心房顫動(dòng)卒中評(píng)估及抗凝治療課件

1、心房顫動(dòng)卒中評(píng)估及抗凝治療如何評(píng)估卒中危險(xiǎn)如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物選擇心房顫動(dòng)卒中評(píng)估及抗凝治療流行病學(xué)患病率：人群患病率：1-2%根據(jù)2004年發(fā)表的中國數(shù)據(jù)，30 85歲居民房顫患病率為，其中80歲以上人群患病率達(dá)30以上1,2病因：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)（甲亢、高血壓、冠心病、心衰等）在發(fā)展中國家，瓣膜病房顫仍較為常見（風(fēng)心二尖瓣狹窄）中國心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017房顫是最常見的心律失常之一房顫的篩查2012年2016年在65歲的患者，推薦通過觸脈搏及ECG檢查進(jìn)行房顫的篩查在65歲的患者，推薦通過觸脈搏及ECG檢查進(jìn)行房顫的篩查TIA或缺血性卒中患者，推薦ECG及連續(xù)心

2、電監(jiān)測(cè)至少72H進(jìn)行房顫篩查推薦定期進(jìn)行起搏器或ICD程控了解心房高頻事件。有心房高頻事件的患者在啟動(dòng)房顫治療前，應(yīng)行進(jìn)一步ECG檢查明確房顫的診斷卒中患者推薦長程ECG或植入事件記錄儀以記錄無癥狀房顫75歲或卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦進(jìn)行系統(tǒng)的ECG檢查進(jìn)行房顫的篩查2012年房顫的診斷癥狀：和心室率快慢有關(guān)，心慌，胸悶，頭昏等不適，也可以無任何癥狀體征：三個(gè)絕對(duì)不一致（心律不齊、心音不等、脈搏短促）心電圖：Holter：ESC2016房顫五大分類及新增臨床分類新發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫：自行終止或經(jīng)過干預(yù)后在發(fā)作7天內(nèi)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)發(fā)作超過7天，行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)長期持續(xù)性房顫：持續(xù)發(fā)

3、作超過1年，并絕對(duì)行節(jié)律控制永久性房顫：長期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再嘗試恢復(fù)和/或維持竇性心律新增臨床分類：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、單基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫和運(yùn)動(dòng)員房顫房顫的危害在非瓣膜病房顫，缺血性卒中的年發(fā)生率約5，是無房顫患者的27倍，瓣膜病房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍房顫相關(guān)卒中相比于非房顫：死亡率2倍，醫(yī)療費(fèi)用倍 16發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）是類似的房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。中國心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最

4、為常見的表現(xiàn)類型卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的客觀證據(jù)+1高血壓至少連續(xù)2次的靜息血壓140/90 mm Hg和正接受降壓治療+1年齡 75歲+2糖尿病空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素療+1卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周圍動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈斑塊病史+1年齡介于6574 歲+1性別 (女性)+1根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分的抗凝推薦男性評(píng)分2分、女性評(píng)分3分推薦抗凝治療評(píng)分為1分（男性）

5、、2分(女性）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗凝藥女性性別在無其它卒中危險(xiǎn)因素存在時(shí)不增加卒中風(fēng)險(xiǎn) 18-19評(píng)分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物中國心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017腎功能不全與卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(天)一項(xiàng)研究匯總了ROCKET AF和ATRIA研究結(jié)果，評(píng)估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加11.5%既往卒中且CrCl60ml/min既往卒中且CrCl60ml/min無既往卒中且CrCl60ml/min無既往卒中且CrCl60ml/minCoppens M, et al.

6、European Heart Journal.2013;34:170176.AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評(píng)估腎功能對(duì)抗凝療效的影響無論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，CrCl4.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 35723579腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)中國人非瓣膜病房顫卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡75 歲高血壓病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76 (1.08-2.89)1.52 (1.28-1.80)1.39 (1.11-1.76)1.71 (1.21-2.28)123452.77 (1.2

7、5-6.13)HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161左房血栓與卒中風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容如何評(píng)估卒中危險(xiǎn)如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物選擇出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素可糾正的危險(xiǎn)因素高血壓(特別是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達(dá)到治療范圍的時(shí)間65歲)（75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)因素高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/估計(jì)的肌酐清除率e不

8、僅提出HAS-BLED評(píng)分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評(píng)分加入了HAS-BLED評(píng)分里面沒有的貧血，血小板計(jì)數(shù)或功能減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長分化因子15e共6項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素可糾正的危險(xiǎn)因素高血壓(特別是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達(dá)到治療范圍的時(shí)間65歲)（75歲）b,c,d大出血病史a,b,

9、c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)因素高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/估計(jì)的肌酐清除率e對(duì)于栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者，尤應(yīng)仔細(xì)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高常伴栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，仍從抗凝治療中獲益出血風(fēng)險(xiǎn)高，不意味著不抗凝，需要糾正出血危險(xiǎn)因素不僅提出HAS-BLED評(píng)分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評(píng)分加入了HAS-BLED評(píng)分里面沒有的貧血，血小板計(jì)數(shù)或功能減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長分化因子15e共6項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.

10、pii: ehw210. Epub ahead of print瑞典隊(duì)列研究-房顫華法林抗凝治療的凈獲益All 182 678 subjects with atrial fibrillation in the Swedish Hospital Discharge Register were studied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk). Our primary end point was net benefit defined as number of avoided ischemic strokes w

11、ith anticoagulation minus the number of excess intracranial bleedings with a weight of 1.5 to compensate for the generally more severe outcome with intracranial bleedings.Circulation 2012;125:22982307.瑞典隊(duì)列研究-房顫華法林抗凝治療的凈獲益Figure 1 Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (an

12、tiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Circulation 2012;125:22982307.All 182 678 subjects with AF in the Swedish Hospital Discharge Register werestudied for an average of 1.5 years (260 000 patient-years at risk).如何權(quán)衡栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高且栓塞風(fēng)

13、險(xiǎn)也高的患者，接受抗凝治療仍能凈獲益房顫卒中70%后果嚴(yán)重，為致命、致殘性抗凝出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不具有致命性對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿內(nèi)容如何評(píng)估卒中危險(xiǎn)如何評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物選擇抗凝藥物的種類華法林NOAC低分子肝素普通肝素A, Relation between CHA2DS2-VASc score and the annual risk of ischemic stroke in elderly atrial fibrillation (AF) patients with no antithrombotic th

14、erapy and warfarin. Chung-Wah Siu, and Hung-Fat Tse Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:300-306華法林華法林降低中國老年房顫患者死亡和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)Siu CW, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Apr;7(2):300-6. 華法林治療無抗凝治療月患者生存率（%）月無缺血性卒中患者生存率（%）華法林治療無抗凝治療中國年齡80歲的老年房顫患者（n=2339）亞洲房顫患者華法林使用率偏低*與北美比較:PCHADS22的房顫患者，使用華法林的比例Hea

15、ley J et al. ESC 2011; e-slides available at ; accessed August 2013亞洲人群中，房顫卒中預(yù)防更常使用阿司匹林誤認(rèn)為阿司匹林與華法林同樣有效過低的評(píng)估華法林預(yù)防卒中的療效 過高的評(píng)估了華法林的出血并發(fā)癥華法林使用不方便，尤其是無法定期監(jiān)測(cè)的患者對(duì)ICH發(fā)病率和死亡率的擔(dān)心ICH = 顱內(nèi)出血Lip GYH. Nat Rev Cardiol 2011;8:6026雖然指南推薦，但很多患者均拒絕使用華法林在亞洲房顫患者中，阿司匹林預(yù)防卒中效果有限Siu et al. Heart Rhythm. 2014 Aug;11(8):1401-

16、8.香港隊(duì)列研究（n=9,727）CHADS2評(píng)分4-63210總體阿司匹林更好無治療更好相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降（95%CI）75%50%25%0%-25%-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.7華法林的局限Trends in Cardiovascular Medicine, Volume 25, Issue 4, May 2015, Pages 315336VKA可能遇到的問題治療窗窄不可預(yù)測(cè)的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測(cè)起效/失效慢食物相互作用藥物相互作用華法林治療的亞洲房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:24

17、6-54. NOAC-新型口服抗凝藥Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565; 1達(dá)比加群安卓肝素Tecarfarin阿哌沙班利伐沙班依度沙班新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24. 維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物的潛在優(yōu)勢(shì)VKA可能遇到的問題新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì)治療窗窄更寬的治療窗不可預(yù)測(cè)的抗凝效果可預(yù)測(cè)并且更穩(wěn)定的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測(cè)無需常規(guī)監(jiān)測(cè)起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用無食物相互作用藥物相互作用無藥物相互作用

18、NOAC非瓣膜病房顫研究Ruff CT, et al. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. DOAC(事件數(shù)) 華法林(事件數(shù))NOAC占優(yōu) 華法林占優(yōu)NOAC與華法林比較卒中和全身性栓塞事件NOAC與華法林比較大出血事件NOAC占優(yōu) 華法林占優(yōu)DOAC(事件數(shù)) 華法林(事件數(shù))NOAC非瓣膜病房顫研究顱內(nèi)出血RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50)RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92)RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65)NO

19、AC更好華法林更好RE-LY(達(dá)比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95% CI）異質(zhì)性：I2=69%，0.21危險(xiǎn)比50.52胃腸道出血RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55)RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78)RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14) RR (95% CI, 0.92 to 1.56)NOAC更好華法林更好RE-LY(達(dá)比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95% CI）異質(zhì)性：I2=78%，0.21危險(xiǎn)比50.52Gmez-Oute

20、s A. Thrombosis. 2013;2013:640723.NOAC事件665552總?cè)藬?shù)1209171319120事件9084122總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC事件385224105總?cè)藬?shù)1209171319120事件149154119總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC與華法林比較顱內(nèi)出血事件NOAC與華法林比較胃腸道出血事件NOAC在亞洲人群具有更佳風(fēng)險(xiǎn)/獲益比Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54. 卒中/SE的風(fēng)險(xiǎn)下降（%）總體出血的風(fēng)險(xiǎn)下降（%）Absolute risk reducti

21、ons in efficacy endpoints with NOACs vs warfarin in Asians vs non-Asians2016ESC房顫指南-優(yōu)先使用NOACs優(yōu)先使用NOACs，提高到I類推薦A級(jí)證據(jù)2012版指南是IIa類推薦抗凝藥物選擇瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由于NOAC尚無證據(jù)支持用于此類患者，故應(yīng)選用華法林適應(yīng)證禁忌癥人工機(jī)械瓣膜中到重度二尖瓣狹窄（通常為風(fēng)濕性心臟病起源）中到重度其他自體瓣膜病變重度主動(dòng)脈瓣狹窄數(shù)據(jù)有限絕大多數(shù)將行介入治療生物瓣膜a術(shù)后前3個(gè)月除外二尖瓣修復(fù)a術(shù)后前3-6個(gè)月除外PTAV和TAVI尚無前瞻性研究；也許需要與單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小

22、板藥物合用：注意出血風(fēng)險(xiǎn)肥厚型心肌病尚無前瞻性研究Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者的卒中預(yù)防流程圖VKA(IA)c,d對(duì)于確切禁忌使用OAC的患者考慮LAA封堵術(shù)(IIbB)機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血壓、年齡75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性b. 包括無

23、其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性c. IIaB對(duì)于只有1個(gè)其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性d. IIB對(duì)于機(jī)械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄的患者應(yīng)考慮OAC(IIa B)適合OAC(IA)評(píng)估禁忌癥糾正可逆的出血風(fēng)險(xiǎn)因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除的建議推薦等級(jí)水平經(jīng)過手術(shù)封堵或切除左心耳后，建議卒中高危的房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防卒中。IBLAA封堵可用于具有長期抗凝治療禁忌癥(例如之前發(fā)生無可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預(yù)防。IIbB對(duì)于接受心臟手術(shù)的房顫患者，建議LA

24、A的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB對(duì)于接受胸腔鏡手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天啟動(dòng)OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評(píng)估出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評(píng)估出血

25、轉(zhuǎn)化考慮傾向于早期/延遲啟動(dòng)OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動(dòng)OAC的因素低NIHSS（8）：影像檢查小/無腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，例如超聲顯示心臟血栓無需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無需頸動(dòng)脈手術(shù)無出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動(dòng)OAC的因素高NIHSS（8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動(dòng)脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者抗凝治療出血事件的管理添加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考

26、慮加維生素K(1-10mg)靜脈內(nèi)給藥活動(dòng)出血的患者機(jī)械壓迫出血部位評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血壓，基礎(chǔ)凝血功能，血常規(guī)，肝腎功能獲得抗凝治療的病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR2考慮PCC和FFP考慮在適當(dāng)時(shí)置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異的拮抗劑或PCC（如果無法獲得解毒劑）考慮在適當(dāng)時(shí)置換血小板Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治

27、療的ACS合并房顫患者的抗栓治療低出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比高出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比ACS后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIa B）三聯(lián)治療（IIa B）二聯(lián)治療（IIa C）A或C二聯(lián)治療（IIa C）A或COAC單藥（I B）OAC單藥（I B）自ACS發(fā)生的時(shí)間0 -1個(gè)月 -3個(gè)月 -6個(gè)月 -12個(gè)月 -終身 口服抗凝藥阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print消融房顫患者的抗凝治療推薦推薦等級(jí)水平所有患者應(yīng)在導(dǎo)管（IIa B）或手術(shù)（IIa C）消融后接受口服抗凝治療至少8周。IIaBC在消融術(shù)后成功復(fù)律的患者，如有卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。IIaC當(dāng)計(jì)劃行房顫消融后，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIa B）或NOAC（IIa C）。IIbBCKirchh