傷出血患者的早期治療, 究竟使用何種液體目前仍不清楚。幾個薈萃分析表明與晶體液比較， 膠體液增加了死亡率。最近一個薈萃分析表明, 晶體液與膠體液對死亡率無明顯差異。研究存在的問題包括: 患者的不均一性, 治療策略的多樣性, 文獻資料質(zhì)量等級欠佳, 死亡率不總是作為觀察的主要指標。themegalleryCompany Logo推薦17 推薦早期使用晶體液治療創(chuàng)傷出血患者, 在各自允許的范圍內(nèi)增加使用膠體液。(2C)一項研究表明對腦損傷者，高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的效果比生理鹽水更明顯。一個薈萃分析比較右旋糖酐高滲鹽水與生理鹽水復蘇穿透傷后低血壓者的效果, 在需要手術時前者可

20、改善存活率。一項研究發(fā)現(xiàn) 高滲鹽水降低腦損傷患者顱內(nèi)壓比右旋糖酐溶液結合20%甘露醇的效果更好。Cooper 等發(fā)現(xiàn)院前高滲鹽水復蘇與常規(guī)液體復蘇腦損傷, 患者6 個月后神經(jīng)功能無差異。themegalleryCompany Logo推薦18 為了使患者達到或維持正常體溫, 推薦早期采取措施復溫或減少熱量喪失。( 等級1C)低體溫定義為軀體中心溫度35, 在嚴重創(chuàng)傷患者, 其與酸中毒、低血壓及凝血功能障礙有關。低體溫、嚴重酸中毒及凝血功能障礙，稱為“血液惡性循環(huán)( bloody vicious cycle) ”或“死亡三聯(lián)征( lethal triad)”預防低體溫及復溫策略：脫去潮濕的衣服,

21、 覆蓋棉被防止熱量繼續(xù)喪失, 增加室溫, 通風復溫, 輸液前預熱, 特殊病例使用體外復溫設備themegalleryCompany Logo體外復溫設備：電熱毯、床邊血濾機、電子復溫儀等themegalleryCompany Logo控制性低體溫比正常體溫有積極作用2003 年McIntyre的薈萃分析表明, 輕度降溫可降低顱腦創(chuàng)傷患者死亡率或有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復。2004 年的薈萃分析表明, 對創(chuàng)傷性腦損傷患者使用低溫未降低死亡率, 僅對神經(jīng)功能恢復有輕度促進作用。低溫治療對入院時GCS評分在47 之間的患者可能最有益。副作用可能為低血壓, 胰島素分泌減少, 增加了感染的風險。其治療腦外傷

22、是否合理尚需進一步研究。themegalleryCompany Logo亞低溫治療儀亞低溫治療儀圖片輕度降溫可降低顱腦創(chuàng)傷患者死亡率或有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復themegalleryCompany Logo五、出血和凝血異常的治療themegalleryCompany Logo推薦19 推薦將血紅蛋白維持在79g/dl。（等級1C) 無前瞻隨機實驗比較創(chuàng)傷患者輸血的嚴格適應證( 血紅蛋白7.0 g/dl) 與寬松適應證( 血紅蛋白10g/dl) 的結果。 但再次對TRICC ( Transfusion Requirements in Critical Care, 危重患者輸血) 研究中的203例

23、創(chuàng)傷患者進行分析，與寬松的輸血適應證相比, 嚴格的輸血適應證可減少輸血, 且似乎更安全。然而,根據(jù)創(chuàng)傷后感染發(fā)生率及多器官功能衰竭, 兩者的益處無統(tǒng)計學差異。themegalleryCompany Logo腦外傷輸血的特殊要求目前在大多數(shù)醫(yī)療中心,輸血目的是將血紅蛋白維持在10 g/dl 左右。最近研究發(fā)現(xiàn), 血紅蛋白由8.7 增加到10.2 g/dl, 可改善大腦局部氧供, 此結果支持了上述觀點。有趣的是, Hct正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。( 等級1C)大部分FFP 的臨床效果未得到證實。使用FFP 治療的

24、副作用包括循環(huán)超負荷、ABO 血型不相容、傳染感染性疾病( 包括朊病毒病) 、輕度過敏反應、與輸血相關的急性肺損傷( TRALI) 。引起TRALI 的最常見血液制品為FFP 及濃縮血小板。themegalleryCompany Logo推薦21 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50109/L(1C)。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以上(2C)。推建初始劑量48單位濃縮血小板或1個單采血小板。(2C)無資料直接明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體界限。1986年國立衛(wèi)生研究院(NIH)的研討會一致同意血小板減少但50109/L 時不會引起出血。盡管研討會沒考慮創(chuàng)傷情況,

25、 但推薦創(chuàng)傷后血小板計數(shù)至少不低于50109/L 似乎是合理的。有觀點支持治療嚴重腦外傷或大出血患者建議輸血小板的界限為100109/L, 但支持的資料沒有說服力。themegalleryCompany Logo推薦22 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為34g或冷沉淀50mg/kg, 大約相當70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結果指導再次用量。(1C)目前尚無隨機對照研究明確冷沉淀或纖維蛋白原可改善嚴重創(chuàng)傷出血患者的臨床治療結果。目前只有觀察研究間接表明, 對于臨床上各種情況, 冷沉淀和纖維蛋白原治

26、療后可明顯減少出血。4g纖維蛋白原可將纖維蛋白濃度從0.1g/L升高至1g/L, 可控制子宮破裂及流產(chǎn)患者出血。themegalleryCompany Logo六、止血藥物themegalleryCompany Logo推薦23 建議使用抗纖溶藥物治療創(chuàng)傷出血。止血環(huán)酸初始量為1015mg/kg,再以每小時15 mg/kg維持;氨基已酸初始量10050 mg/kg,維持量15mg/kg;或抑酞酶2百萬KIU, 維持量為50萬 KIU/h。一旦達到充分止血后, 抗纖維蛋白溶解治療應立即停止。(2C)不多的隨機對照研究既不支持也不反對抗纖溶藥物對創(chuàng)傷患者的重要治療作用。目前正在進行的CRASH (

27、 抗纖溶藥物止血作用臨床隨機試驗)II 進行評估。主要副作用為血栓栓塞，然而包括8000例患者的Cochrane綜述表明未增加動脈或靜脈血栓發(fā)生的風險?？估w溶藥物經(jīng)腎臟排泄, 藥物可在腎衰患者體內(nèi)蓄積, 因此腎衰患者用藥時應減量。themegalleryCompany Logo七、凝血因子替代治療themegalleryCompany Logo推薦24 如果鈍性傷患者經(jīng)標準止血方法或血液制品治療后, 大出血仍未控制, 建議使用重組活化凝血因子VII ( rFVIIa) 治療, 初始劑量200ug/kg, 1h及3h后再分別2次使用100ug/kg維持。(2C)最近出版的一項多中心隨機雙盲對照研

28、究發(fā)現(xiàn)rFVIIa 治療鈍性傷, 減少了輸入紅細胞的量, 降低了存活時間大于48 小時患者對大量輸入紅細胞的需求( 20單位RBC) , 也減少了鈍性傷患者ARDS 的發(fā)生率。盡管觀察到其可減少輸入紅細胞的量或降低大量輸血的趨勢, 但此研究未發(fā)現(xiàn)rFVIIa對穿透傷患者輸入RBC 有影響,不推薦穿透傷患者使用。themegalleryCompany Logo重組活化凝血因子VII ( rFVIIa) 的使用問題適應癥：一線外科手術止血, 輸注血液制品( 紅細胞、血小板、FFP 及冷沉淀/纖維蛋白原治療后, Hct24%、血小板50 000 109/L 及纖維蛋白原0.51.0 g/L) 及糾正

29、嚴重酸中毒、低體溫及低鈣血癥( pH7.20、體溫32、離子鈣0.8mmol/l) 后, 不能控制出血, 才考慮使用rFVIIa。問題：價格昂貴，購買困難！themegalleryCompany Logo指南推薦如下：推薦1 需要緊急手術止血的患者。受傷與手術間隔時間越短越好。(等級1A)推薦2 必須根據(jù)評分系統(tǒng)對創(chuàng)傷出血程度進行臨床評估。如美國外科醫(yī)師學會(ACS)制定的評分系統(tǒng)。(等級1C)推薦3 當創(chuàng)傷患者發(fā)生嚴重通氣不足時，不推薦過度通氣或過高的呼吸末正壓通氣(PEEP)。(等級2C)推薦4 對出血部位明確的失血性休克。如初期搶救措施無效，則需緊急行手術止血。(等級1B)themega

30、lleryCompany Logo指南推薦如下：推薦5 對于不明原因失血性休克患者，需要立即對病情作進一步評估。(等級1B)推薦6 懷疑軀干損傷的患者。盡早行FAST檢查明確有無腹部游離液體。(等級1B)推薦7 患者循環(huán)不穩(wěn)定。FAST提示腹腔內(nèi)有大量游離液體，則需緊急外科手術止血治療。(等級1C）推薦8 高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者，懷疑有頭部、胸部、和，或腹部出血應行CT檢查進一步明確診斷。(等級1C)themegalleryCompany Logo指南推薦如下：推薦9 不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標。(等級1B)推薦10 血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感

31、指標。(等級1a)推薦11 堿缺失(Base Deficit。堿剩余)是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(等級lC)推薦12 骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者需立即行骨盆環(huán)復位固定。( 等級1B)themegalleryCompany Logo指南推薦如下：推薦13 骨盆骨折, 雖然骨盆環(huán)保持穩(wěn)定, 但患者血流動力學不穩(wěn)定, 需盡早行血管造影栓塞治療或外科手術止血, 包括填塞壓迫止血。( 等級1B)推薦14 早期可通過填塞壓迫止血、外科手術止血、局部止血劑止血。對于大量失血的患者, 主動脈交叉鉗夾進行止血可作為一種止血的輔助方法。( 等級1C)推薦15 對于嚴重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制( damage control) 手術的適應證為重度失血性休克、進行性出血及凝血