新生兒PICC置管以及并發(fā)癥

1、關(guān)于新生兒PICC置管及并發(fā)癥第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒高滲性或粘稠性液體，如TPN輸液泵或壓力輸液需長期治療如營養(yǎng)不良注意： 不應(yīng)作為最后采取的方法,一些情況下應(yīng)作為 建立靜脈通道的首選方法。第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 禁忌癥預(yù)穿刺點皮膚有感染不能確認(rèn)靜脈嚴(yán)重出血性疾病預(yù)穿刺側(cè)有外傷史或手術(shù)史第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC的局限性輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血液透析等要求中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性較低有產(chǎn)生靜脈炎的可能對輸液壓力有一定限制第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月難固定，

2、普通靜脈通道保留時間短經(jīng)微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)源性損傷輸入液體滲透壓受限制新生兒反復(fù)穿刺并發(fā)癥多:缺氧、體溫不恒定或感染等護(hù)理工作量大新生兒輸液常見問題第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月保證了靜脈的通暢性，大大提高了早產(chǎn)兒、低體重兒的救治率方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時間避免了反復(fù)穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消耗PICC解決了新生兒輸液的難題第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月可選擇的靜脈多：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈、腋靜脈等PICC在新生兒中能廣泛應(yīng)用的原因?第七張，PPT共四十三頁

3、，創(chuàng)作于2022年6月首 選：貴要靜脈第二選：正中靜脈頭靜脈第三選：腋靜脈、頭皮靜脈第四選：頸外靜脈血管選擇第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒PICC置管途徑的比較貴要靜脈肘正中靜脈頭經(jīng)脈橈靜脈腋靜脈顳淺靜脈并發(fā)癥有1034710無22544104拔管正常26657104非正常623410第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC頭部置管照片第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月插管長度的確定(上腔靜脈） 方法：是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)；組是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙方法：是從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+1cm方法：從

4、穿刺點沿靜脈走向至肱骨小結(jié)節(jié)，再至頸靜脈切跡，然后垂直向下至胸骨角第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC操作穿刺前的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：血管條件及全身狀況的評估向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置管同意書核對醫(yī)囑：醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X線檢查。用物：新生兒除插管用物外應(yīng)連接監(jiān)護(hù)設(shè)備及急救物品.必要時術(shù)前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼).注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺上進(jìn)行第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月操作要點（穿刺點的消毒）按照無菌原則消毒穿刺點，75酒精棉棒3次，范圍為整側(cè)肢體，再以2碘伏棉棒3次消毒 對于年齡2個月的嬰兒不建議使用氯已定（洗必泰）消毒

5、皮膚避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)根據(jù)穿刺部位（如肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）選擇不同型號的臂板保證肢體處于功能位保證患兒的末梢循環(huán)通暢操作要點（固定）第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺方法二（配有導(dǎo)絲的巴德產(chǎn)品可用） 也可采用Seldinger（導(dǎo)絲）方式放置穿刺進(jìn)入靜脈放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置，撤去穿刺針沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管/可撕裂鞘/組織擴(kuò)張器撤去導(dǎo)絲和組織擴(kuò)張器（新生兒可不使用組織擴(kuò)張器）第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺方法三病人外周血管條件差卻又必須置

6、管時，可考慮靜脈切開。除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdown）的方法留置導(dǎo)管。Category A 第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù) 理第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理（日常維護(hù)）敷料的更換：-穿刺后24h更換，以后每7天更換一次-新生兒應(yīng)遵循“必要時更換”的原則沖管-沖管液的最小量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍-使用不含防腐成分的生理鹽水-肝素鹽水濃度：110U第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月封管液的配制肝素鈉鹽水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 ml抗感染封管液：萬古霉素（有報道） 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防C

7、RBSI。特殊情況時可采取，例如：盡管采取了嚴(yán)格的無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導(dǎo)管的患者仍發(fā)生多次CRBSICategory 第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Lock正確的封管1. 封管的定義 給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束后2. 封管的溶液肝素(10-100u/ml)生理鹽水3.劑量 PICC封管量（導(dǎo)管容積外接器具容積）2 一定要達(dá)到正壓封管,使管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Turbulent FlowLaminar FlowClean正確的沖管采用脈沖式方法,推一下停一下,使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小

8、漩渦,加強(qiáng)沖管效果直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Clean正確的沖管沖管的目的: 保持導(dǎo)管通暢科學(xué)的沖管頻率:治療間歇期每7天一次(患者的疾病和個體差異) 輸注兩種不同的藥物之間(避免藥物配伍禁忌)抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物(TPN)，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液封管前文獻(xiàn)顯示沖管頻率和導(dǎo)管開口無關(guān)，正確的沖管 技術(shù)是唯一標(biāo)準(zhǔn) 第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于沖管重要的提示禁用

9、10ML以下注射器PICC管不能用于CT室高壓注射造影劑不要用力沖管 當(dāng)沖管感覺費力時（通常伴有輸液速度減慢），應(yīng)先抽回血,確定導(dǎo)管是否通暢,不要暴力沖管,否則壓力過大使導(dǎo)管破裂。 第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月沖管與封管護(hù)理的正確步驟沖管 S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水封管 S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水 H 肝素液第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理（日常維護(hù)）新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速度乙醇和丙酮等物質(zhì)會對導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷，因此當(dāng)使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護(hù)理穿刺點皮膚時，應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋敷料避免使用剪刀第二十六張，PPT

10、共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月警 告使用10ml以上注射器護(hù)理（日常維護(hù)）第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥的處理第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈炎處理靜脈炎分級： 1998年INS（Intravenous Nursing Society）分級1 疼痛、紅或腫2 疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋3 疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋、靜脈變硬、條索 可能的原因在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）（與穿刺技術(shù)有關(guān)）在小靜脈內(nèi)放置過大的或材料過硬的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮（與材質(zhì)有關(guān)）通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入

11、刺激性藥物（化學(xué)性靜脈炎）（與輸注藥物有關(guān)） 第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動置管后3天內(nèi)的活動：活動的優(yōu)勢：促進(jìn)靜脈回流活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動抬高患肢減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧

12、活動第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）,每次 30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好 選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥 使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒， 第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù); 可以預(yù)防性使用機(jī)械性靜脈炎的處理第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月感染的處理和預(yù)防癥狀原因處理預(yù)防全身癥狀：反應(yīng)差、皮膚花斑、拒奶、腹脹等發(fā)熱、寒戰(zhàn)穿刺點或靜脈通路觸痛、發(fā)紅從穿刺點處滲出液體穿刺點疼痛穿刺點或上肢發(fā)熱早產(chǎn)兒免疫力低下 導(dǎo)管周圍皮膚可能被感染其它疾

13、病引起的發(fā)熱導(dǎo)管護(hù)理過程中清潔或無菌條件不足輸液管路或液體被污染導(dǎo)管穿刺過程中無菌條件不足如果發(fā)現(xiàn)流膿或滲液，注意其顏色、氣味和數(shù)量向醫(yī)生報告，并對穿刺點的創(chuàng)傷組織和/或從輸液管及周圍血管抽取的血液進(jìn)行培養(yǎng)拔除導(dǎo)管，如果醫(yī)生要求，則對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng) 在操作靜脈輸液管路/肝素帽、更換敷料時，應(yīng)使用正確的洗手和無菌技術(shù)評估穿刺點和上肢靜脈通路出現(xiàn)的任何疼痛、發(fā)紅和腫脹。病人在剛出現(xiàn)征象時就早期干預(yù)重視導(dǎo)管穿刺過程中的無菌環(huán)境隨時保持敷料的清潔、干燥及密封 第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點 對插管的醫(yī)生和護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn) 留置中心靜脈導(dǎo)

14、管的過程中，實施最大可能的無菌操作 2%氯己定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好 常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管不是預(yù)防感染的有效措施 常規(guī)預(yù)防措施實施后，感染幾率若仍居高不下，可考慮使用抗感染藥物封管 摘自：美國感染病協(xié)會（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. 第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不要在穿刺點局部涂抹具有抗菌和消毒作用的藥膏來預(yù)防感染。Category A。 聚維酮碘軟膏和莫匹羅星軟膏（百多邦） 不必使用液路內(nèi)置式過濾器來預(yù)防感染。 Category

15、 A不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。 Category A 幾點建議第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個導(dǎo)管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對患者進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)分，以便比較感染率的變化。Category B。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)抗感染導(dǎo)管用于3kg小兒，但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重3kg的嬰兒。 對于小兒患者，更換敷料時導(dǎo)管脫出的危險較大，必須權(quán)衡考慮更換敷料間隔。Category B。與成人不同的是導(dǎo)管留置時間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。對小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

16、與其他穿刺點比較，股靜脈置管發(fā)生機(jī)械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當(dāng) 第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因：單純的靜脈回流障礙機(jī)械刺激性靜脈炎處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時減少肢體活動理療藥物第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺點出血的處理可能的原因穿刺后24小時內(nèi)有少量出血是正常現(xiàn)象；穿刺24小時后，穿刺點有很少數(shù)量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生 。預(yù)防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的；按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應(yīng)通知醫(yī)生 。穿刺點導(dǎo)管上方輕輕加壓一段時間；在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子；如果不正常，應(yīng)通知醫(yī)生 。止血藥應(yīng)用：云南白藥膠囊粉末涂勻撒于出血處 凝血藥 第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管阻塞的處理正壓脈沖封管按規(guī)定的時間和方式進(jìn)行沖管、封管必要時使用溶栓劑治療（尿激酶）第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月拔管堵管不可復(fù)通感染或可疑感染治療結(jié)束導(dǎo)管發(fā)生斷裂、破損等第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PICC導(dǎo)管的拔除讓病人處于較舒適的體位，插管的上肢從軀干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況（!） 去除敷料。注意：為避免損傷導(dǎo)管，不要使用剪刀