中醫(yī)內科病腹痛

1、 腹 痛一、概念定義 腹痛：胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛。 -臟腑氣機不利，經脈失養(yǎng)。1.部位： 胃脘以下，恥骨毛際以上 又可分為臍腹、小腹、少腹。腹部大 大腹 腹小腹臍腹少腹少腹脅腹脅腹胃脘2.性質：隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛特點： 外無脹大之形，觸之腹壁柔軟，壓之痛劇，但無反跳痛，其痛可無持續(xù)性，亦可時緩時急，或常反復發(fā)作，疼痛發(fā)作或加重。 急慢性胰腺炎、消化性潰瘍、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結核性腹膜炎、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等。 本節(jié)：內科病證。 不討論：外科、婦科的腹痛。 另外，痢疾、霍亂、積聚、臌脹 和蟲證等的腹痛參考有關章節(jié)。二、源流 內經提出寒邪、熱邪客于

2、腸胃致腹痛。素問舉痛論：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。 熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。 提出與脾胃、大小腸、膀胱等有關。 仲景論述全面診法： 病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實。辨證、用藥：開創(chuàng)先河。金匱要略腹?jié)M：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下者黃自去”。“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。1.外感時邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風寒：寒凝氣滯，經脈受阻，不通則痛。 素問舉痛論：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。三、病因病機1.外感時邪傷

3、于暑熱寒邪不解，郁而化熱濕熱壅滯六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風寒：寒凝氣滯，經脈受阻，不通則痛。傳導失職腑氣不通2.飲食不節(jié) 無規(guī)律：暴飲暴食-飲食停滯 肥甘、辛辣-釀生濕熱，蘊蓄腸胃 生冷-寒濕內停 誤食：餿腐、不潔； 損傷脾胃，腑氣通降不利素問痹論：“飲食自倍，腸胃乃傷”。偏食3.情志失調 抑郁惱怒憂思傷脾肝郁克脾，肝脾不和 氣機不利，腑氣通降不順腸易激綜合征4.陽氣素虛 素體脾陽不振 或過服寒涼 -脾陽衰憊，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑。 損傷脾陽寒濕內停 5.瘀血氣滯 血瘀；或跌撲損傷，絡脈郁阻；或腹部手術，血絡受損； -腹中瘀血，血瘀腹痛。 久病脾胃陽虛腎陽不足遷延不愈 總之病機

4、：實痛：外感寒邪，內傷飲食、情志以及蟲積跌仆-臟腑氣機不利，氣血運行不暢，經脈流行阻滯-不通則痛虛痛：氣血不足，陽氣虛弱-臟腑經脈失于溫養(yǎng)，氣血運行無力-不榮則通四、診斷癥狀：胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛。本節(jié)主要討論內科腹痛。特點：腹軟，無肌緊張，疼痛一般不甚劇烈，壓痛較輕，無反跳痛。常見誘因：飲食、情志、受涼。腹部X光、B超檢查、血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶等有助于診斷及鑒別診斷。應注意排除外科腹痛、婦科腹痛。 五、鑒別診斷 1、胃痛 胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴隨癥:胃脘部癥狀胃腸的癥狀二者關系同居腹中,常兼見2、外科腹痛 外科：先腹痛后發(fā)熱疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯肌緊張和反跳痛

5、。 內科：先發(fā)熱后腹痛疼痛不劇，壓痛不明顯腹部柔軟，痛無定處。 ！外科-及時會診。3、婦科腹痛部位：多在小腹，與經帶胎有密切的關系-痛經、流產、宮外孕、輸卵管破裂！及時婦科檢查-明確診斷六、辨證要點 ： 1、辨虛實虛實痛勢綿綿，喜揉喜按痛勢急劇，痛時拒按時緩時急痛勢不減痛而無形痛而有形饑而痛增得食則甚2、辨寒熱寒熱腹痛拘急，或堅滿急痛腹痛急迫，痛處灼熱，常伴腹脹便秘遇冷痛劇，得熱則減。得涼痛減。3、辨氣、血、食氣滯血瘀傷食腹痛脹滿，攻撐作痛，時輕時重刺痛、痛處拒按脘腹脹滿，痛處不定痛處固定與情志有關，得噯氣矢氣則脹痛減輕入夜尤甚、包塊、舌紫、舌有瘀點瘀斑噯氣頻作，噯后得舒，痛甚欲便，便后痛減治

6、療原則“通”則不痛。 通！1、通非通下，不可單純?yōu)a下；注意輔以理氣通導之品，但不可過用香燥，中病即止；虛痛宜溫中補虛，益氣養(yǎng)血；對于久痛患者，酌加辛潤活血劑。 2、明辨寒熱虛實；實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘀者散之3、不應見痛止痛 七、分證論治 1.寒邪內阻 主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤劇。 兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可 舌象：苔白膩 脈象：沉緊。 治法：溫里散寒，理氣止痛 方藥：良附丸合正氣天香散 高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒 烏藥、香附、陳皮理氣止痛。 寒氣上逆：腹中雷鳴切痛，胸協(xié)逆滿，嘔吐-附子粳米湯溫中降逆；內外皆寒：腹中冷

7、痛，身體疼痛-烏頭桂枝湯溫里散寒； 2.濕熱壅滯 主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結，或溏滯不爽 兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤 舌象：苔黃燥或黃膩 脈象：脈滑數。 治法：通腑瀉熱 方藥：大承氣湯 方中大黃苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝咸寒，潤燥，軟堅破結；厚樸、枳實破氣導滯，消痞除滿。濕熱較重：大便不爽-去芒硝，加梔子、黃芩、黃柏； 3.飲食停滯 主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸。 兼次癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結 舌象：舌苔厚膩 脈象：脈數。 治法：消食導滯 方藥：枳實導滯丸 方中大黃、枳實、神曲消食導滯；黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕；白術、茯苓健脾和胃。尚可

8、加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。食滯較輕，脘腹?jié)M悶-保和丸消食化滯。 4.氣機郁滯 主癥：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅 兼次癥：痛引少腹，時聚時散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇 舌象：苔薄白 脈象：脈弦。 治法：舒肝解郁，理氣止痛 方藥：柴胡疏肝散 方中柴胡、枳殼、香附、陳皮舒肝理氣；芍藥、甘草緩急止痛；川芎行氣活血。氣滯較重：脅肋脹痛-川楝子、郁金； 5.淤血內停 主癥：脘腹疼痛劇烈，痛如針刺，固定不移 兼次癥：經久不愈 舌象：舌質紫黯 脈象：脈細澀。 治法：活血化瘀，和絡止痛 方藥：少腹逐瘀湯 方中當歸、川芎、赤芍、甘草養(yǎng)血和營；元胡、五靈脂、蒲黃化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香溫經止

9、痛。 6.中虛臟寒 主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按。 兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納欠佳，面色無華，大便溏薄。 舌象：舌質淡，苔薄白 脈象：沉細。 治法：溫中補虛，緩急止痛 方藥：小建中湯方中桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補虛；芍藥、甘草緩急止痛?？杉狱S芪、茯苓、人參白術等助益氣健脾之力；加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功。腹中大寒痛，嘔吐肢冷-大建中湯溫中散寒；八、轉歸預后體質好，病程短，正氣尚足者預后良好；體質較差，病程較長，正氣不足者預后較差；身體日漸羸瘦，正氣日衰者難治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者，為虛脫之象，如不及時搶救則危飴立至。九、