心臟MR檢查及應(yīng)用課件

1、簡述心血管磁共振（Cardiovascular magnetic resonance,CMR）的基本序列及部分臨床應(yīng)用指導(dǎo)老師：弓靜 李斯婕講者： 談忠孝目 錄一、CMR檢查優(yōu)勢、適應(yīng)癥及禁忌癥二、CMR檢查準(zhǔn)備三、CMR常用序列及簡介 四、CMR部分病例介紹 - - + +冠狀動脈 + + - +心肌灌注 + - - +瓣膜功能 + + - +心臟功能 + -+ +解剖EchoPETCTMRI心臟MRI成像與其它成像方法的比較與選擇MRI心臟檢查的臨床應(yīng)用能力及優(yōu)勢一站式檢查（one stop shop），可以回答關(guān)于心臟的多個問題（室壁運(yùn)動、觀測心臟功能、觀察解剖、定量分析、心肌存活性）高

2、分辨率細(xì)節(jié)解剖 (大體結(jié)構(gòu))顯示血流/心臟功能的能力快速成像 (real time scan)無創(chuàng)、無需碘造影劑或極低毒性造影劑CMR適應(yīng)癥缺血性心肌病：急性、亞急性、陳舊心肌梗死及其并發(fā)癥非缺血性心肌病：肥心病、 擴(kuò)心病、 高心病、ARVC 限制性心肌病、心肌炎 心肌致密化不全 心肌淀粉樣變性、酒精性心肌病、心內(nèi)膜壞死及纖維化心包疾患：心包積液、 心包囊腫 、縮窄性心包炎 、心包良惡性腫瘤心臟瓣膜病：二、三、主、肺動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、瓣膜畸形、鈣化、粘連、退變 、贅生物、風(fēng)心病導(dǎo)致的聯(lián)合瓣膜病大血管病變：主動脈縮窄、主動脈夾層、動脈瘤等心臟結(jié)構(gòu)異常：先心病CMR禁忌癥安裝心臟起博器（非防磁

3、性）患者心臟瓣膜（金屬瓣）置換術(shù)后患者 體內(nèi)血管金屬夾（非防磁性）患者顱內(nèi)術(shù)后動脈夾（非防磁性）存留患者 顱內(nèi)眼球內(nèi)金屬異物或體內(nèi)其他金屬異物 妊娠三個月以內(nèi)的患者目 錄一、CMR檢查優(yōu)勢、適應(yīng)癥及禁忌癥二、CMR檢查準(zhǔn)備三、CMR常用序列及簡介 四、CMR部分病例介紹 心臟掃描準(zhǔn)備問題：心臟跳動、血管搏動、呼吸運(yùn)動導(dǎo)致磁共振信號大量丟失，成像質(zhì)量受到嚴(yán)重影響！措施：1）以心電門控克服心臟搏動。2）以呼吸門控控制呼吸運(yùn)動。3）以流動效應(yīng)利用血液流動對成像的影響。心臟掃描準(zhǔn)備向量式心電門控，VCG周圍門控，PG心臟掃描準(zhǔn)備呼吸門控呼吸末屏氣訓(xùn)練關(guān)于掃描的協(xié)議CMR最重要的臨床應(yīng)用價值評價心臟結(jié)構(gòu)

4、和功能的金標(biāo)準(zhǔn)CMR組織特性有助于預(yù)后判斷和危險分級對比劑延遲強(qiáng)化（LGE）：判斷心肌活性“亮的就是死的”；沒有活性的心肌組織由于局部的流出發(fā)生障礙，導(dǎo)致對比劑聚集，增強(qiáng)延遲后T1WI加權(quán)圖像上呈高信號。四腔心電影心臟正常解剖關(guān)系LV : 左心室LA : 左心房RV : 右心室RA : 右心房Ao : 主動脈PA : 肺動脈lpa : 左肺動脈rpa : 右肺動脈SVC:上腔靜脈IVC: 下腔靜脈pv : 肺靜脈rpv : 右肺靜脈av : 主動脈瓣mv : 二尖瓣tv : 三尖瓣pv : 肺動脈瓣rvot: 右室流出道LARALVmvtvLARVRALVAomvtvAoLARAavrvotR

5、VAoPArpaAolpaSVCSVCRAIVCrparpvLAAoRVrpaPALAAoLVavLVPArvotAoPvLVRVAoPARALVLVRASVCAoavlpaLVIVCrpaLAlpa目 錄一、CMR檢查優(yōu)勢、適應(yīng)癥及禁忌癥二、CMR檢查準(zhǔn)備三、CMR常用序列及簡介 四、CMR部分病例介紹 CMR主要掃描序列(多參數(shù)、多序列)-西門子掃描序列包括半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)和快速自旋回波( TSE) (形態(tài)學(xué)) 真實穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像( TrueFisp ) (電影) 梯度回波快速小角度激發(fā)序列( TurboFlash) (首過法心肌灌注) 反轉(zhuǎn)恢復(fù) PSI

6、R TrueFisp 和PSIR TurboFlash (心肌灌注延遲顯像)黑血成像 （HASTE） 血池及血管腔低信號（黑） 心肌相對高信號（相對亮）一、心臟形態(tài)學(xué)ABCDA.B.致心律失常型心肌病患者，分別為黑血序列不壓脂及壓脂序列，顯示室間隔脂肪信號；C.左心室室壁瘤；D.顯示升主動脈明顯增寬半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列 (HASTE) 主要用于觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。1 個心動周期采集1 層圖像，采集時相位于每個心動周期的舒張末期，通常1次屏氣可采集1420層左右的圖像?？焖僮孕夭? TSE) 為了觀察心肌組織特征如心肌病或心臟腫瘤。TSE 序列又分為T1W I和T2W

7、I，必要時加掃抑脂和(或)抑水像。T1T2T2 tirm20T2 Dark BloodT1 Dark BloodT2 STIR Dark BloodT1 Dark Blood二、心臟功能分析評價心功能常用采集方法是二維（2D）分段MR電影技術(shù)（Cine），常用序列為TrueFISP或FLASH序列。TrueFISP序列采用超短重復(fù)時間（TR），對比為T2/T1，信噪比高，且心肌血液對比度高，掃描時間短，不足之處是對磁場不均勻敏感易產(chǎn)生條紋狀偽影，特定吸收率（SAR）值較高；FLASH序列血液和心肌對比不如TrueFISP，流動效應(yīng)較強(qiáng)，便于觀察瓣膜。二、心臟功能分析亮血成像：多時相電影序列（T

8、rue FISP Cine）左室二腔心電影、左室四腔心電影、左室流出道電影、左室短軸電影； 血池及血管腔高信號（亮） 心肌中等信號（灰）白血序列（心臟電影） 心血管電影采用亮血序列，為常規(guī)采用回顧性心電門控的真實穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像( true fast imaging with steady_state precession， TrueFisp )序列。平均單層電影采集時間814 s， 應(yīng)用iPAT后降為58 s。根據(jù)情況1次屏氣可采集1至數(shù)層，每層從收縮至舒張大約1525幀圖像。Cine序列-左心室心尖觀舒張末期收縮期 舒張期Cine序列-四腔心舒張末期收縮期舒張期Cine序列-短軸觀舒張末期

9、收縮期 舒張末期Cine序列-左室流出道舒張末期收縮期舒張期Cine序列 在心臟收縮和舒張期中對左心室進(jìn)行一系列從心底部到心尖部的短軸斷面成像，進(jìn)而通過后處理軟件測定左室收縮末期和舒張末期容量、射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量和左室心肌質(zhì)量等數(shù)據(jù)。二、心臟功能分析心功能分析一般通過心功能后處理軟件實現(xiàn)；常用軟件包括：Segment，西門子Argus，GE Report CARD，Q-mass等能使用基線校正或相對比速度成像測量進(jìn)行血流評價，將有利于臨床診斷二、心臟功能分析左室功能分析主要包括：1）射血分?jǐn)?shù)（EF）、舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、左室心

10、肌質(zhì)量，以及根據(jù)體表面積計算的心臟指數(shù)（CI）。2）左室動態(tài)定量分析（如應(yīng)力、張力、旋轉(zhuǎn)、時間峰值速度）可用其他圖像分析技術(shù)進(jìn)行測量，如心肌標(biāo)記技術(shù)（tagging）、帶標(biāo)記線的圖像分析技術(shù)（dense）、組織特征性圖像分析（mapping）、電影（Cine），且需特異的后處理軟件分析Cine序列-網(wǎng)格掃描利用網(wǎng)格的扭曲變形程度判定心肌的運(yùn)動能力二、心臟功能分析應(yīng)用：1）評價瓣膜功能。2）評價心臟整體功能，包括收縮和舒張功能。尤其適用于病理狀態(tài)下心室形狀不規(guī)則的情況（如室壁瘤、肥厚型心肌病等）。3）評價心臟局部異常，包括節(jié)段性心肌運(yùn)動異常，尤其是缺血性心臟病等。DCM患者左心室功能多次屏氣在短

11、軸層面從左心室底部到心尖部進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，通過后處理軟件和心功能參數(shù)（如左室射血分?jǐn)?shù)、左室容積、心肌質(zhì)量等）,評估心功能。三、心肌灌注 心肌組織的毛細(xì)血管密度是其他骨骼肌管密度的2-3倍，具有強(qiáng)大的儲備能力。冠狀動脈血流儲備指數(shù)一般為3.5-5 。這種能力使得冠狀動脈狹窄70%時，在靜息狀態(tài)下通過狹窄遠(yuǎn)端的血管的擴(kuò)張，仍能保持正常的心肌灌注，只有當(dāng)冠脈狹窄達(dá)到85%-90%時，才會出現(xiàn)心肌灌注異常。藥物負(fù)荷試驗：兩類藥物：血管擴(kuò)張藥物（腺苷、雙嘧達(dá)莫）和正性肌力藥物（多巴酚丁胺），前者主要用于評價心肌缺血，后者主要用于探測存活心肌。有潛在風(fēng)險，排除禁忌癥后，須有心內(nèi)科醫(yī)師在場，同時檢測血壓、心電

12、圖和血氧飽和度，出現(xiàn)惡心、頭昏、心悸、短暫胸痛等常見不良反應(yīng)，僅需嚴(yán)密觀察體征及安慰患者，但若出現(xiàn)持續(xù)血壓下降、胸痛，室性心律失常。血壓高于220/120mmHg，則立刻停止檢查，對癥處理。心肌灌注： 首過法心肌灌注采用梯度回波快速小角度激發(fā)序列( TurboFlash) ， 平掃后經(jīng)右肘靜脈注射對比劑 ，造影劑0.05-0.1ml/kg，以流速3-7ml/s，鹽水30ml，在團(tuán)注的同時馬上進(jìn)行掃描，一般在5-8s內(nèi)注射完畢。對比劑經(jīng)過右心房、右心室和肺動脈到達(dá)左心室并流入冠狀動脈到達(dá)心肌，整個過程為首過。通過連續(xù)采集得到T1加權(quán)圖像，動脈追蹤對比劑首過的過程。首過時，灌注不佳的心肌對比劑低于

13、灌注好的心肌。MR結(jié)合藥物負(fù)荷試驗心肌灌注成像診斷冠心病的特異性與陽性預(yù)測值要高于CT 冠狀動脈成像。陳舊性心肌梗死患者.A.C為首過心肌灌注電影序列;B.D為相對應(yīng)四腔心和短軸層面.顯示心尖部、毗鄰室間隔及側(cè)壁呈線狀低信號灌注缺損 BAC D四、組織特性（對比劑延遲強(qiáng)化（LGE）) 正常心肌A.正常心肌B.陳舊性心肌梗死， 透壁性強(qiáng)化C.擴(kuò)心，肌壁間強(qiáng)化D.肥心，灶狀強(qiáng)化E.心肌淀粉樣變，粉末 狀強(qiáng)化A B CD E對比劑延遲增強(qiáng)首過灌注結(jié)束后追加造影劑，造影劑流速2ml/s，0.1-0.2ml/kg, 20ml鹽水。延遲約10-15分鐘，復(fù)制短軸電影系列層進(jìn)行掃描，即為延遲增強(qiáng)掃描。判斷心

14、肌活性：“亮的即是死的”。沒有活性的心肌組織由于局部的流出發(fā)生障礙，導(dǎo)致對比劑聚集，所以在增強(qiáng)延遲期T1加權(quán)圖像上呈高信號。對比劑延遲增強(qiáng)延遲增強(qiáng)采用加有相位敏感重建的反轉(zhuǎn)恢復(fù)( PSIR ) 序列:PSIR TrueFisp/PSIR TurboFlash。PSIR TrueFisp 序列耗時極短，僅6 s左右， 1次屏氣可采集1014層圖像，適合于心率快、心律不齊或屏氣欠佳的病人。PSIR TurboFlash 序列， 適用于正常心律或易于配合的病人。1次屏氣只采集1層，但1次掃描可同時得到2 組圖像, 1 組為經(jīng)典的TurboFlash圖像；另1組為相位重建圖，黑白分明。目 錄一、CMR

15、檢查優(yōu)勢、適應(yīng)癥及禁忌癥二、CMR檢查準(zhǔn)備三、CMR常用序列及簡介 四、CMR部分病例介紹 CMR臨床應(yīng)用冠心病 急性和陳舊性心肌梗死、梗死后并發(fā)癥；直接顯示冠心病心腔大小、室壁厚度、室壁瘤等;動態(tài)觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動，識別心肌活性等。A.正常心臟.心臟左室壁厚度8-12mm，左室舒張末期最大橫徑55mmB.冠心病.陳舊性心肌梗死，室壁變薄、心腔擴(kuò)大A B冠心病 陳舊性心肌梗死A.B.亮血序列示心尖部及室間隔壁明顯變薄.C.D.為對比劑延遲增強(qiáng)對應(yīng)層面四腔心及短軸示相對應(yīng)的區(qū)域近乎透壁性明顯強(qiáng)化.BACD陳舊性心肌梗死并發(fā)癥：附壁血栓、室壁瘤缺血性心肌梗死強(qiáng)化特點(diǎn)：從心內(nèi)膜下向心外膜方向擴(kuò)散，即

16、所謂缺血性增強(qiáng)。延遲強(qiáng)化與“責(zé)任血管”供血區(qū)區(qū)域相對應(yīng)，且沿血管縱軸方向延伸。心內(nèi)膜下型(心內(nèi)膜下見條狀強(qiáng)化灶，未累及心外膜)透壁型（范圍廣泛，近乎累及心室壁全層）CMR臨床應(yīng)用非缺血性心肌病 診斷各種心肌病，肥厚型（心尖肥厚型心肌病）、擴(kuò)張型和限制型心肌病，心肌致密化不全，心肌淀粉樣變等疾病。 A B A.正常心臟 B.肥厚型心肌病:室壁增厚超過15mm，并無心腔擴(kuò)大，并排除原因其他引起心臟增大疾病肥厚型心肌?。℉CM）存在明確左室壁肥厚而無心腔擴(kuò)大。診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人是舒張末期最大室壁厚度15mm (有明確家族史者13mm)，同時排除能夠引起室壁肥厚的其他心血管疾病或者全身疾患（高血壓、主動脈

17、瓣狹窄、心肌淀粉樣變性）。梗阻性肥厚型心肌?。℉CM） A.黑血序列橫斷面 B.電影序列心室舒張期 室間隔非對稱性肥厚，呈梭形 梗阻性肥厚型心肌病（HCM）ABCA.延遲掃描室間隔內(nèi)見斑片狀不均勻強(qiáng)化；B.增厚心肌凸向左心室導(dǎo)致左心室流出道明顯狹窄；C.同一層面血流序列可見因梗阻所致的流出道高速血流信號缺損區(qū)擴(kuò)張性心肌?。―CM）病理：可由其他心肌疾病轉(zhuǎn)歸而來，主要表現(xiàn)為心腔擴(kuò)張，心肌細(xì)胞萎縮，間質(zhì)纖維化伴一定程度的心肌致密化不良。診斷：排除負(fù)荷異常及冠心病的心室擴(kuò)張后，可依據(jù)以下4點(diǎn)診斷：1）心腔擴(kuò)張（左室擴(kuò)張為主），2）左心室室壁運(yùn)動異常、左心功能減低（收縮期增厚率普遍下降）；3）室壁厚度

18、正?；蚱?；4）可有或無右心室運(yùn)動異常。MR表現(xiàn) ：心肌信號中等均勻，心肌中層延遲強(qiáng)化。鑒別診斷：酒精性心肌?。ㄍㄟ^飲酒史可鑒別）及其他可以引起心臟擴(kuò)大的疾病。DCM的延遲強(qiáng)化特點(diǎn) 和冠心病“缺血性增強(qiáng)”不同，為“非缺血性”強(qiáng)化，多位于肌壁間或心外膜下心肌，不與任何冠狀動脈的灌注區(qū)域相吻合。典型肌壁間強(qiáng)化擴(kuò)張性心肌病（DCM）A.B.顯示腔大，壁薄，左心室壁過度小梁化（心內(nèi)膜下心肌肌小梁增粗、增多）A.黑血序列 B. 短軸電影序列舒張期 擴(kuò)張性心肌?。―CM）A.二腔心電影序列 B.延遲增強(qiáng)A.左心室整體收縮功能減低，二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全，可見反流B.左室前壁可見壁間線狀強(qiáng)化CMR臨床應(yīng)用心包疾病心包積液ABA.亮血序列積液呈均勻高信號B.延遲增強(qiáng)后呈低信號心包炎是指臟、壁層心外膜發(fā)生的炎癥反應(yīng)，故又稱心外膜炎。 急性心包炎：根據(jù)滲出的主要成分可分為漿液性、纖維素性、化膿性和出血性 慢性心包炎：病程持續(xù)3個月以上，多數(shù)為急性心包炎轉(zhuǎn)變而來，最具有代表性的為縮窄性心包炎。縮窄性心包炎病理學(xué)基礎(chǔ)心包纖維化和鈣化，因心包縮窄而導(dǎo)致心臟充盈受限。MRI直接征像心包增厚，T1及T2系列均為低信號。 一般正常心包厚度2-3mm，當(dāng)厚度4mm時提示陽性，而厚度5-6mm時診斷心包縮窄具有較高準(zhǔn)確性。 A