衛(wèi)生院關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員的通知

1、衛(wèi)生院關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員的通知為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)院辦公會(huì)研究，決定調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員主任：*院長(zhǎng)副主任：*副院長(zhǎng)*副院長(zhǎng)成員：*日常負(fù)責(zé)部門:醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。3、負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書

2、寫進(jìn)行規(guī)范。4、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。6、負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。7、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。8、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。9、定期組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)

3、價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。三、委員會(huì)下設(shè)部門質(zhì)量管理組織在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和安全管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理小組、護(hù)理質(zhì)量管理小組、醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組、藥事質(zhì)量管理小組、輸血質(zhì)量管理小組、藥事質(zhì)量管理小組、醫(yī)技質(zhì)量管理小組。1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：*（2）職責(zé):負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床科室的質(zhì)量控制管理。開展全員質(zhì)量教育，努力提高全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任到人。負(fù)責(zé)草擬、制定和修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案，定期召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議，制定和修改各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。組長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)量管理小組成員，每季

4、度組織一次處方、病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)；每季度組織小組成員到具體科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作一次，重點(diǎn)抓好科室十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)、檢查病歷書寫及時(shí)性與規(guī)范性、用藥及治療方案的合理性、是否定期開展疑難病歷、死亡病歷討論等相關(guān)工作。在質(zhì)量檢查中，按質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問題進(jìn)行筆錄，提出改正和切實(shí)可行的意見，同時(shí)下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量整改通知書以便下次復(fù)查和改進(jìn)工作。對(duì)執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的科室或人提出處理建議，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的科室或人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)的建議。認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。

5、2、護(hù)理質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：*（2）職責(zé)：在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理，監(jiān)督護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化管理、服務(wù)和質(zhì)量意識(shí)，預(yù)防護(hù)理安全事故的發(fā)生。審核、確定符合規(guī)范要求的，適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理程序和各種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理達(dá)標(biāo)率指標(biāo)。制定護(hù)理質(zhì)量考核管理辦法和質(zhì)量評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。制定年度護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)控項(xiàng)目、時(shí)間安排，并按照質(zhì)控計(jì)劃每月對(duì)照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床科室進(jìn)行交叉質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中存在的問題及時(shí)反饋給科室并提出改進(jìn)意見。每季度組織管理小組人員對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，分析和講評(píng)，提出整改意見與防范措施；每半年召開質(zhì)控人員會(huì)議，對(duì)共性問題、難點(diǎn)問題、

6、有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，并通過不斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)修正，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。每月舉行一次三基理論培訓(xùn)，半年考核一次；每季度舉行一次技能操作培訓(xùn)并考核。每年舉行1次護(hù)理崗位技能競(jìng)賽，提高護(hù)理人員基本技能；年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計(jì)劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。3、醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：*（2）職責(zé)：在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。每月進(jìn)行一次醫(yī)院重點(diǎn)科室感染質(zhì)

7、量督查，每季度對(duì)全院進(jìn)行一次感染質(zhì)量督查，重點(diǎn)對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、消毒隔離制度的落實(shí)情況及醫(yī)療廢物分類管理進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。每月及時(shí)完成醫(yī)療廢物相關(guān)臺(tái)賬并抽查暫存間醫(yī)療廢物相關(guān)記錄和三聯(lián)單的一致性及準(zhǔn)確性。每季度對(duì)醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

8、面的問題。4、藥事質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：王*（2）職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。制定醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄。推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估臨床藥物使用情況，提出干預(yù)改進(jìn)措施，指導(dǎo)合理用藥。分析評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢指導(dǎo)。建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜。監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品的臨床使用與規(guī)范化管理，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)

9、章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件，提出與藥事管理有關(guān)的獎(jiǎng)懲建議。負(fù)責(zé)對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記、存檔，上報(bào)各級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，并及時(shí)處理、善后。每季度召開會(huì)議一次，總結(jié)藥事管理工作，安排下階段工作，新藥報(bào)批材料的審核。5、輸血質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：*（2）職責(zé)：.認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),制訂全院臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。.評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。.定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況,開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)

10、工作,提高臨床合理用血水平。.分析臨床用血不良事件,提出處理和改進(jìn)措施。.承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。6、病案質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：*、*（2）職責(zé):.在主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)研究、審核全院病案管理和病歷書寫質(zhì)量控制的具體實(shí)施辦法。深入科室,收集對(duì)病案管理工作的意見和要求。.定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)。.貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等相關(guān)內(nèi)容。.根據(jù)上級(jí)行政主管部門要求,討論確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名,及時(shí)修訂病案書寫標(biāo)準(zhǔn)及具體實(shí)施方案。.定期組織各種形式的病案質(zhì)量檢查,通過會(huì)議或展覽公布檢查結(jié)果,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提

11、高。.定期召開病案管理委員會(huì)會(huì)議,分析總結(jié)病案管理中存在的問題,及時(shí)提出改進(jìn)意見。7、醫(yī)技質(zhì)量管理小組（1）組成：組長(zhǎng)：*組員：*（2）職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)B超心電、檢驗(yàn)、放射科室的工作質(zhì)量和安全（包括操作的規(guī)范性、各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)、核心制度的落實(shí)、不良事件管理、危急值管理、院感管理等）進(jìn)行管理，認(rèn)真履行職責(zé)，每月進(jìn)行一次質(zhì)控活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，對(duì)存在的問題分析原因，提出整改意見。開展全員全過程的質(zhì)控工作，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)。做好對(duì)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制，不斷推進(jìn)全面質(zhì)量管理。按照國(guó)家法律、法規(guī)、衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任管理等要求、建立健全本科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。每季度召開一次質(zhì)量管理小組專題會(huì)并記錄，對(duì)科室季度質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)