惡性腹腔積液的護理常規(guī)

1、5/5惡性腹腔積液的護理一、護理評估1、評估患者病情及生命體征，詢問患者有無呼吸困難、腹脹、乏力、活動困難等情況。2、評估患者腹圍大小及腹部皮膚情況。3、向患者解釋腹腔引流的目的，取得配合。4、觀察引流液的顏色、性質、量并擠壓引流管，以判斷引流是否通暢。二、護理措施1、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流，改善呼吸。2、觀察穿刺點有無紅腫、疼痛、滲液；貼膜有無卷曲、松動，必要時予以換藥處理；每日更換引流袋1次，保持引流通暢；妥善固定引流管以預防管道滑脫；引流袋不得高于引流平面，防止逆行感染。3、準確記錄腹腔引流量，并嚴密觀察其顏色、性狀和有無出血等情況，做好引流液的細菌學監(jiān)測。4、控制腹腔引流速度、引

2、流量，第一次放液量應1000毫升，第一天1500毫升，以后每天不得超過3000毫升，引流過程中觀察患者呼吸、血壓的變化。5、腹腔灌注化療時協(xié)助患者取坐位，灌注過程中觀察患者有無心慌、胸悶、呼吸困難及腹痛情況。6、注藥后盡量在24小時內(nèi)不引流腹水，以延長化療藥在腹腔內(nèi)的作用時間。7、置管期間及拔管后48小時內(nèi)禁止淋浴，沐浴時注意避開置管部位防止潮濕，并仔細觀察傷口有無滲液，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即行傷口換藥處理，杜絕感染源。三、健康指導要點1、告知腹腔引流的目的及配合方法，囑患者不得自行拔出引流管。2、指導患者注藥后1-2小時內(nèi)應每15分鐘更換體位，以利于藥物在腹腔內(nèi)分布均勻。3、腹水患者應進低鹽飲

3、食，囑患者在治療后進高蛋白、高維生素飲食，保證充足休息。四、注意事項1、注意觀察患者化療反應，如嘔吐、腹瀉等。2、注意觀察患者有無腹脹、腹痛，謹防腸梗阻。3、引流量較大時需束多頭腹帶，以防腹壓驟降、因內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。五、護理記錄單記錄書寫規(guī)范1）病重（病危）患者護理記錄至少每天記錄一次，病情變化以及護理措施和效果變化隨時記錄，病情應為護理所能觀察的癥狀、體征的動態(tài)變化。記錄時間應當具體到分鐘。2）非病重（病危）患者護理記錄按要求書寫，項目包含日期、時間、觀察記錄內(nèi)容、護士簽名，分列顯示?？蓪ψo理所能觀察的癥狀、體征、護理措施和效果記錄，要求簡潔、規(guī)范。3）護理記錄應體現(xiàn)相應的專

4、科護理特點。監(jiān)護室病重（病危）患者護理記錄表格內(nèi)容至少包含監(jiān)測指標、出入量、用藥執(zhí)行、基礎護理、病情觀察、護理措施和效果。監(jiān)測指標至少包含生命體征、瞳孔、意識、儀器參數(shù)；出入量應包含每個入出途徑的詳細記錄；用藥執(zhí)行寫明藥物名稱、劑量。手術患者要有術后護理情況的記錄，包括患者麻醉方式、手術名稱、返回病區(qū)時間，傷口出血情況、各種管路情況及引流液的性質量等。手術當天及術后按要求書寫交接記錄，病情變化時隨時記錄。已有壓力性損傷的患者應記錄損傷部位、分期及大?。ㄩL寬深）、滲出液情況、處理措施及轉歸。執(zhí)行輸血醫(yī)囑后記錄輸血過程、輸血種類、數(shù)量以及有無輸血反應。因疾病或治療而出現(xiàn)某種癥狀時，記錄患者主訴、臨床表現(xiàn)、處置及護理措施，觀察效果并記錄。4）搶救患者隨時記錄病情變化，因搶救未能及時書寫護理記錄的在搶救結束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5）及時打印重病護理記錄并簽名。護理記錄時間地點主持人查房類型業(yè)務 管理 教學主題主查人患者姓名床號護理級別診斷責任護士簡述病人