JCI認(rèn)證帶來的醫(yī)院質(zhì)量管理理念

1、JCI 認(rèn) 證帶來的全新醫(yī) 院質(zhì)量 管 理理念2012-11-07目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī) 院 也想進(jìn)行 JCI 認(rèn)證，但他們更想搞明白：耗時(shí)費(fèi)力的 JCI 究竟能 給醫(yī)院質(zhì)量管理帶來什么裨益？我們親歷這一過程 的體會(huì)是：理念上的不同是最大的差異 。理論指導(dǎo)實(shí)踐，管理理念的提升是對(duì)管理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)與重新定義，也是 JCI 認(rèn)證給我們帶來的真正意義上的啟迪。由于 JCI 標(biāo)準(zhǔn)涉及到繁復(fù)浩雜的管理層面，在此我們分別從醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)和后勤保障三大維度對(duì)其進(jìn)行梳理。醫(yī)院 管 理篇基本質(zhì)量管理系統(tǒng) 醫(yī)院是個(gè)大的管理系統(tǒng)，部門和科室是子系統(tǒng)。醫(yī)院的總目標(biāo)分解到科室，科室目標(biāo)又分解到個(gè)人。公立醫(yī)院的管理系 統(tǒng)都是

2、按部門設(shè)計(jì)，是以“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”為基礎(chǔ)的醫(yī)院宏觀管理，往往把大量的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)內(nèi)容作為檢查的指標(biāo)，以行政督查、專項(xiàng)評(píng)比活動(dòng)等方法進(jìn)行評(píng)審。醫(yī)院評(píng)審時(shí)轟轟烈烈，甚至搞形式主義，評(píng)審后各項(xiàng)工作又滑回原點(diǎn)。究其原因是醫(yī)院沒有形成 以病人需求和管理功能需求為核心的基本質(zhì)量管理系統(tǒng)。 JCI 標(biāo)準(zhǔn)正是在滿足病人需求的前提下來設(shè)定符合管理功能的內(nèi)容與環(huán)節(jié)， 用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性，再將標(biāo)準(zhǔn)分解為若干測(cè)量要素來定量。因此， JCI 標(biāo)準(zhǔn)的 14 個(gè)章節(jié)都是圍繞與病人直接相關(guān)的一方面， JCI 對(duì)醫(yī)院的硬件設(shè)備并不作硬性要求， 只要符合標(biāo)準(zhǔn)、 管理有序就可以了。系統(tǒng) 安 全理念醫(yī)院是一個(gè)互相關(guān) 聯(lián)、不可分割的多系統(tǒng)

3、組合，某一子系統(tǒng)的故障完全有可能影響到整個(gè)系統(tǒng)甚至導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓。大多數(shù)醫(yī)療問題都可以從系統(tǒng)性上找到根源，JCI正是從安全管理的功能要求出發(fā)來設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) ，要求醫(yī)院鼓勵(lì)員工上報(bào)不安全事件，找到系統(tǒng)問題并進(jìn)行改進(jìn)， 以完善系統(tǒng)的安全性。JCI 要求醫(yī)院具備24 小時(shí)水電保障，要求在停電、 停水、涉及到病人搶救和手術(shù)等關(guān)鍵部位要有備用電和水，并有測(cè)試報(bào)告。醫(yī)院消防設(shè)施和系 統(tǒng)要有安全保證，員工每年進(jìn)行消防培訓(xùn)，病房進(jìn)行病人救護(hù)撤離的消防演練。從科室醫(yī)生操作開始，包括醫(yī)用廢棄物、危 險(xiǎn)物品、生活垃圾的集中處理涉及到各部門和科室，需要對(duì)員工不 斷培訓(xùn)，對(duì)流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，使員工養(yǎng)成廢棄物安全處理 的

4、習(xí)慣。院內(nèi)感染的預(yù)防和 控制是醫(yī)院的難點(diǎn)和要點(diǎn)，按照J(rèn)CI 專家的說法，“醫(yī)療至少不能給病人帶來傷害”。最重要、最難做好的工作就是洗手， JCI 要求醫(yī)院持續(xù)地教育員工，掌握正確的洗手方法。同時(shí)，醫(yī)院每個(gè)洗手池旁都應(yīng)有一次性擦手紙，使用快速洗手液，避免交叉感染。醫(yī)院藥物的使用管 理被作為病人安全的六大目標(biāo)之一，尤其對(duì)高危藥物的管理，要求將高濃度電解質(zhì)一律集中在藥房保管，個(gè)別科室的確需備用的，要特別保管。對(duì)病人自帶藥、自理藥，醫(yī)院要有合理規(guī)定， 對(duì)醫(yī)囑中的簡(jiǎn)寫字要明確規(guī)定，對(duì)處方和醫(yī)囑的適宜性要進(jìn)行核對(duì) ，給藥時(shí)再次核對(duì)。持續(xù) 質(zhì) 量 改進(jìn)在醫(yī)院質(zhì)量管理上 ，我們傳統(tǒng)的理念與JCI 理念有很多不

5、同。比如，我們認(rèn)為醫(yī)院的床位使用率越高越好，而他們則認(rèn)為床位使用率太高，若超過百分之百就會(huì)影響到病人診療的同質(zhì)性，形成安全隱患。再比如，我們?cè)诒O(jiān)控醫(yī)院臨床和管理的 20 個(gè)領(lǐng)域數(shù)據(jù)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)檢測(cè)指標(biāo)滿分，而實(shí)際數(shù)據(jù)并不真實(shí)，使監(jiān)控失去意義。這是因?yàn)槲覀冮L(zhǎng)期 的思維模式就是展示成績(jī)，沒有工作后的核對(duì)與評(píng)估，即 便出現(xiàn)問題也將之歸為個(gè)人的事，不去從系統(tǒng)上找根源，想辦法。 JCI 專家建議，醫(yī)院全面質(zhì)量改進(jìn)與病人安全要由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)促進(jìn)和推動(dòng)。醫(yī)院每年應(yīng)有優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目計(jì)劃，各科室也要有 1-2 項(xiàng)質(zhì) 量改進(jìn)項(xiàng)目。醫(yī)院在11 個(gè)臨床領(lǐng)域和 9 個(gè)管理領(lǐng)域設(shè)立重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目 ，分別設(shè)定重點(diǎn)測(cè)量指標(biāo)，縱向進(jìn)行內(nèi)

6、部數(shù)據(jù)的月、季和年度比較 ，橫向與相似醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。這樣就使醫(yī)院從廣度到深度形成了真正全面立體的質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)體系。以往的醫(yī)院質(zhì)量管 理往往采取一刀切的方法，由上級(jí)衛(wèi)生部門下達(dá)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，設(shè)定檢查分值，由各級(jí)部門派專家到醫(yī)院輪番檢查、評(píng)定。各醫(yī)院不管以往基礎(chǔ)差異，均按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求而努力湊分?jǐn)?shù)，最后 以分?jǐn)?shù)高低論英雄。JCI 推崇“ PDC”A 的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念，即找出醫(yī)院最薄弱、最需改進(jìn)的 環(huán)節(jié)，通過不斷地“計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)”，使質(zhì)量獲得螺旋 式的提高。“縮短CK MRI檢查等待時(shí)間”是華山醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和 改進(jìn)項(xiàng)目之一，以前病人經(jīng)常因 CT和MRI的等待時(shí) 間太長(zhǎng)（超過3天）而不

7、滿意。放射科用PDCA勺方法，分析了所有 預(yù)約檢查的數(shù)據(jù)， 做出將當(dāng)天檢查同一部位的病人分時(shí)段集中預(yù)約的改進(jìn)計(jì)劃，縮短 了病人的等待時(shí)間。此后他們不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，目前基本可以做到 病人申請(qǐng)后 4 小時(shí)內(nèi)檢查，上午的病人當(dāng)天完成檢查，下午部分病人也能檢查。通過這樣的質(zhì)量改 進(jìn)項(xiàng)目，各科室看到了實(shí)實(shí)在在的成效，這也為目前推行的 單病種臨床路徑管理打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)療服 務(wù)篇病人需 要與病人滿 意20 世紀(jì) 90年代以來，服務(wù)管理理論已進(jìn)入“顧客需求為導(dǎo)向”的時(shí)代?，F(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)則是以病人為中心、讓病人滿意。門急診病人就診需求病人到醫(yī)院來需求的是什么？我們會(huì)說醫(yī)療需 求 ，但 JCI 專

8、家則認(rèn)為是醫(yī)療流程中的各項(xiàng)服務(wù)。病人來到 門、急診就診， 首先你要告訴他能不能看這病?要等多長(zhǎng)時(shí)間？緊 急情況怎么辦？醫(yī)院如果沒有這方面的專家和?？疲敲茨膫€(gè)醫(yī)院有？JCI 要求主動(dòng)為病人服務(wù)，以病人需求為導(dǎo)向來設(shè)計(jì)流程、制度規(guī)程，使不同 病人到醫(yī)院都能及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院要將提供服務(wù)的信息告知社區(qū)大眾，或在醫(yī)院信息網(wǎng)上能查到。要有明顯的告示，告之開診 時(shí)間、?？坪蛯＜页鲈\情況，尤其是醫(yī)院不開設(shè)的?？?。病人就診 時(shí)，要有護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診，對(duì)本院不開展的?？埔敿?xì)介紹病人到有關(guān)醫(yī)院就診，甚至為病人聯(lián)系好醫(yī)院及交通工具。住院 病 人需求住院病人的首要需 求是什么？我們往往會(huì)說需要床位。JCI 專

9、家則說，病人需要了解 “我得了什么病，為什么要住院，住多長(zhǎng)時(shí)間，要行什 么檢查治療，能治好嗎，要花多少錢” ，其次才是“床位需要等多長(zhǎng)時(shí)間”。病人和家屬需要得到足夠的信息來對(duì)住院治療做出理智 的決定： 如何辦理住院手續(xù)？誰來告知？需要做哪些入院準(zhǔn)備？入 院后病人希望被告知：他的主管醫(yī)生、主診醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士是誰？入 院需要做什么？有什么權(quán)利與義務(wù)？什么時(shí)候可以告訴我評(píng)估情況 、診斷及治療措施？什么時(shí)候可以出院？出院后是否還需要康復(fù)治療？?針對(duì)上述病人需求 ，入院后接待的護(hù)士應(yīng)體貼地為病人介紹主管醫(yī)生、護(hù)士 及入院須知。醫(yī)生要有規(guī)定內(nèi)（如72 小時(shí)） 醫(yī)患談話制度，要盡快告知病人病情，擬實(shí)施的診療

10、方案與替代方案、預(yù)期療效及費(fèi)用 ， 出院的計(jì)劃時(shí)間及康復(fù)治療要求，對(duì)出院后要繼續(xù)康復(fù)治療或家庭保健的病人要有出院計(jì)劃，落實(shí)病人出院康復(fù)的安排，尤其對(duì)病人 出院康復(fù)可能有困難的病家需要盡早有出院計(jì)劃，落實(shí)出院康復(fù)事宜 。同時(shí)進(jìn)行疾病相關(guān)的教育與溝通。而我們往往不重視 與病人住院治療相關(guān)的細(xì)節(jié)，住院前開一張住院證完事， 住院等待不主動(dòng)告知，住院流程在住院窗口有流程圖，入院后介紹是一張入院須知。手術(shù)前談話總是千篇一律，即“手術(shù)必須要做， 所有風(fēng)險(xiǎn)你患者承擔(dān)”。評(píng)估與 循證病人評(píng) 估JCI 專家到某院門診中醫(yī)針灸科檢查，看到一位病人在針灸治療，他翻閱了一個(gè)療程的治療單，見只有首次治療前的一次疼痛評(píng)估，

11、每次治療前后都沒有再進(jìn)行疼痛評(píng)估，也沒有治療效果的記錄。他們認(rèn)為我們的做法不夠科學(xué)，對(duì)病人要有全面的評(píng)估和記錄，對(duì)治療的疾病要有明 確的診斷，治療前后的效果也要評(píng)估和記錄。JCI 要求，門診的初診病人，門診卡上要有病人基本健康評(píng)估信息，疼痛評(píng)估、 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng)估、康復(fù)需要。門、急診醫(yī)生在診療中要對(duì)病人 的病情和全身情況作進(jìn)一步的評(píng)估，對(duì)治療后的效果作評(píng)估。這樣 醫(yī)生在看病中對(duì)病人的健康信息就有比較全面客觀的了解，對(duì)診療 的反應(yīng)效果也能準(zhǔn)確判斷，這些評(píng)估是病人正確診治的基礎(chǔ)。以往，病人住院 后 ，醫(yī)生的重點(diǎn)是病人診斷與鑒別診斷，三級(jí)查房；護(hù)士執(zhí)行醫(yī) 囑，進(jìn)行護(hù)理記錄。除體溫單和醫(yī)囑單，護(hù)理記

12、錄往往不放置在住 院病歷中而單獨(dú)存放，醫(yī)生很少看護(hù)理記錄，很多醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士不一起交班。而 JCI 則認(rèn)為住 院 病人的診療重點(diǎn)應(yīng)放在病人評(píng)估上，門、急診對(duì)病人的評(píng)估和 護(hù)士評(píng)估記錄應(yīng)一起作為入院后的病人病歷信息。護(hù)士對(duì)入院后病人要做疼痛評(píng)估，心理評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，滑倒、墜床等評(píng)估并記錄， 要求病人信息醫(yī)護(hù)共享。主管醫(yī)生經(jīng)過詢問病史、體格檢查、影像檢查等，對(duì)病人按照循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行診斷評(píng)估，全面了解病人機(jī)體功能情況，以確定下一步的治療方案；在此基礎(chǔ)上要對(duì)病人能否手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大、家屬能否承受手術(shù)費(fèi)用等情況進(jìn)行再評(píng)估； 病人入院后的病情變化也要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；治療后有無效果要評(píng)估 ；出院后的康復(fù)去

13、向、有無困難要評(píng)估與計(jì)劃；手術(shù)、麻醉前麻醉 醫(yī)生要對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施麻醉前最后幾分鐘還要對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估與記錄；臨盆產(chǎn)婦、精神病人、老年體弱易跌倒的病人、未成年人還要進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估。 JCI 對(duì)病人的評(píng)估不但要求從病情上完整、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)，而且要從病人既往病史、用藥情況、心理、社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多角度進(jìn)行評(píng)估，了解病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的需求，評(píng)估病人對(duì)診療的承受能力，為病人有針對(duì)性地制定最佳的診治計(jì)劃和出院計(jì)劃。JCI 評(píng)審不是簡(jiǎn)單地把檢查重點(diǎn)放在病歷書寫上，專家檢查病歷是以病歷記錄為線索，去核實(shí)是否進(jìn)行了這方面的評(píng)估，如現(xiàn)用藥情況、疼痛評(píng)估、 住院前對(duì)明確診斷有決定意義的循證醫(yī)學(xué)指標(biāo)的檢查是

14、否完成等等 。總之，按照醫(yī)院對(duì)病人診療制度規(guī)定的評(píng)估動(dòng)作與記錄相互印證 ，缺一不可。循證 醫(yī) 學(xué)JCI 要求按循證醫(yī)學(xué)的方法建立各種標(biāo)準(zhǔn)，如急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)（5類）、ICU收治標(biāo)準(zhǔn)（4級(jí)）、?？萍膊≡\斷標(biāo)準(zhǔn)、?？萍膊∈罩螛?biāo)準(zhǔn)、?？萍膊〉脑\療常規(guī)等，其核心思想是：收治病人不能僅憑經(jīng)驗(yàn)，而是要以生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室、影像診斷結(jié)果為依據(jù)，客觀科學(xué)地診治病人。另一方面， JCI 并不硬性要求醫(yī)生對(duì)每位病人都進(jìn)行鑒別診斷，有些明確的 傷病如創(chuàng)傷、骨折等就沒必要鑒別診斷，而是要關(guān)注其受傷的范圍 和功能。 JCI 也沒硬性要求三級(jí)查房，能三級(jí)查房很好，做不到也不必強(qiáng)求，但絕不能為了有記錄而去偽造。但上級(jí)醫(yī)生查房

15、是必須要做的，這是對(duì)下級(jí)醫(yī)生工作的審核，證明按循證醫(yī)學(xué)原則核對(duì)診斷與治療沒有問題即可通過。病人評(píng)估是診療工 作的管理核心。評(píng)估是基礎(chǔ)，是安全的開始，貫穿病人診療全過程的評(píng)估使醫(yī)護(hù)人員站在更高層面上全面、客觀、準(zhǔn)確地了解病人的確切情況與需求，這是從“看病”到“看病人”的醫(yī)學(xué)模式 的實(shí)實(shí)在在轉(zhuǎn)變。 JCI 認(rèn)證給我們醫(yī)療服務(wù)帶來的最大的理念轉(zhuǎn)變與受益就是“評(píng)估”和“循證醫(yī)學(xué)”的應(yīng)用。防范高 風(fēng) 險(xiǎn)JCI 強(qiáng)調(diào)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn) 病人和高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)的有效風(fēng)險(xiǎn)防范，保障病人安全，從而減少醫(yī)療糾紛的理念非常值得我們借鑒。我們通常把醫(yī)療重 點(diǎn)放在疑難、危重病人的診治上，但JCI 認(rèn)證中并沒有特別要求對(duì)疑難危重病人科室

16、必須進(jìn)行討論等規(guī)定，他們認(rèn)為疑難危重病人不是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，而是 ICU與專科醫(yī)生乃至上級(jí) 醫(yī)療專家的事。他們要求的是對(duì)病人病情的監(jiān)護(hù)與即時(shí)評(píng)估，及時(shí)與病人及家屬溝通，及時(shí)診療，預(yù)防院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥，管理上與其他科室基本相似。高風(fēng) 險(xiǎn) 病人JCI 首先通過統(tǒng)計(jì)資料來界定哪些病人發(fā)生醫(yī)療不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)最大，于是把受驚嚇、思維混亂、有自殺傾向或昏迷的急診病人、殘疾人、 受虐待的病人（包括各種事件的受害者）、兒童以及因?yàn)楦啐g而不 能表述自己的病情、不能理解治療過程、無法參與治療決策的病人都?xì)w為高風(fēng)險(xiǎn)病人；傳染性疾病、免疫抑制病人、需要生命支持的病人（如使用機(jī)械通氣）也是高風(fēng)險(xiǎn)病人。醫(yī)院對(duì)這

17、些高風(fēng)險(xiǎn) 病人要高度關(guān)注，特別對(duì)待。首先要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，而后按照評(píng)估結(jié)果制定防范風(fēng)險(xiǎn)的措施。如老年體衰病人的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，墜床、跌倒的評(píng)估；氣管機(jī)械通氣病人、免疫抑制病人的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。制定風(fēng)險(xiǎn)防范制度和操作規(guī)程，培訓(xùn)員工，積極預(yù)防 發(fā)生深靜脈栓塞、褥瘡、墜床、院內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng) 險(xiǎn) 服務(wù)JCI 標(biāo)準(zhǔn)把血液透析、輸血和血制品、化療、使用約束具、急診、各類手術(shù)、 麻醉或中深度鎮(zhèn)靜操作界定為高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)。明確這些高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的目的是讓醫(yī)護(hù)人員高度重視，并實(shí)施一系列防范措施。醫(yī)院要有針對(duì)性地制定制度和操作規(guī)程，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，審核人員資質(zhì)審核 ，診療前全面評(píng)估病人，與病人及家屬充分溝通并獲得他們的

18、知情同意，操作前要“ Time out ”（術(shù)前暫停），操作時(shí)病人給予監(jiān)護(hù) ，工作中集中精力，診療后有評(píng)估及記錄。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人和 高 風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)加強(qiáng)管理的理念是為了有效防范風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全，也是減少醫(yī)療糾紛的根本途徑。后勤 保 障篇我們以往的醫(yī)院 管 理以監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為主，作為醫(yī)療服務(wù)保障的后勤部 門，大多是各自為政，整個(gè)醫(yī)院缺乏計(jì)劃、協(xié)調(diào)和相互配合的系統(tǒng)性管理。JCI 標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)院設(shè)施管理與安全的全過程、全方位風(fēng)險(xiǎn)防范與安全監(jiān)控，尤其是最容易出現(xiàn)問題的有害物質(zhì)管理、人身和財(cái)產(chǎn)的安全與保衛(wèi)、消防安全、醫(yī)用設(shè)備的維護(hù)保障、公用設(shè)施的維護(hù)、緊急情況預(yù)案等 6 個(gè)方面。有害 化 學(xué) 品 管理

19、國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院缺乏 有害化學(xué)品管理意識(shí)。醫(yī)院有多少種類有毒、有害化學(xué)品 ，分布在哪些部門，怎么保管，如何防護(hù)往往說不清；沒有在醫(yī)院范圍內(nèi)建立有害物質(zhì)及廢棄物清單、標(biāo)識(shí)；對(duì)有害物質(zhì)與廢棄物外溢、暴露，無防護(hù)設(shè)備、操作程序、應(yīng)急預(yù)案及措施；實(shí)驗(yàn)室有害物品擺放混亂；員工普遍缺乏有害物質(zhì)及個(gè)人防護(hù)意識(shí)。JCI 標(biāo)準(zhǔn)則要求醫(yī)院首先要明確有多少化學(xué)危險(xiǎn)品，建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和化學(xué)品安全說明書文檔（MSDS ,建立有關(guān)化學(xué)危險(xiǎn)品的性質(zhì)，毒性，危害性等一覽表（我院共有化學(xué)危險(xiǎn)品105種），并根據(jù)部門 使用情況培訓(xùn)員工；對(duì)廢棄的化學(xué)危險(xiǎn)品、用后的廢棄液集中回收 ，實(shí)行院內(nèi)三聯(lián)單制度，即后勤保障部派專人上門到部門收

20、取，通過計(jì)數(shù)開出三聯(lián)單；要有專供廢棄化學(xué)危險(xiǎn)品作為暫存用的庫(kù)房， 與環(huán)保部門聯(lián)系，請(qǐng)有資質(zhì)的廢棄物處置公司定期處理；根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)品的特性制定應(yīng)急預(yù)案，并配備有害化學(xué)品應(yīng)急處理箱（包括 ：手套、帽子、口罩、膠鞋、吸附墊、水銀瓶、眼鏡等）；有毒有害試劑應(yīng)放置于密閉的金屬柜中，在柜子外貼上相應(yīng)的化學(xué)危險(xiǎn)品 標(biāo)識(shí)，并定期進(jìn)行檢查，實(shí)行雙人雙鎖，進(jìn)出登記的制度管理；在個(gè)人防護(hù)方面，為專職人員配備防護(hù)服、膠鞋、防護(hù)手套、口罩、 帽子等，在實(shí)驗(yàn)室還要配備洗眼器，安裝噴淋裝置，以便應(yīng)急使用 。JCI 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)放射性同位素的管理也與有害化學(xué)品管理一樣嚴(yán)格，同位素從進(jìn)到出每一步都要清楚，防護(hù)到位，不能有泄漏、污染。

21、醫(yī)療 廢 棄物處理醫(yī)療廢棄物處理涉 及的人員多、面廣，是一項(xiàng)很難做好的工作。除化學(xué)廢棄物要按有害化學(xué)品處理外，損傷性廢棄物、感染性與病理性廢棄物 、藥物性廢棄物的分類和不同處理也很重要。為此，醫(yī)院后勤保障部要專門成立“有害物質(zhì)管理組”，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢棄物的管理。首先要加強(qiáng)人員培訓(xùn)，即負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物處理的人員要有資質(zhì)；其次要加強(qiáng)檢查，如定期檢查廢棄物分類是否合理，各科室、病房送入 的廢棄物暫存庫(kù)房中的醫(yī)療廢棄物是否有小標(biāo)簽，運(yùn)送醫(yī)療廢棄物流程是否合理等。我們檢查最多的問題是損傷性廢棄物不按分類放置到利器盒中，如感染性病人用過的針頭、化療后廢棄物針頭等，未按規(guī)定放到雙層的黃色塑料袋中，并貼上“化療后

22、廢棄物”標(biāo)簽。 此外，醫(yī)療廢棄物存放、清運(yùn)、移交、處置和人員防護(hù)中都有大量工作要做。有害化學(xué)品和醫(yī) 療 廢棄物的管理往往是牽涉到醫(yī)院和社會(huì)環(huán)境安全的源頭問題，難點(diǎn)在于員工培訓(xùn)，是一個(gè)長(zhǎng)期、反復(fù)培訓(xùn)與監(jiān)督下習(xí)慣養(yǎng)成 的過程。醫(yī)用 設(shè) 備維護(hù)保養(yǎng)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備應(yīng) 用越來越廣，但國(guó)內(nèi)醫(yī)院大多由醫(yī)院設(shè)備科 / 裝備科來采購(gòu)與登記管理，使用科室維護(hù)。但醫(yī)院有許多便攜式POCT儀器如血糖測(cè)試儀和研究室的儀器設(shè)備，有的由公司贈(zèng)送，有的用于科研，往往由不同廠家生產(chǎn)，型號(hào)也不同。但各科室只使用，沒有標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試 、校對(duì)，沒有專業(yè)的質(zhì)控管理，有的儀器連醫(yī)院設(shè)備科都沒有登記 。JCI 專家要求所有與病人檢查有關(guān)的儀器設(shè)

23、備醫(yī)院都要正規(guī)管理，登記建檔 造冊(cè)，做到來路明確，性能可靠，有操作規(guī)程，使用人員有資質(zhì)， 管理有歸口，有定期維護(hù)制度；質(zhì)控部門要對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行定期標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試、校對(duì)并記錄；按照儀器設(shè)備說明書要求進(jìn)行定期維護(hù)保養(yǎng) ，并在機(jī)器上貼注下次保養(yǎng)日期；除顫儀等搶救設(shè)備每天進(jìn)行檢試并記錄，使其處于隨時(shí)備用狀態(tài)；對(duì)不合格的儀器設(shè)備要及時(shí)告示 “設(shè)備故障”，并報(bào)送維修，使醫(yī)用設(shè)備隨時(shí)處于符合質(zhì)控要求的 可使用狀態(tài)，降低儀器設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療工作需求。公用 設(shè) 施設(shè)備保障醫(yī)院停電、停水、 停氧氣時(shí)怎么辦？對(duì)醫(yī)院的病人救治有多大影響？對(duì)醫(yī)院的哪些部門有重大影響？這是美國(guó)1977年紐約大停電以來三次大范 圍停電給醫(yī)院

24、帶來的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。所以 JCI 標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，要確保24 小 時(shí) 水、電正常供應(yīng)，要有備用發(fā)電機(jī)，備用水， 至少要在醫(yī)院停電時(shí)滿足急診、 ICU、 手術(shù)室、病人搶救等重要地方的 用電、用水和氧氣。為此，醫(yī)院要有 備用發(fā)電機(jī)，并配備多套EPS系統(tǒng)和UPS蓄電池，以保證麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀以及信息科、電話總機(jī)、血庫(kù)、醫(yī) 學(xué)檢驗(yàn)中心停電時(shí)有備用電；備用水要確保血透，手術(shù)室等重要部位 的供應(yīng)；要有對(duì)醫(yī)院醫(yī)用氣體、電線負(fù)荷、照明、電梯、通風(fēng)等公用 設(shè)施的評(píng)估和制度化維護(hù)保養(yǎng)，進(jìn)行長(zhǎng)效管理。消防安全的管、 防 、練醫(yī)院消防工作我們也做，但遠(yuǎn)沒有JCI 專家要求的那么嚴(yán)格。首先是管：對(duì)醫(yī)院的消防設(shè)施設(shè)備要檢查，消防水泵、煙感、溫感消防報(bào)警設(shè)備以及滅火器分布、數(shù)量是否合理和符合要求 ，消防噴淋是否符合要求和有效，自動(dòng)噴淋口下方是否留有50 公分以上的空間。吸煙是否嚴(yán)格管理。甚至“安全出口”標(biāo)牌的放置位置的正確性與有效性都在管理的范圍中。其次是防：專家?guī)?著梯子和手電掀開天花板查看管道穿墻的洞是否填塞處理 ，查隔斷的密封性，消防門是否密封，鎖是否合格，消防通道是否通暢，停電時(shí)“安全出口”標(biāo)牌是否能使人看清，病房和醫(yī)生辦公室 有無不安全的電線拖板插座。電線負(fù)荷與用電是否有超負(fù)荷評(píng)估， 保險(xiǎn)絲的安全作用，監(jiān)控設(shè)備的有效性，自動(dòng)噴淋的