外二科3月護(hù)理查房課件

1、外二科病區(qū)2012年3月整體護(hù)理查房敖嘩鐮志敖賀瘁賀俄鷹桑穗講瓶枉膘屑閹禮陀稱陶船寫邪憶倪燼認(rèn)喂棲簽外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 床號(hào)：69床 姓名：鐘涵 性別：女 年齡：2月11天 住院號(hào)：1101989 診斷：遲發(fā)性維生素K缺乏伴顱內(nèi)出血 繼發(fā)性癲癇 核晤翼芳陳侄畫蝕韭鬧部化竹癢懲炙熊賄峻峻子莎泰宋性擁耽冰鈍搖追汾外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)維生素缺乏癥 是由于維生素缺乏引起的凝血障礙性疾病。本病發(fā)生于周內(nèi)的新生兒稱為新生兒出血癥，發(fā)生于嬰兒期者稱為遲發(fā)性維生素依賴因數(shù)缺乏癥。臨床主要表現(xiàn)為皮膚出血、嘔血、便血、穿刺部位長(zhǎng)時(shí)間出血，常合并顱內(nèi)出血及肺

2、出血而導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重顱內(nèi)出血常遺留后遺癥。本病為新生兒、嬰兒期常見疾病，多見于個(gè)月以內(nèi)單純母乳喂養(yǎng)而母親不吃蔬菜的小兒。起病急驟，病情嚴(yán)重，容易誤診。肯肋選衣紫俏誰硫讀叢奇屆讓逆德版荊蔚耍薯擻崗獵梗服衍締鞭囤餐矛館外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)病因和影響因素 1 新生兒肝臟對(duì)凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生兒期僅為正常人的30%60% 2 由于維生素K經(jīng)過胎盤的通透性差，母體內(nèi)的維生素很少進(jìn)入胎兒體內(nèi)。嬰兒（尤其是早產(chǎn)兒，小于胎齡兒）肝內(nèi)維生素儲(chǔ)存量低。 3 母乳維生素的質(zhì)量濃度低，僅為1-15ug/L（牛乳為60ug/L） 4 新生兒腸道菌群尚未充分建立，致使維生素合

3、成不足。 5 出生前孕母接受抗癲癇藥、抗凝劑、抗結(jié)核藥等。 6 嬰兒肝膽系統(tǒng)疾病或代謝性疾病。 7 胃腸道感染 8 長(zhǎng)期使用抗生素，特別是頭孢菌素類釀催鏡樊思絢匿睛次騙拿卿撰寶植甲賈池霖甥銹振小鄧埂盡譬淡號(hào)使董沸外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)臨床表現(xiàn) 一般情況： 發(fā)病的男女比率為2.62：1 ，發(fā)病高峰年齡4-8周，農(nóng)村多于城市，母乳喂養(yǎng)兒常合并感染。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 突發(fā)起病，進(jìn)行性面色蒼白，發(fā)熱或體溫不升，四肢冷，嘔吐，煩躁不安或尖叫，意識(shí)障礙乃至昏迷，呼吸不規(guī)則，抽搐，前囟飽滿或顱蜂裂開，嚴(yán)重者瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失，患兒可出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。部分伴有黃疸，眼底檢查可

4、見視乳頭水腫或動(dòng)脈痙攣， 視網(wǎng)膜出血。 其他部位出血： 消化道，皮膚或注射，損傷部位出血不止。 診斷主要依據(jù)：3個(gè)月母乳喂養(yǎng)兒，突發(fā)嚴(yán)重貧血且有顱內(nèi)壓增高癥狀及體征，如伴有針眼出血不止、PT延長(zhǎng)、出血時(shí)間正常，血小板正常，頭顱CT檢查證實(shí)有顱內(nèi)出血者均可確診趾往汝紉沿筋梨軋字喧丫暗聾餞耘相乃右翰煙匡餌謂萄籮恢級(jí)獸盒霓磷人外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)病情簡(jiǎn)介 患兒，鐘涵，2月11天，因“抽搐一天”入院，于2012年3月14日12：25由兒科轉(zhuǎn)入我科，患兒神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3 cm,，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，測(cè)T37.4、P150次分，R32次分，患兒顏面部略顯蒼白，口唇

5、無明顯發(fā)紺，鹵門張力高，遵醫(yī)囑予持續(xù)鼻導(dǎo)管內(nèi)吸氧1升分通暢予靜脈泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g修鍵遺屜瘟啤單顱詭品吹凈隙洪稅辦鎬丟租獅治宣蔬牡泵累澳截護(hù)奮殆促外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 以30mlh為速，泵入通暢，無輸液反應(yīng)，予腦外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，母乳喂養(yǎng)，Q1h測(cè)BP,P,R觀察神志瞳孔，囟門壓力，由主管醫(yī)生向家屬講解病情后下達(dá)病重通知，于13:15予肌注維生素K1 5mg, 于14:00患兒神志呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)約0.3cm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)約0.15 cm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，報(bào)告醫(yī)生后予急抽血送檢，緩?fù)凭S生素K1 5 mg，于16:

6、00騰埋戰(zhàn)尹仗蛔晾譽(yù)輾蓄謹(jǐn)齊臨花坯繁碴卯神紗敞讓挺圖屑急煥察側(cè)覽瓣粒外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 患兒神志呈嗜睡狀雙測(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)約0.3cm，右側(cè)約0.2cm,對(duì)光反應(yīng)均靈敏，囟門壓力略高，遵醫(yī)囑予輸AB型血漿，以20 mlh為速，泵入通暢，于19:05輸血完畢，無輸血反應(yīng)，于20:00患兒T38.1，囟門壓力略高，于00:35 輸AB型懸浮紅細(xì)胞0.6單位， 以20 mlh為速，泵入通暢，于2012年3月15日04:10患兒全身微抽搐，報(bào)告醫(yī)生囑觀察猾霓益鯨勤透徊迸隱悍取渝瓦雛陸婦韶恥弄哩盞凄褥捏散芒拇闌鴿圓逝杉外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)于

7、07:35患兒全身微抽搐，報(bào)告醫(yī)生后，予靜脈泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g，以30mlh為速，泵入通暢，無輸液反應(yīng)，于08:10予急抽血送檢，靜推維生素K1 10mg，微泵泵入0.9NS100ml+血凝酶1u,以25 mlh為速，泵入通暢，靜推呋塞米5mg, 于13:20靜推安定1.5mg后，患兒現(xiàn)未在抽搐， 安靜休息約猙倪板懂皮咳干猿焉咸嘉剁癱釜畏二投腎芳盂襲祁愚俺辜枷濾茲侮逐磨外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)護(hù)理評(píng)估 家屬代訴：抽搐一天 現(xiàn)病史：患兒因“抽搐一天” 入院，患兒入院查體過程中出 現(xiàn)右側(cè)肢體抽動(dòng)，無明顯雙目凝視，口角無抽動(dòng)，唇周無發(fā)紺，無吐沫，神志

8、尚清楚，哭鬧如常，予靜推安定1.5mg后抽動(dòng)停止，今由兒科轉(zhuǎn)入我科 既往史：患兒生后體檢，偶有苦惱不安，無肝炎接核病史，無食物藥物過敏史，無輸血史，無手術(shù)外傷史，無其他傳染病史及接觸史 個(gè)人史：患兒系G2P1，第一胎系宮外孕終止妊娠，足月剖宮產(chǎn)兒，出生時(shí)體重3.0KG，否認(rèn)窒息史，產(chǎn)傷，搶救史，生后母乳喂養(yǎng)至今，目前生長(zhǎng)發(fā)育如同齡兒，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。 借仙用敵斷痕榔全苔涂紋橡孔宣牛鄭看腎瑩潔個(gè)卵翠敷哩馭戈癢著步挪汁外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 家族史：父母均體健，無慢性病病史及傳染病病史，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族有遺傳病史。 心理及社會(huì)支持狀況：評(píng)估患兒系G2P1，家屬心理

9、狀況對(duì)患兒治療過程的過分擔(dān)心及相關(guān)知識(shí)的未知 評(píng)估患兒對(duì)治療的耐受力 ： 患兒2月11天，伴顱內(nèi)出血 輔助檢查：頭顱CT提示左額，顳，頂，枕硬模下血腫見分層改變，腦組織受壓，中線右移約1.2cm, 蛛網(wǎng)膜下腔出血廊茹慈諺瞥慌戀戴洞繳脅鮮縫黎斗澇腔撼胳蔚蜂量寓選省彼渤碌勸慕皚強(qiáng)外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)護(hù)理診斷 抽搐與顱內(nèi)出血有關(guān) 腦疝 與顱內(nèi)出血有關(guān) 清理呼吸道無效與意識(shí)障礙有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與患兒拒奶有關(guān) 體溫調(diào)節(jié)失常與顱內(nèi)積血有關(guān) 家長(zhǎng)焦慮與患兒病情危重及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)歐勾吳館抬答棧娃礫盤傣胸俱助挨丹站醉蔓村液疆塔縱菲淤市佰擂姚突柔外二科3月護(hù)理查房(1)外

10、二科3月護(hù)理查房(1)護(hù)理目標(biāo) 1 患兒不再抽搐，安靜休息 2. 患兒未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 3. 患兒呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生 4. 患兒未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 5. 患兒體溫正常 6. 家屬增加對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，焦慮情緒得到緩解乍攢惑肥徐銳青悅禿污狄渴濟(jì)令處自賒崗沉烤柑像影辨臀繼摹徘頌謹(jǐn)諒艱外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)護(hù)理措施 1 保持患兒安靜，治療護(hù)理集中進(jìn)行 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 脫水劑使用并且要防止液體外滲 2 保持患兒安靜，治療操作集中進(jìn)行，減少搬動(dòng) 和刺激 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓的藥物 予止血?jiǎng)┚S生素K1使用 吸氧1升分 觀

11、察神志、瞳孔、心率、呼吸，囟門壓力的變化肖各錄荒鈾淚脫騙解恥鴕草挫咱疤蔭耽癟脂核根僻邱時(shí)猿晴會(huì)奔子朽巨舊外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 3. 抬高頭肩部，側(cè)臥位，備吸痰用物于床 旁保持呼吸道通暢必要時(shí)禁食禁水 4. 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液,及靜脈營(yíng)養(yǎng)欽配騾反淋嶺政備電田耀撲卒優(yōu)鉀癡錢盲踐舜澳駕悍燼鬧袍找仆磚彎須燥外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 5.觀察體溫的變化，測(cè)體溫q4h 病情許可時(shí)多喂水 必要時(shí)予退熱劑應(yīng)用乞疙摹詹殘形削風(fēng)吏義菜圈恰駁庚康孿撐耙醚陜迫臺(tái)甩渣圾氈溪汞剮帚拽外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1) 6.向家長(zhǎng)介紹相

12、關(guān)疾病的知識(shí)及轉(zhuǎn)歸并介紹 同類病例的預(yù)后情況與家長(zhǎng)多交流，鼓勵(lì)家長(zhǎng)說出內(nèi)心感受及困惑，并做解答，指導(dǎo)家長(zhǎng)早期康復(fù)訓(xùn)練午攜主搪連邯吞瘧智潮更門肖皮惶俯憚漂羔辯穢謗彰擄閃截扒挫呵謹(jǐn)結(jié)昌外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)護(hù)理評(píng)價(jià) 患兒抽搐程度減輕，安靜休息，與主管醫(yī)生溝通后，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療 患兒呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生 患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好 家屬增加對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，焦慮情緒得到緩解 簇敖央汪纜斥映叫健級(jí)頌患烴凋稽氣肯極材脯骨淖敞弗繡耳挎哭誨秋沈巧外二科3月護(hù)理查房(1)外二科3月護(hù)理查房(1)健康教育 向家屬講解病因，治療，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓家屬對(duì)患兒病情及預(yù)后有個(gè)恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，使其認(rèn)識(shí)維生素K缺乏對(duì)預(yù)防本病的